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1、 整理为 word 格式 附件 2 医疗器械网络销售信息表 医疗器械网络 销售类型*自建类 入驻类 联系人*姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 主 体 信 息 企业名称*住 所*社会信用代码*经营场所或生产场所*库房地址*主体业态(可多选)*医疗器械生产 医疗器械批发 医疗器械零售 医疗器械批零兼营 医疗器械生产(经营)许可证或备案凭证编号*互联网药品信息服务 资格证书编号(自建类必填)经营范围*法定代表人*企业负责人*网站信息(自建类)网站名称*网络客户端应用程序名 网站域名*整理为 word 格式 网站 IP 地址*服务器存放地址*非经营性互联网信息服务备案编号*电信业务经营
2、许可证编号 入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息(入驻类)医疗器械网络交易服务第三方平台名称*医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号*本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。法定代表人(负责人)签字:单位盖章:年 月 日 填表说明:一、本表按照实际内容填写,*号内容为必填项目,其他不涉及的可缺项。其中,企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写;经营场所或生产场所、库房地址、医疗器械生产(经营)许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产(经营)许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。二、本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写,主体业态仅为“医疗器械生产”的,应填写“仅限本厂生产医疗器械”。三、本表填报内容应使用 A4 纸双面打印,不得手写。友情提示:本资料代表个人观点,如有帮助请下载,谢谢您的浏览!