中国抗生素应用指南.docx

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1、中国抗生素应用指南(2023)第一局部 抗菌药物临床应用的根本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反响发生率以及削减或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的根本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物依据患者的病症、体征及血、尿常规等试验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及局部原虫等病原微生物所致的感染亦

2、有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应依据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或 耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必需在开头抗菌治疗前，先留取相应标本，马上送细菌培育，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以依据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可依据患者的发病状况、发病场所、原发病灶、根底疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先赐予抗菌药物阅历治

3、疗，获知细菌培育及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。三、依据药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸取、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应依据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和留意事项”) 正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 依据病原菌、感染部位、感染严峻程度和患者的生理、病理状况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循以下原则。一品种选择：依

4、据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。二给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易到达的部位的感染如中枢神经系统感染等，抗菌药物剂量宜较大治疗剂量范围高限；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量治疗剂量范围低限。三给药途径：1. 轻症感染可承受口服给药者，应选用口服吸取完全的抗菌药物，不必承受静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避开：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸取，在感染部位不能到达有效浓

5、度，反易引起过敏反响或导致耐药菌产生， 因此治疗全身性感染或脏器感染时应避开局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数状况，例如全身给药后在感染部位难以到达治疗浓度时可加用局部给药作为关心治疗。此状况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜外表的感染可承受抗菌药物局部应用或外用，但应避开将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜承受刺激性小、不易吸取、不易导致耐药性和不易致过敏反响的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反响的药物不行局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不行局部滴耳。四给药次数：

6、为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌， 应依据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他 内酰胺类、红霉素、克林霉素等消退半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。五疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、病症消退后 7296 小时，特别状况，妥当处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。六抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在以下状况时有指征联合用

7、药。1. 原菌尚未查明的严峻感染，包括免疫缺陷者的严峻感染。2. 单一抗菌药物不能把握的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效把握的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量削减， 如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当削减，从而削减其毒性反响。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合。联合用药通常

8、承受 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别状况，如结核病的治疗。此外必需留意联合用药后药物不良反响将增多。抗菌药物预防性应用的根本原则一、内科及儿科预防用药1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能到达目的。3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观看其病情，一旦消灭感染征兆时，在送检有关标本作培育同时，首先赐予阅历治疗。4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药

9、物的状况：一般感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二、外科手术预防用药一外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二外科手术预防用药根本原则：依据手术野有否污染或污染可能，打算是否预防用抗菌药物。1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼 吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在以下状况时可考虑预防用药：1手术范围大、时间长、污染时机增加；2手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严峻后果者，如头颅手术、

10、心脏手术、眼内手术等；3异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4高龄或免疫缺陷者等高危人群。2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术， 以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严峻污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物

11、治疗性应用，不属预防应用范畴。4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌以下简称金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选 用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必需是疗效确定、安全、使用便利及价格相对较低的品种。给药方法：承受清洁手术者，在术前 0.52 小时内给药，或麻醉开头时给药，使手术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。假设手术时间超过 3 小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中赐予第 2 剂。

12、抗菌药物的有效掩盖时间应包括整个手术过程和手术完毕后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别状况可延长至 48 小时。手术时间较短(2 小时) 的清洁手术，术前用药一次即可。承受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24 小时，必要时延长至 48 小时。污染手术可依据患者状况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。抗菌药物在特别病理、生理状况患者中应用的根本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用参见表 1.1一根本原则：很多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。1. 尽量避开使用肾毒性抗菌药

13、物，确有应用指征时，必需调整给药方案。2. 依据感染的严峻程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3. 依据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。二抗菌药物的选用及给药方案调整：依据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种状况。1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物， 肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3. 肾毒性抗菌药物避开用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时

