中医内科学-中风课件.ppt

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1、中 风 病 教学要求教学要求：1.熟记中风的病名概念熟记中风的病名概念,证侯特征。证侯特征。2.理解中风的病因病机。理解中风的病因病机。3.掌握中风的诊断掌握中风的诊断,鉴别诊断鉴别诊断,辩证要点辩证要点 及各证型的辩治。及各证型的辩治。病名概念病名概念：中风是由于阴阳失调中风是由于阴阳失调,气血逆乱，使风、火、痰、瘀气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外。痹阻脑脉或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、临床以突然昏仆、半身不遂、口口舌舌歪歪斜斜、语语言言不不利利、偏偏身身麻麻木木或或不不经经昏昏仆仆而而仅仅以以歪歪僻僻不不遂遂为为主主证证的的一一种种疾疾病病。又又名名“卒中卒中”

2、源流：、内 经 对 中 风 的 病 因 和 临 床 表现论述：昏迷期：仆击、大厥、薄厥。半身不遂期：偏枯、偏风、痱风。素问调经论“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”素问生气通天论“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。”素问通评虚实论“仆击、偏枯肥贵人则膏粱之疾也。”、张仲景金匮要略中风历节病脉证并治首首创创中风的病名及临证分类法，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”、“唐宋”年代是对病因重新 认识的分水岭唐宋以前：认为“正虚邪中”以 外风立论。唐宋以后：以“

3、内风”立论。金元：刘河间：“心火暴甚”李东垣：“正气自虚”朱丹溪：“湿痰生热”王 履：“真中风”、“类中风”明代：张景岳：“内伤积损”李中梓：“闭证、脱证”清代：叶天士：“肝阳化风”王清任：“气虚血瘀”创立 补阳还五汤治疗偏瘫。晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯 中西贯通，认识到中风是因年老体衰，阴阳失调,气血逆乱，直充犯脑。范围 急性 脑血管病缺血类出血类短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血 【病因病机病因病机】气血亏虚气血亏虚瘀阻脑脉瘀阻脑脉 积损正衰积损正衰 （年老气虚（年老气虚)肝肾阴虚肝肾阴虚阳亢风动阳亢风动 风风 气气 痰痰 烦劳过度烦劳过度阳气升张阳气升张阳化风动阳

4、化风动 火火 血血 瘀瘀横窜经络横窜经络中中 五志化火五志化火心火暴盛心火暴盛 情志过极情志过极 相相 上上 互互蒙蔽清窍蒙蔽清窍风风 肝阳骤亢肝阳骤亢肝风暴动肝风暴动 饮食不节饮食不节 煽煽 逆逆 结结 脾失健运脾失健运痰浊内生痰浊内生痰热动风痰热动风 病机病机:虚虚（肝肾阴虚、血虚）（肝肾阴虚、血虚）火火（肝火、心火）（肝火、心火）痰痰（风痰、湿痰）（风痰、湿痰）风风（肝风、外风）（肝风、外风）气气（气逆、气滞）（气逆、气滞）血血（血瘀）（血瘀）病性病性：本虚标实证，上盛下虚证。本虚标实证，上盛下虚证。病位病位：脑；与肝、脾、心、肾有关。脑；与肝、脾、心、肾有关。【诊诊 断断】、临床表现：

5、、临床表现：（1 1）中经络中经络：口舌歪斜、口舌歪斜、语言不利、半身不遂、语言不利、半身不遂、偏身麻木。（四大主证）偏身麻木。（四大主证）（2 2）中脏腑：中脏腑：神神识识昏昏蒙蒙、口口舌舌歪歪斜斜、语语言言不不利利、半半身不遂、偏身麻木。身不遂、偏身麻木。（五大主证）（五大主证）、发病特点：、发病特点：病发突然，起病急骤，变化迅速。病发突然，起病急骤，变化迅速。、发病前多有诱因，常有先兆症状。、发病前多有诱因，常有先兆症状。、本病多发生在中老年人，老年尤多。、本病多发生在中老年人，老年尤多。、头颅、脑脊液、眼底、头颅、脑脊液、眼底 检查。检查。正常眼底 视神经乳头水肿【鉴别诊断鉴别诊断】、

6、中风（中经络）与口僻的鉴别、中风（中经络）与口僻的鉴别。中枢性面瘫 周围性面瘫周围性面瘫周围性面瘫周围性面瘫、中风（中脏腑）与痉病的鉴别、中风（中脏腑）与痉病的鉴别 痉病痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓以四肢抽搐，项背强直，角弓 反张为临床主证，反张为临床主证，病发时可伴高热、病发时可伴高热、神昏，但无口舌神昏，但无口舌 歪斜及肢体偏瘫。歪斜及肢体偏瘫。、中风（中经络）与痿病的鉴别、中风（中经络）与痿病的鉴别痿病痿病指肢体筋脉弛缓，软弱无力，指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的 病证。临床以病证。临床以 双下肢痿软无力双下肢痿软无力 多见，发病缓慢，

