全部整合抗生素应用指南.ppt

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1、抗生素的临床应用,内容,临床药理学基础 基本概念 常用抗生素分类及主要特点、分布 临床微生物学基础 基本概念 微生物的分类 抗生素的临床应用 3R原则 G-杆菌耐药情况 中-重度感染的抗生素的应用,临床药理学基础,基本概念 1.药时-曲线 指给药后血药浓度随时间变化动态曲线。该曲线下面积（AUC）表示血管外给药时药物吸收量，即生物利用度。 2.半减期（t1/2) 血药浓度下降一半所需时间。,临床药理学基础,基本概念 3.清除率 单位时间机体经肾、肝和其他各种途径清除药物的速率。 4.血浆蛋白结合率 药物在血液中与血浆蛋白的结合。只有游离型药物才具有活性。,临床药理学基础,基本概念 5.T/MI

2、C 血药浓度MIC的持续时间 6.AUC/MIC 24h药物利用度与MIC比值 7.Cmax/MIC 血药峰浓度与MIC比值,临床药理学基础,常用抗生素的分类 1.-内酰胺类 青霉素类 G+球菌 青霉素 耐青霉素酶 苯唑西林,氯唑西林 广谱青霉素 氨苄西林,阿莫西林 抗假单胞菌青霉素 哌拉西林,临床药理学基础,常用抗生素的分类 1.-内酰胺类 头孢菌素类 代头胞氨苄、唑啉、拉定 代 头胞呋辛、克洛 代 头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶 代 头胞吡肟,临床药理学基础,常用抗生素的分类 1.-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂复合制剂 舒巴坦 氨苄西林/阿莫西林/头胞哌酮 克拉维酸 阿莫西林 三唑巴坦 哌拉西林

3、 其他-内酰胺类 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南 单酰胺类 氨曲南,临床药理学基础,常用抗生素的分类 2.氨基糖苷类 异帕米星 3.大环内酯类 14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 螺旋霉素、交沙霉素 4. 四环素类 多西环素,临床药理学基础,常用抗生素的分类 5.氯霉素类 6.林可霉素和克林霉素 7.多肽类 替考拉宁 8.利福霉素类 9.磺胺类 10.甲硝唑 11.磷霉素,临床药理学基础,常用抗生素的分类 12.喹诺酮类 代 萘啶酸 代 吡哌酸、诺氟沙星 代 氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 代 司氟沙星,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,痰液： 氨苄西林、氨基糖苷

4、类、红霉素、喹诺酮类、 头孢唑林/ 他定 脑脊液：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/ 他定、氯霉素、万古霉 素、磷霉素、甲硝唑、SMZco、 胆汁： 氧青、头孢曲松/哌酮,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑 尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、万古霉素、 左旋氧氟沙星 其他粘膜表面：所有氟喹诺酮、大环内酯,临床微生物学基础,基本概念 1.MIC 最低抑菌浓度 2.MIC50 抑制50%受试菌株生长的最低抑菌浓度 3.MIC90 抑制90%受试菌株生长的最低抑菌浓度 抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MIC的2-4倍,临床微生物学基础

5、,微生物的分类 细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、 立克次体、螺旋体、寄生虫,临床微生物学基础,细菌 类 科 属 种 G+球菌 链球菌科 链球菌 化脓链球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌 微球菌科 葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌,临床微生物学基础,细菌 类 科 属 种 G-球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 莫拉菌属 卡他莫拉菌 G+杆菌 李斯特菌属 单核细胞增生李 斯特菌,临床微生物学基础,细菌 类 科 属 种 G-杆菌 肠杆菌科 埃希菌属 大肠埃希菌 志贺菌属 沙门菌属 枸橼酸菌属 费劳地枸橼酸杆菌 异型枸橼酸杆菌 克雷伯菌属 肺炎、臭鼻克雷伯菌,临床微生物学基础,

6、细菌 类 科 属 种 G-杆菌 肠杆菌科 肠杆菌属 阴沟、产气肠杆菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 变形杆菌属 奇异变形杆菌 摩根菌属 摩根摩根菌,临床微生物学基础,细菌 类 科 属 种 G-杆菌 非发酵菌群 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 伯克菌属 洋葱伯克菌 不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙 窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 其他 嗜血杆菌属 流感嗜血杆菌 军团菌属 嗜肺军团菌,人体的正常菌群,部位 菌 群 皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌 口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌 鼻咽腔 同上 眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌 小肠 肠球菌、厌氧菌 大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变