14、， 需进展血药浓度监测，据以调整给药方案，到达个体化给药；也可依据肾功能减退程度(以内生肌酐去除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用参见表 1.2肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物 体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反响的可 能性。由于药物在肝脏代谢过程简洁，不少药物的体内代谢过程尚未完全说明， 依据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种状况。1. 主要由肝脏去除的药物，肝功能减退时去除明显削减，但并无明显毒性反响发生，肝病时仍可正常应用，但需慎重，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝

15、功能。红霉素等大环内酯类不包括酯化物、林可霉素、克林霉素属此类。2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏去除或代谢，肝功能减退时去除削减， 并可导致毒性反响的发生，肝功能减退患者应避开使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3. 药物经肝、肾两途径去除，肝功能减退者药物去除削减，血药浓度上升， 同时有肾功能减退的患者血药浓度上升尤为明显，但药物本身的毒性不大。严峻肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种状况。4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。三、老年患者抗菌药物的应用由于老

16、年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染， 在应用抗菌药物时需留意以下事项。1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量承受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出削减，导致在体内积蓄，血药浓度增高，简洁有药物不良反响的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者承受主要自肾排出的抗菌药物时， 应按轻度肾功能减退状况减量给药，可用正常治疗量的 2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类状况。2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避开应用，有明确应用

17、指征时在严密观看下慎用，同时应进展血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以到达用药安全、有效的目的。四、 生儿患者抗菌药物的应用生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而快速变化，因此生儿感染使用抗菌药物时需留意以下事项。1. 生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌缺乏或缺乏，肾去除功能较差，因此生儿感染时应避开应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必需进展血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进展血药浓度监测者，不行选用上述药物。2. 生儿期避开应用或

18、禁用可能发生严峻不良反响的抗菌药物参见表 1. 3。可影响生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避开应用。3. 生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严峻中枢神经系统毒性反响的发生。4. 生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应留意以下几点：1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避开应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的

19、抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观看不良反响。有条件者应进展血药浓度监测， 依据其结果个体化给药。2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有确定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观看不良反响，并应进展血药浓度监测，个体化给药。3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不行用于 8 岁以下小儿。4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避开用于 18 岁以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用一妊娠期患者抗菌药物的应用参见表 1.4：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1. 对胎儿

20、有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避开应用。2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避开应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种状况。美国食品药品治理局(FDA)依据药物在妊娠期应用时的危急性分为 A、B、C、D 及 X 类，可供药物选用时参考参见表 1.4。二哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者承受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数

21、药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能消灭不良反响，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反响等。因此治疗哺乳期患者时应避开选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。表 1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物 肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利

22、福平克林霉素多西环素 氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林 头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦 氯霉素两性霉素 B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液 可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩 头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶 头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南 氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星 环丙沙星 磺胺甲噁唑甲氧苄啶 氟康唑吡嗪酰胺 可应用，治疗量需削减庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素 万古霉素去甲万古霉素 替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避开使用，确有指征应

23、用者调整给药方案* 四环素土霉素 呋喃妥因萘啶酸 特比萘芬不宜选用1. 合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效， 这就是合理使用抗生素的根本原则。正常状况下，大多数启用抗生素在假设干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力， 然而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、 更快、各类药品之间相互关系简洁，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反响发生率及耐药性仍逐年上升势头。合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。没有一个固定方案可在 不同状况下套用。笔者认为合理选用

24、与合理用药是合理使用抗生素的两个至关重要的问题。2. 抗生素的临床选 择2.1 首先要把握抗生素的抗菌谱各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既铺张钱财，又延误病情。2.2 依据致病菌的敏感度选择抗生素如我院1997 年 1 月 1 日至 1997 年 3 月 31 日的临床标本中分别出主要病原菌 1841 株，其中肺炎克雷伯氏菌 429 株，硝酸盐阴性杆菌 307 株， 大肠埃希氏菌 306 株，金黄色葡萄球菌 284 株，铜绿假单胞菌 326 株，阴沟肠杆菌 189 株。其药敏试验状况：肺炎克雷伯氏菌对氨苄青霉素、氨曲南和羧苄青