7、多见，发病缓慢，病程长。病程长。【辩证论治辩证论治】一、辨证要点一、辨证要点 、分期辨证：、分期辨证：（）（）急性期：急性期：中经络发病后至周；中经络发病后至周；中脏腑最长不超过个月。中脏腑最长不超过个月。（）（）恢复期：恢复期：发病后周或发病后周或 个月至半年。个月至半年。（）（）后遗症期后遗症期：半年以上。：半年以上。急性期以急性期以标实证标实证为主，临床多见为主，临床多见 肝风、痰浊、瘀血、腑实证肝风、痰浊、瘀血、腑实证。恢复期、后遗症期以恢复期、后遗症期以本虚本虚为主，为主，临床多见气虚、气阴两虚、临床多见气虚、气阴两虚、肝肾阴虚证。亦可见肝肾阴虚证。亦可见 虚实虚实 夹杂证。夹杂证。

8、2.察察神神观察神志观察神志观察瞳仁观察瞳仁 神清神清辨中经络，病位浅，病情轻度。辨中经络，病位浅，病情轻度。神昧神昧辨中腑，辨中腑，病位较深，病情中度。病位较深，病情中度。神昏神昏辨中脏，病位深，病情重度。辨中脏，病位深，病情重度。3、辨顺逆、辨顺逆中经络中经络 中脏腑中脏腑 逆若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强或抽或抽 搐搐，吐血，呃逆频频，吐血，呃逆频频，为病势逆转。为病势逆转。顺4 4、辨闭脱：、辨闭脱：闭证闭证：牙关紧闭、口噤不开、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭。两手握固、肢体强痉、大小便闭。昏、瘫、痉（噤）、闭。昏、瘫、痉（噤）、

9、闭。共有症共有症区别区别 面色面色 神志神志 四肢四肢 口唇口唇 呼吸呼吸舌像舌像脉像脉像突然昏仆，不省人事突然昏仆，不省人事牙关紧闭，口噤不开牙关紧闭，口噤不开两手握固，大小便闭两手握固，大小便闭肢体强痉，舌喑不语肢体强痉，舌喑不语阳闭阳闭颜面颜面潮红潮红烦躁烦躁不宁不宁手足手足温热温热红而红而干燥干燥气粗气粗口臭口臭舌质红，舌质红，苔黄腻苔黄腻弦滑或弦滑或弦数弦数阴闭阴闭面白面白无华无华静卧静卧不烦不烦四肢四肢欠温欠温黯而黯而湿润湿润痰声痰声漉漉漉漉舌质暗，舌质暗，苔白腻苔白腻沉滑或沉滑或沉缓沉缓 阳闭、阴闭鉴别表：阳闭、阴闭鉴别表：脱证脱证：目合口开、目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、鼻鼾息

10、微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。脉微细欲绝。闭证闭证 脱证脱证 愦、瘫、软、开、遗愦、瘫、软、开、遗共有症共有症区别区别四肢四肢五官五官二便二便 汗液汗液脉像脉像舌像舌像 病机病机 类属类属 治法治法突然昏倒，突然昏倒，不省人事，不省人事，舌謇语涩，舌謇语涩，口眼歪斜口眼歪斜 闭证闭证两手握固，两手握固，肢体强痉肢体强痉牙关紧闭，牙关紧闭，口噤不开口噤不开大小大小便闭便闭为无为无汗多汗多弦滑数弦滑数或弦或弦苔黄苔黄腻或腻或白腻白腻邪实邪实内闭内闭实证实证袪邪袪邪开闭开闭脱证脱证手撒肢冷，手撒肢冷，肢体瘫软肢体瘫软目合口开，目合口开，鼻鼾息微鼻鼾息微二便二便自遗

11、自遗汗多汗多不止不止微细欲微细欲绝绝苔萎苔萎软或软或短缩短缩阳气阳气欲脱欲脱虚证虚证扶正扶正固脱固脱闭证、脱证的鉴别：闭证、脱证的鉴别：二、治疗原则二、治疗原则急性期急性期：治标祛邪：治标祛邪中经络：祛风通络、熄风通络中经络：祛风通络、熄风通络 化痰通络，化痰通络，活血通络活血通络 兼顾扶正兼顾扶正 中脏腑：闭证中脏腑：闭证 醒神开窍醒神开窍 熄风、熄风、涤痰、通腑。涤痰、通腑。脱证脱证 扶正固脱、扶正固脱、救阴回阳。救阴回阳。恢复期、后遗症期恢复期、后遗症期：扶正祛邪。：扶正祛邪。益气活血，滋养肝肾，益气活血，滋养肝肾，育阴熄风。育阴熄风。三、分证论治三、分证论治（一）中经络（一）中经络1

