药品医疗器械网络信息服务备案表.docx

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1、药品医疗器械网络信息服务备案表联系人姓名*身份证件类型*证件号*电话*传真*电子邮件*张XX身份证11011011011010XXXX1234567812345678123主 体信 息企业名称*北京XX公司住所*北京市东城区XX街XX楼XX号社会信用代码*91110108MA007DXXXX服务性质非经营性经营性法定代表人*姓名*张XX联系电话*12345678身份证件类型*身份证证件号码*11011011011010XXXX网站负责人*姓名*王XX联系电话*12345678身份证件类型*身份证证件号码*11011011011010XXXX信息审核员*姓名*毕业学校*专业*李XXXX大学制药工

2、程刘XXXX大学生物工程网 站信 息网 站信 息网站名称*XXX网非经营性互联网信息服务备案编号京ICP备14088XXX号电信业务经营许可证编号京B2-2011XXXX网站主服务器域名*网站主服务器所在地地址*北京市西城区XX街XX楼XX号网站主服务器IP地址*111.111.111.111网站其他服务器域名网站其他服务器所在地地址北京市西城区XX街XX楼XX号网站其他服务器IP地址111.111.111.110非收费栏目和主要内容1、企业介绍:公司主要从事的业务; 2、药品信息:用于宣传本公司生产的药品; 3、联系我们:公司的联系方式。收费栏目和主要内容本单位承诺备案表填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求提供互联网药品信息服务。 法定代表人(网站负责人)签字:张XX单位盖章:20XX年 XX月XX日备案部门意见填表说明1.本表按照实际内容填写,*号内容为必填项目,其他不涉及的可缺项。其中,企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等应按营业执照内容填写。2.本表填报内容应使用A4纸双面打印,不得手写。

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