25、霉素耐药率较高，分别为 89.3%、86.7%和 76.2%；对氧氟沙星、泰能、舒普森敏感率最高，均为100%；其次是头孢哌酮和丁胺卡那，敏感率均为 96.8%.金黄色葡萄球菌对交沙霉素、青霉素、复方诺明、红霉素耐药率较高，分别为 87.5%， 86.7%，86.7%，84.7%；对万古霉素敏感率为 100%，对丁胺卡那的敏感率为 81.8%.铜绿假单胞菌对西力欣、先锋霉素号耐药率均为100%，其次对氯霉素、卡那霉素的耐药率，分别为91.2%、87.5%；对环丙沙星、舒普森的敏感率最高，均为100%，对丁胺卡那、头孢哌酮、复达欣的敏感率，分别为93.5%、88.9%、83.9%.以上调查为临床

26、合理应用抗生素供给了牢靠的依据。2.3 依据感染疾患的规律及其严峻程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与 组织浓度均较高的抗生素。对于早期金葡球菌败血症，头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢 噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可到达较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。2.4 依据抗菌药物的药动学特点选择抗生素。2.4.1 吸取过程口服吸取完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢唑啉、 头孢立、阿莫西林、利福公正；青霉素类易被胃酸破坏；氨基甙类、头孢菌素类的大多数品种、万古霉素，口服吸取甚少。近年一些的长效口服抗生素如型头孢霉素Cefprozil、Cefpodoxime、Car

27、baceplem、大环内酯类Clarithromycin、Azithromycin；还有第 4代喹诺酮类：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星等抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的品种上市。2.4.2 分布不同的抗菌药物其分布特点亦不同，氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的 抗菌药物。有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50%100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑等 均属此类；抗菌药物可穿透血胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青 霉素、氯

28、霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺类、四环素类。因此妊娠期尽量避开应用氨基甙 类抗生素，由于可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼受损。总之，抗生素的疗效和不良反响，关键是能否在确定时间内在靶组织到达足够的药物浓 度即 MIC，同时要依据分布状况，找到适宜的给药方式，以避开对其他器官的毒害，尤其是肝、肾等组织。以下因素严峻影响药物分布至靶组织：生理屏障如血脑屏障、胎盘屏障； 病理屏障：包裹性感染如心包感染等；药物剂型及其理化性质；血浆蛋白结合率；细胞内转运方式等。2.4.3 排泄在尿路感染时多种抗菌药物均可应用，但最好选择毒性小、使用便利、价格 廉价的磺胺类、呋喃类、喹诺酮

29、类等。红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或局部由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基甙类联合应用，等等。2.4.4 代谢多数抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性。3. 抗生素使用原则3.1 严格把握适应症，凡属可用可不用者尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必需把握药物的不良反响，体内过程与疗效关系。3.2 发热缘由不明者不宜承受抗生素。3.3 病毒性感染的疾病不用抗生素。3.4

30、尽量避开抗生素的外用如皮肤。3.5 严格把握预防用抗生素的范围在以下状况下可预防治疗：风湿热病人，定期承受青霉素G，以消灭咽部溶血性链球菌，防止风湿复发；风湿性或先天性心脏病进展手术前后用青霉素G 或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生；感染灶切除时，依据病菌的敏感性而选用适当的抗生素；战伤或复合外伤后，承受青霉素G 或四环素族以防止气性坏疽；结肠手术前承受霉素等作肠道预备；严峻烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。4. 抗生素的联合应用联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避开抗药性的产生。抗生素按作 用性质可分为四类：生殖期杀菌剂：有内酰胺类、先锋