12、1、风阳上扰、风阳上扰 主症：四大主症肝火症脉（头晕主症：四大主症肝火症脉（头晕头痛、耳鸣目眩）头痛、耳鸣目眩）治法：平肝泻火通络治法：平肝泻火通络 方药：天麻勾藤饮方药：天麻勾藤饮 杂病证治新义杂病证治新义 天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、杜仲、黄芩杜仲、黄芩、桅子、益母草、桅子、益母草、朱茯神、朱茯神、夜交藤。夜交藤。2 2、风痰入络、风痰入络主主症症：四四大大主主症症痰痰瘀瘀症症脉脉（肌肌肤肤不不仁仁、手足麻木、或有外感表现）手足麻木、或有外感表现）治法：化痰熄风通络治法：化痰熄风通络方药：真方白丸子方药：真方白丸子大半夏大半夏、白附子白附子、天南星天南星、天

13、麻天麻、川乌头川乌头、全蝎全蝎、木香木香、枳壳枳壳、痰热腑实痰热腑实 主症：四大主症腑实症脉主症：四大主症腑实症脉 (便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑）便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑）治法：通腑泄热化痰治法：通腑泄热化痰 方药：星蒌承气汤方药：星蒌承气汤 生大黄、芒硝、栝蒌、胆南星生大黄、芒硝、栝蒌、胆南星 4、阴虚风动、阴虚风动 主症：四大主症肝肾阴虚症脉主症：四大主症肝肾阴虚症脉 (头晕头痛、耳鸣目眩、头晕头痛、耳鸣目眩、腰酸腿软腰酸腿软)治法：滋养肝肾，潜阳熄风治法：滋养肝肾，潜阳熄风 方药：镇肝熄风汤方药：镇肝熄风汤医学衷中参西录 （生龙骨、生牡蛎、代赭石、怀牛膝、龟版、白芍、玄参、天冬、川楝子、麦

14、芽、茵陈篙 甘草）(二二)中脏腑中脏腑1.1.痰火瘀闭痰火瘀闭 阳闭阳闭：五大主症闭证共证：五大主症闭证共证 痰热症痰热症（鼻鼾痰鸣，项背身热，烦躁，便秘，典型舌脉）治法：息风清火，豁痰开窍治法：息风清火，豁痰开窍 方药：方药：安宫牛黄丸安宫牛黄丸 羚角钩藤汤羚角钩藤汤通俗伤寒论 （羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地、白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。）2 2、痰湿瘀闭证、痰湿瘀闭证 阴闭阴闭：五大主症痰湿症：五大主症痰湿症（面白唇暗，静卧不烦，肢软，四肢不温，痰涎壅盛 典型舌脉）治法：化痰息风，醒神开窍治法：化痰息风，醒神开窍 方药：方药：苏合香丸苏合香丸 涤痰汤涤痰汤济生方 （法半夏、陈皮、茯苓、

15、胆南星、竹茹、人参、石菖蒲、枳实、甘草、生姜。）脱证脱证元气衰败：元气衰败：五大主症五脏败绝症候五大主症五脏败绝症候 治法：益气回阳、扶正固脱治法：益气回阳、扶正固脱 方药：参附汤合生脉散方药：参附汤合生脉散校注妇人良方 （人参、熟附子、生姜、大枣、麦冬、五味子。）1、气虚络瘀、气虚络瘀（半身不遂半身不遂）主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜，主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜，兼症：气虚血瘀症脉兼症：气虚血瘀症脉治法：益气活血通络治法：益气活血通络方药：补阳还五汤方药：补阳还五汤医林改错后遗症后遗症主症：言语謇涩或失语；主症：言语謇涩或失语；兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻兼症：口舌喎斜、流涎，偏

16、瘫，肢麻 （痰阻舌窍症脉）（痰阻舌窍症脉）治法：祛风化痰，宣窍通络治法：祛风化痰，宣窍通络方药：解语丹方药：解语丹医学心悟（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全竭、南星、羌活、木香、甘草。）2 2、风痰阻络（语言不利）、风痰阻络（语言不利）主症：偏废不仁，患侧筋骨萎软足难任地；主症：偏废不仁，患侧筋骨萎软足难任地；兼症：伴见眩晕耳鸣，虚烦失眠，面赤唇红，兼症：伴见眩晕耳鸣，虚烦失眠，面赤唇红，舌喑不语，舌质红绛，苔少脉弦细数舌喑不语，舌质红绛，苔少脉弦细数治法：滋补肝肾，壮筋起痿治法：滋补肝肾，壮筋起痿方药：方药：地黄饮子加减熟干地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、官桂、白茯苓、麦门冬