7、形、念珠菌 盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体 前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体,各主要抗生素的特点,第三代头孢菌素 头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产 ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。 头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。 第四代头孢菌素 马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产AmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗

8、菌活性差。,各主要抗生素的特点,酶抑制剂复合制剂 头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强 （包括产 ESBLs致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞 菌）；对产AmpC酶致病菌耐药 碳青霉烯类 亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs, AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升， 嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用， 否则易导致二重感染）,抗生素的应用原则,3R原则 Right time 恰当的时机 Right patient 合适的患者 Right antibiotics 正确的抗菌药物,控制感染，提高治愈率（对患者） 降低细菌耐药的发生率 （对环境）

9、减轻患者负担，节省社会资源（对社会）,为什么要执行“3R原则”,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德,如何执行“3R原则”,掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布 掌握院内感染主要致病菌的耐药状况 了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥 各类抗生素的作用 完善各类感染性疾病的感染程度分级 针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德,近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3 G-菌感染主要为 肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌 非发酵菌群：假单胞

10、菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加,我国院内感染致病菌流行分布,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰 NPRS研究结果-北京协和医院细菌室 陈民钧,革兰阴性杆菌主要酶的基本概念,型别 酶 A B C D 质粒染/质染/质质/染代表底物代表菌 ESBL金属酶 AmpCESBL TEM+3,4代头孢大,肺, SHV + 3,4代头孢大,肺, CTX-M +头孢噻肟大,肺,产,阴 OXA +头孢, 卡巴不动杆菌 持续高产AmpC + 3代头孢 阴,枸 Imp.等(27) + 卡巴,头孢粘,绿,嗜,洋,气,超广谱-内酰胺酶

11、(ESBL)的定义,质粒介导 能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素 其水解活性能被酶抑制剂抑制 大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株 常引起院内感染和爆发流行,革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态,80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。 能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活 80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒 ESBLs 酶， 攻击1,2,3,4 头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。 爆发流行 近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。 它攻击3代头孢菌素，头霉菌素

12、，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔） 可医院内爆发流行,易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌 ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松 中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床,肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸 菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感，对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药 持续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三 代头孢菌素的大量应用相关

13、，临床应严格控制使用。,肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关 嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关,非发酵菌群的耐药状况,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,大肠埃希菌 （易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,肺炎克雷伯菌 （易产ESBLs）对主要抗生素

14、的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,阴沟肠杆菌 （易产AmpC酶）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,铜绿假单胞菌 （易多重耐药）对主要抗生素的敏感性,铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）,曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亚胺 舒巴坦,S% I% R%,31.7 37.7 30.6,37.7 30.2 32.1,83.2 3.0 13.8,86.9 9.3 3.8,86

15、.9 9.7 3.4,86.9 9.3 3.8,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,不动杆菌属 （易多重耐药）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,中华医学杂志，陈民钧,2003,83(5),375-381,常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性,曲松噻肟 他啶 哌酮/舒巴坦 吡肟 亚胺,大肠杆菌 (含ESBL阳性),肺炎克雷伯菌 (含ESBL阳性),阴沟肠杆菌 (含AmpC阳性),铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,-+ + + +,+-+-+ + + +,- +

16、- + +,-+ + + +,注: - S90%,-+- + +- +,中重度感染的定义,基础疾病 感染的临床表现 发热 白细胞增多 器官功能障碍,院内中至重度感染的抗菌治疗,发热中性粒细胞减少患者抗生素应用 重症肺炎界定标准与抗菌治疗 ICU患者的抗感染策略,血液科高级抗生素应用时机,年龄60岁 肿瘤未缓解 留置导管时间15天 发热39 绝对中性粒细胞5天 伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状 一般抗生素应用3天无改善者 前三项中2项+后五项中任何一项 后五项中任何二项,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥,血液科高级抗生素选择,马斯平 初始经验治疗选用抗