31、霉素类；静止期杀菌剂：如氨基 甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：如四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；慢效抑菌剂：如磺胺类。联合应用预期可能产生协同、累加、无关或拮抗作用。4.1 联合用药适应症混合感染；严峻感染；抗感染药难以到达感染部位；抑制水解酶的细菌感染；需较长时间应用抗感染药，且细菌对其易致抗药的如结核杆菌。4.2 临床常见联合用药在病原菌及药敏状况不明时，可凭阅历选用抗生素进展治疗，一旦药敏试验出结果后，依据药敏试验用抗生素。4.2.1 葡萄球菌感染败血症等严峻感染时，有人主见以红霉素或先锋霉素为根底联合应用其它抗生素：如红霉素加氯霉素；红霉素加庆大霉素或卡那霉素。红霉素加利福平或杆菌肽；

32、先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。4.2.2 肠杆菌感染因易耐药常承受氨基甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙类加头孢菌素头孢唑啉、头孢呋肟等。4.2.3 绿脓杆菌感染多承受联合用药。临床上多承受庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。4.2.4 变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为根底，联合应用氨苄青霉素。4.2.5 草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素效果很好。4.3 抗菌药的配伍青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的-内酰胺环可使庆大霉素局部失活而降低疗效。因此氨基甙类

33、与-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输 注。头孢类与青霉类一样，在溶液中稳定性低且易受pH 值影响，严禁与酸性药物如维生素 C 等或碱性药物如氨茶硷、碳酸氢钠等配伍。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的凹凸，短时间内到达较高的血药浓度对治疗有利。假设承受静脉给药时，宜将一次剂 量的药物溶在 100ml 液体中，于 0.51 小时内滴完。某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性，神经肌肉阻滞增加，氨 基甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增加；与强效利尿药联用，可使耳毒性增加，也可影响抗生素疗效。5. 抗菌药物监测与最正确给药方案5.1 抗菌药物监测的

34、指标：5.1.1 最低抑菌浓度MIC监测，保证用药有效性。5.1.2 联合药敏试验，以制定两种或多种药物联用后，属协同、相加、无关或拮抗的相互作用。5.1.3 血清杀菌效价SBA这一指标可反映药效学与药代动力学的综合指标。峰时1： 8，或谷时1：1，临床可获较好的疗效。5.1.4 抗生素后效应PAE，指细菌与药物接触后，当药物消退后细菌生长仍受到持续一段时间抑制的效应。以上工作为临床制定最正确给药方案，供给了牢靠科学依据。5.2 最正确给药方案：成功的抗生素治疗，还必需了解抗生素抗菌谱抗菌活性及其药代动力学特点和规律，从而建立最正确给药方案。关于抗生素的给药时间和给药次数，很多专家提 出有别于

35、传统的方式方法，氨基甙类国外主见每日一次大剂量给药比屡次小剂量用药副作用明显下降。选择适当的给药时机，有目的的选择抗菌药避开频繁更换或中断，使血药浓度保证到达MIC 水平及削减外用等，都是避开耐药菌产生的重要措施。还要强调一点，要考虑药学经济学，即医疗费用问题，做到治病的前提下，选价格低的药物，减轻社会和病人负担。6. 抗生素的不良反响抗生素的毒性反响主要有以下几方面：6.1 神经系统毒性反响氨基甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G 可致神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反响等。6.2 造血系统毒性反响氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉

36、素等有时可引起粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素、可引起白细胞削减。6.3 肝、肾毒性反响妥布霉素偶可致转氨酶上升，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、 碱性磷酸脂酶、血胆红素值上升。四环素类、无味红霉素类和抗肿瘤抗生素引起肝脏损害。多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。6.4 胃肠道反响口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。6.5 抗生素可致菌群失调，引起维生素 B 族和K 缺乏；可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血性肠炎、念珠菌感染等，林可霉素和氯林可霉素引起伪膜性肠炎最多见，其次是先 锋霉素和。抗生素的过敏反响临床较多

