医院十八项核心制度.docx

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1、目录一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊 医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出

2、处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时， 应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限， 确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收

3、住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推倭或拒绝。6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故， 给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。二、三级医师查房制度1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制， 实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医

4、师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光 片 、各 项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。7、查房内容：G)住院 医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的

5、患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分 析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情 况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患 者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历； 了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质

6、量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。由业务副院长率领，医务部、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等， 查房结束后由医务部、护理部记录存在的问题集解决措施，并督 促、检查落实情况。教学查房：教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每周一次，由总住院医师安排。三、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室

7、医师在接到会诊通知后，应在 15 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责 组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会 诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确 诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。应 邀科室应在 24

8、小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并 决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目 的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参 加，业务院长或医务部部长作总结归纳，应力求统一明确诊治意 见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。6、外院来院会诊：CD本院不能解决的疑难

9、病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。必须时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务部与所 在医院医务部联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病 情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或 科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管 院长同意后实施。7、院外外出会诊：CD拟请我院医师外出会诊和手术的医院，

10、应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。接到外院会诊邀请后，由医务部安排能代表本院、本专业 水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。四、分级护理制度1、特级护理：(1 )医嘱开特级护理，应具备以下情况之一：(D病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各

11、种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；雹）使用呼吸机 辅助呼吸， 并需要严密监护病情的患者；）实施 连续性肾脏替代 治疗 ( CRRT) ， 并需要严 密监护生命体征的患者；包）其他有生命 危险， 需要严密监护生命体征的患者。( 2 )特级护理患者的护理措施包括以下要点：G)严 密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；雹）保持患者的舒适和功能体位；）实施床旁交接班。2、一级护理(1 )医嘱开一级护理，应具备以下情况之一：病情趋

12、向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。( 2 )一级护理患者的护理包括以下要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护 理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；雹）提供护理相关的健康指导。3、二级护理：(1 )医嘱开二级护理，应具备以下情况之一：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。( 2 )二级护理患者的护理包括以下要点： 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者

13、病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 雹）提供护理相关的健康指导。4、三级护理：(1 )医嘱开三级护理，应具备以下情况之一：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。( 2 )三级护理患者的护理包括以下要点： 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。五、值班和交接班制度1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告

14、病房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中， 交接班人在未完成交班前，不得离开病房。2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。3、病区均实行 24 小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。5、值班医师负责病区各项临时性医疗

15、工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的 困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。7、值班医师不能 ”一

16、岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进 行及时处理。8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。9、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。10、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。11、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。六、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论

17、。2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录千病程记录中。5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织全院病历讨论，以确定诊疗措施。七、急危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者

18、应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员） 进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能 及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应

19、制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班， 并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部， 另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。八、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术， 必须进行术前讨论，一般应术前 1- 2 天进行。2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险

20、、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈 话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项， 患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前 2- 3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例讨论制度1、讨论时限G)一般情况下，患者死亡 1 周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不

21、同意尸检，死者亲属应在病历首页”是否同意尸检”栏内进行签字。2、参加人员(D一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持， 本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。3、讨论内容死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。4、讨论程序G)经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。

22、5、讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带 组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。十、查对制度1、临床科室(D开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要严格进行“三查七对，：作操前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂 缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血时要严格三

23、查八对制度，确保输血安全。使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。2、手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。3、药房CD配 方 时 ，查对处 方的内容、药物剂量、 配 伍 禁 忌 。 发 药 时 ，查对药 名、规格、剂量、用法 与 处 方 内 容 是 否

24、相符 ； 查 对 标 签（药袋）与处方内容是否相符； 查 对 药 品 有 无 变 质 ，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、输血科G)血 型 鉴 定 和 交 叉 配 血试验，两人工作时要“双查双签， 一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类 和剂量、血液质量。5、检验科G)采 取 标 本 时 ， 要 查 对 科 别 、床 号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。 雹）发报告时 ，

25、 查对科 别、病房。6、放射科CD检 查 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 、 姓 名 、 年 龄 、片 号 、 部 位 、 目的 。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。雹）发报告时 ， 查对科 别、病房。7 、 理疗科及针炎室G)各 种 治 疗 时 ， 查 对 科 别 、病 房 、姓 名 、部 位 、种 类 、剂 量 、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。8、供应室(D准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。 收器械

26、包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等G) 检 查 时 ， 查 对 科 别 、 床 号 、 姓 名 、 性 别 、 检 验 目 的 。 诊 断 时 ， 查 对 姓 名 、 编 号 、 临 床 诊 断、检查结果。发报告时查对科别、病房。十一、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术

27、安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别

28、、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手 术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管， 确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安

29、全核查制 度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十一、为确保及时有效查对，手术安全核查表由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。十二、手术分级管理制度l 、总则CD为 了 确 保 手 术 安 全 和 手 术 质 量 ， 加 强 各 级 医师的手术管理，根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理 办法要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员 技术状况，科学界定各级人员手术范围。科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开

30、展的手术。科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。2、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：CD四 类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 一类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。3、各级医师手术范围

31、CD主任 医 师 ： 按“各专业手术分类“完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开 展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。副主任医师：按“各专业手术分类“完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。主治医师：按“各专业手术分类”参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。住院医师：按“各专业手术分类” 参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术、助理医师（医士）：按“各专业手术分类”参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取 得现有职称 3 年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。

