医疗器械网络销售信息表.doc

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1、 1 医疗器械网络销售信息表医疗器械网络 销售类型* 自建类 入驻类 姓名身份证件类型证件号电话传真电子邮件联系人*企业名称*住 所*社会信用代码*经营场所或生产场所*库房地址*主体业态（可多选）*医疗器械生产 医疗器械批发 医疗器械零售 医疗器械批零兼营医疗器械生产（经营） 许可证或备案凭证编号*互联网药品信息服务 资格证书编号（自建类必填）经营范围*法定代表人*主 体 信 息企业负责人*网站名称*网络客户端应用程序名网站信息 （自建类）网站域名* 2 网站 IP 地址*服务器存放地址*非经营性互联网信息服务备 案编号*电信业务经营许可证编号医疗器械网络交易服务第三 方平台名称*医疗器械网络

2、交易服务第三方平台备案凭 证编号*入驻医疗器械网 络交易服务第三 方平台信息（入 驻类）本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证 按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。法定代表人（负责人）签字：单位盖章：年 月 日 填表说明： 一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业 名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写；经营场所或生产场所、 库房地址、医疗器械生产（经营）许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产 （经营）许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。 二、本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填 写，主体业态仅为“医疗器械生产”的，应填写“仅限本厂生产医疗器械”。 三、本表填报内容应使用 A4 纸双面打印，不得手写。