37、见，以内酰胺类、链霉素、氯霉素为常见。后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链霉素引起的永久性耳聋。7. 抗生素治疗失败的常见缘由剖析抗菌治疗无效，因素可包括：病人、病原及药物的选择等方面。7.1 病人与诊断因素误诊与延误；免疫缺陷与抑制；局限性、包裹性感染，如脓肿；靶器官血流缺乏或血流堵塞；坏死组织及继发感染；异物与手术残留物；服药程度。7.2 病原抗药性，可分为单一抗药性和多重抗药性；敏感性测试不正确；治疗阶段产生抗药性；突变株。7.3 抗菌药物选择失误；给药途径、剂量、剂型；药物稳定性；药物活化：有些抗生素 是以药物前体的形式存在，依靠在体内活化而成为有效形式，因此体内疗效的波动可能很大；

38、或未知的降低或抑制药物的因素。各国实行对策防止滥用抗生素据美国疾病治理中心调查，美国每年约1.5 亿件抗生素处方，其中 1/3 是非必要处方， 感冒的有 1800 万件处方均为非必要处方。1979 年 9 月美国医学协会公布一项调查结果，主诉感冒病症的占一半。其中 70%患者用抗生素。使用抗生素后，生命力弱的细菌可被杀灭， 但残存的细菌则对抗生素产生抵抗力。可以连续生殖。增加耐药菌似乎与抗生素用量成正比 例增加。细菌一旦产生耐药性后，如不使用更加强有力的抗生素则疗效欠佳。假设一旦消灭 完全获得耐药性，后果不堪设想。所以美国疾病治理中心的舒瓦兹博称：“削减抗生素用量 是当前迫在眉睫的紧急课题。”

39、为防止滥用抗生素导致耐药菌增长，美国疾病治理中心从 1997 年秋出台了对策，以削减滥用抗生素。美这次出台的对策包括什么样的疾病可以使用抗生素；医生如何具体指导患者用药，还编制了抗生素使用指南小册子。芬兰等国通过 宣传活动较成功地把握了抗生素滥用。但专家们认为，作为全世界共同性问题，仍有必要采取对策加以遏制抗生素滥用的倾向。亚洲各国包括我国滥用抗生素现象严峻，必需尽快实行对策，以防止耐药性菌的产生。我国专家也提出人类应给自己战胜微生物感染疾病，留有“杀手锏”。总之，世界各国医药学界对防止抗生素滥用引起足够重视，除了学术研讨外还相继实行有效对策。临床应用抗生素时必需考虑以下几个根本原则：一严格把

40、握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必需把握药物的不良反响和体内过程与疗效的关系。二发热缘由不明者不宜承受抗生素除病情危重且高度疑心为细菌感染者外，发热 缘由不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型， 影响临床确诊，延误治疗。三病毒性或估量为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者赐予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者 90%以上由病毒所引起，因此除能确定为细菌感染者外，一般不承受抗生素。四皮肤、粘膜局部尽量避开反响应用抗生素因用后易发生过敏反响且易导致耐药菌的

41、产生。因此，除主要供局部用的抗生素如霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素 G 的局部应用完量避开。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和适宜的剂量。五严格把握预防用抗生素的范围在以下状况下可承受预防治疗： 1风湿热病人，定期承受青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。2. 风湿性或先天性心脏病进展手术前后用青霉素G 或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。3. 感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。4. 战伤或复合外伤后，承受青霉素G 或四环素族以防止气性坏疽。5. 结肠手术前承受卡那霉素，霉素等作肠道预备。6. 严峻烧伤后，在植皮前应用青霉素

42、G 消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果承受适当的抗生素防止败血症的发生。7. 慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素限于门诊。8. 颅脑术前 1 天应用抗生素，可预防感染。六强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分生疏到 人体防范机制的重要性，不能过分依靠抗生素的成效而无视了人体内在的因素，当人体免 疫球蛋白的质量和数量缺乏、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量缺乏时，抗生素 治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采 取各种综合措施，以提高机体低抗力气，如降低病人过高的体温；留意饮食和休息；订正 水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。药学保健园