32、对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选 择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。(1) 正常手术CD四 类 手 术 ： 由 科 主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科 和由业务副院长审批。三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。 二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性（科

33、研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医 院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报 国家有关部门批复。(2) 特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：CD被 手 术 者 系 外 宾 、 华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一病人 24 小时内需再次手术的。高风险手术。 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班

34、汇报， 不得延误抢救时机。十三、新技术和新项目准入制度（一）为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。（二）凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。（三） 新医疗技术分为以下三类1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完

35、 全成熟的医疗技术。（四）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面 与保障公民健康不相适应的技术。（五）医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议； 提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准； 负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。（六）新技术包括下列具体项目l 、使用新试剂的诊断项目；2、使用二、三类医疗器械的诊断

36、和治疗项目；3、创伤性的诊断和治疗项目；4、生物基因诊断和治疗项目；5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；6、组织、器官移植技术项目；7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。（七）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上， 本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表“ 交学术委员会审核和集体评估。1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向学术委员会申请，在本院医疗机构执业许

37、可证范围内的，由学 术委员会组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核， 医务科负责联络和催促执业登记。2、申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料：G)项 目 申 请书；可行性研究报告；国内外相关技术资料集检索报告；具体设施方案；医务人员专项技术培训合格证明；）涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：G)医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等）以及医疗机构合法性证明材料复印件；拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人

38、员情况；拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；拟开展探索使用技术项目的可行性报告；卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。4、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：G) 受理申报后由学术委员会进行形式审查；首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后 15 个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审，并出具技术评估报告； 由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。（八）医院学术委员会职责：1、医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作， 制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。2、

39、按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等 法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围 执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核， 医务科负责联络和催促执业登记。3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。4、医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。（九）各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报学术委员会，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参

40、加人员，填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。（十） 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。（十一）申报医疗新技术成果奖：1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结， 填写新技术、新项目评选申报表，上报学术委员会参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现

41、状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。2、学术委员会每年底对已经开展并取得成果的医疗新技 术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。3、学术委员会每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技 术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。（十二）违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。（十三）违反本办法规定的医师，按中华人民共和

42、国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。（十四）本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制 度执行。（十五）国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。十四、危急值报告制度临床检验（查）“危急值”，是以正常值做为标靶而制定的临床紧急救治数据，是指检验（查）结果与正常参考范围偏离较 大，当这种试验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的 边缘状态。此时如果临床医师及时得到检验信息，迅速给予患者 有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，避免严重后果的 出现。因此把这种有可能危及患者安全或

43、生命的临床检验数值称 为“危急值”。鉴千临床检验（查）“危急值”对于患者生命安全的重要意义，特制定本制度。一、临床检验科室处置流程（一）医技科室工作人员发现“危急值“情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本采集、运送是否有误，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。（二）在确认检验（查）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值报告登记本 上填写以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、 科室、床号、申请医师、检验项目、检验结果、收样时间、出报告时间、临床接收人员和检验者姓名等；并由临床接受人

44、员即时复述确认检验结果。（见附一）（三临床检验科室对原标本留取标本备查。卸危急值报告由临床检验科室当值检测工作人员负责执行，临床检验科室科室负责人予以监督和每月审核。二、临床科室处置流程（一）临床科室医务人员接获有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，应在临床科室危急值报告登记本上认 真记录报告时间、检查结果、报告者。（二）临床科室医务人员接获“危急值”时，除按要求记录外，应立即将检查结果报告主管医师或值班医师，同时记录汇报时 间、汇报医师姓名；回主管医生或值班医生应根据病情，结合“危急值“ 报告结果，对该患者的病情做进一步了解，必要时予以重新抽样检查， 对“危急值“报告进行分析和评

45、估，立即采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任，必要时报医院总值班或者医务部；（见附二）（四主管医师或值班医师需在接获“危急值” 6 小时内，在病程记录中详细记录报告结果和所采取的相关诊疗措施。（吩科室 主任定期（每年 2 次）对危急值报告制度有效性进行评估。三、临床检验（查）“危急值”的不定期维护（一）危 急 值 具 有 条 件 可 变 性 ，临 床 科 室 如 对 危 机 值 标 准 有 修 改要 求 ， 或 申 请 新 增 危 机 值 项 目 ， 请 将 要 求 书 面 成 文 ， 科 室 主 任 签字 后 ， 交 临 床 检 验 科 室 予 以 修 改 ；（二）临 床 检 验

46、科 室 按 临 床 要 求 进 行 修 改 ， 并 将 申 请 保 留 ；（三）如 遇 科 室 间 标 准 要 求 不 统 一 ，提 交 医 务 部 组 织 协 商 解 决 ；（四修 改 或 新 增 危 机 值 项 目 需 向 医 务 部 备 案 ，由 医 务 部 向 全 院临床科室发布。四、我院临床检验常见“危急值”范围（一）检验科：项目下限上限白细胞计数：( 2. 0 X 109 / L ;30 X 109/ L血红蛋白含量：( 50g/ L;200g/ L血小板计数：( 30 X 109 / L ;1000X 109/ L血钾：( 2. 5 mmo l/ L;) 6. 5 mmo l/ L血钠：160 mmo l/ L血