17、、菖蒲、远志。3 3、肝肾亏虚（筋脉失养）肝肾亏虚（筋脉失养）【临证备要临证备要】、结合辨病，掌握预后、结合辨病，掌握预后 脑出血急性期，绝大多数为中脏腑脑出血急性期，绝大多数为中脏腑的风阳痰火闭证，或者为瘀热腑实证；的风阳痰火闭证，或者为瘀热腑实证；中经络的重证，多为脑梗死、脑血中经络的重证，多为脑梗死、脑血管痉挛管痉挛 【临证备要临证备要】2 2、正确使用通下法；、正确使用通下法；3 3、出血性中风可配合凉血化瘀法、出血性中风可配合凉血化瘀法 病机为瘀热搏结，络伤血溢，用病机为瘀热搏结，络伤血溢，用方配合如犀角地黄汤等方配合如犀角地黄汤等 【临证备要临证备要】4 4、中风后遗症口眼歪斜治法

18、、中风后遗症口眼歪斜治法 多为风痰阻络所致，治以祛风、多为风痰阻络所致，治以祛风、化痰、通络；方可用牵正散化痰、通络；方可用牵正散:白附子，白附子，僵蚕，全蝎；如肝肾亏虚之象明显，可僵蚕，全蝎；如肝肾亏虚之象明显，可加补益肝肾之品，枸杞子、山茱萸；麦加补益肝肾之品，枸杞子、山茱萸；麦冬石斛等冬石斛等 病例分析病例分析1 1某男，某男，6060岁。岁。主诉：左侧肢体瘫痪、语言不连贯主诉：左侧肢体瘫痪、语言不连贯1010天。天。病病史史：患患者者患患“高高血血压压病病”1010余余年年，经经常常头头痛痛失失眠眠，心心烦烦不不安安。肢肢体体有有麻麻木木感感，一一直直服服用用降降压压药药。1010天天

19、前前，出出现现左左侧侧肢肢体体麻麻木木加加重重，随随后后完完全全不不能能活活动动，同同时时说说话话不不清清楚楚。喉喉中中咯咯痰痰，口口中中粘，腹中胀满，粘，腹中胀满，5 5天未大便，头昏晕不爽。天未大便，头昏晕不爽。检检查查：血血压压205/180mmHg205/180mmHg，神神志志清清楚楚，舌舌红红苔苔黄黄厚厚腻腻，脉脉弦弦滑滑。头头颅颅CTCT示示：右右侧侧基基底底节节区区可可见见低低密密度度灶灶。胆胆固固醇醇8.8mmol/L8.8mmol/L，甘油三酯甘油三酯4.5mmol/L4.5mmol/L。病例分析病例分析2 2某女，某女，5959岁。岁。主诉：突然昏倒，神志不清，即来就诊（

20、代诉）。主诉：突然昏倒，神志不清，即来就诊（代诉）。病病史史：素素有有高高血血压压，今今日日劳劳累累后后，突突然然昏昏倒倒，神神志不清，呕吐志不清，呕吐2 2次，急诊入院。次，急诊入院。检检查查：肢肢体体瘫瘫痪痪，肢肢冷冷，汗汗出出，小小便便失失禁禁。舌舌紫紫暗暗苔苔白白腻腻，脉脉沉沉微微。左左侧侧鼻鼻唇唇沟沟变变浅浅。脑脑CTCT示示：左左颞颞叶叶区区出出血血，左左放放射射冠冠区区腔腔隙隙性性脑脑梗梗塞塞。心心电电图示心肌受损，血压图示心肌受损，血压24/1624/16千帕。千帕。病例分析病例分析3 3 钟某，钟某，男，岁，有高血压病史十余年，男，岁，有高血压病史十余年，近年来常感头晕。近年来常感头晕。昨晚因事与人争吵后，突然仆倒，不省昨晚因事与人争吵后，突然仆倒，不省 人人事，右侧肢体偏瘫，面色潮红、口舌歪斜、牙关事，右侧肢体偏瘫，面色潮红、口舌歪斜、牙关紧闭、呼紧闭、呼 吸气粗、口臭身热、躁动不安、两手吸气粗、口臭身热、躁动不安、两手握固、握固、大便七天未解，舌红，苔黄腻，脉弦滑大便七天未解，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。而数。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152