17、生素 G（+）菌感染 G（-）菌感染不伴有各种严重病症 碳青霉烯类： 伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状 临床明显提示G-杆菌感染 马斯平应用疗效不明显,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥,2002美国IDSA颁布中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图（T38.3+ANC500mm3）,低危,高危,不需要万古霉素,口服,i.v,需要万古,环丙沙星 + 阿莫西林+克拉维酸 （仅适于成人）,马斯平 头孢他啶 或 碳青霉烯类,单药治疗,双药联用,氨基糖甙类 + 抗假单孢菌青霉素 马斯平 头孢他啶 碳青霉烯,万古霉素+

18、,马斯平，头孢他啶 或 碳青霉烯类 氨基糖甙类,35天后再评价(略),呼吸科重症CAP患者诊断标准,主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰,次要标准 1.呼吸30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,呼吸科重症HAP患者诊断标准,ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼 吸频率改写需要入住ICU 预计新标准会参照CAP标准,AJRCCM 2001; 163: 1770,Cunh

19、a BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,HAP的经验性抗菌治疗(1),单药治疗 马斯平、美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他 啶或亚胺培南单药治疗,HAP的经验性抗菌治疗(2),联合治疗 马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南 + 同上 避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次 若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当） 青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素

20、无交叉过敏,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）,病原体 治 疗,a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括PRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 金葡菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用-内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松）+ 静脉用大环内酯（阿奇霉 素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）,b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静脉用抗假单胞菌-

21、内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,病原体 治 疗,AJRCCM2001；163：1730,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1),经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的病原学诊断，即改用针对性的相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的 马斯平

22、为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。共识应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。,重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2),碳素霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择： 重症感染导致器官功能损害，威胁生命； 高APACH评分 严重产ESBLs菌感染，特别是已应用过多种抗生素 严重免疫抑制患者并发重症感染。 马斯平的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉

23、烯类使用指征）下的第一线用药。,重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3),重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，马斯平在多种情况下可以选择。,用抗生素患者的经验性调整治疗,青霉素类 头孢菌素类 庆大霉素/妥布霉素 亚胺培南 喹诺酮类,碳青霉烯类 碳青霉烯类 环丙沙星 环丙沙星/氨基糖苷类* 氨基糖苷类,马斯平 哌拉西林/三唑巴坦，马斯平 阿米卡星 美罗培南，马斯平,* 依据本地药敏监测资料,(Wanderink RG, 2001),已用药物 首 选 可 选,重症肺炎界定标准与抗菌治疗

24、的探讨复旦大学附属中山医院呼吸科 何礼贤,ICU患者临床应用抗菌药物策略,碳青霉烯类 危及生命的重症感染：或加万古霉素（替考拉宁） 或加抗真菌药物 马斯平：怀疑G-杆菌所致感染(包括产 AmpC酶,ESBLs敏感致病菌, 铜绿假单胞菌） 中至重度院内感染头孢哌酮/： （非危及生命）舒巴坦 怀疑对四代头孢菌素耐药 哌拉西林/： 的产ESBLs致病菌 他唑巴坦,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德,ICU患者临床选用抗菌药物的原则(1),院内中至重度和手术后常规控制感染的患者：,经验性治疗：,根据本病区细菌学调查敏感的抗生素选用马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴

25、坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。,目标性治疗：(获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果)(多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）,根据患者病灶细菌学调查选用敏感的抗生素：马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德,ICU患者临床选用抗菌药物的原则(2),严重感染伴血液动力学不稳定和或MODS患者：,经验性治疗：,碳青霉烯类或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物,目标性治疗：,（获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）,

26、根据细菌学调查结果，结合临床疗效选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德,临床经验治疗感染药物推荐,马斯平，酶抑制剂复合制剂，头孢他啶： 院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗 头孢噻肟，头孢曲松： 社区中至重度感染经验治疗 亚胺培南，美罗培南： 院内重度（危及生命）感染经验治疗,临床意义重大ESBLs 类别和数量Http:/www.lahey.org/studies/webt.htm，2002年,TEM 92 SHV 41 OXA 14 CTX-M24 Others10,非TEM、非SHV型CTX-M型ESBLs：,1990年来

27、世界各地报告了一类头孢噻肟酶: 对头孢噻肟水解力强、 对头孢他啶水解力弱的、 能被克拉维酸抑制、 与TEM型和SHV型酶同源性很差、不到40， 但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的ESBLs酶。 它们被称为头孢噻肟酶，包括CTX-M和Toho系列。,医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化,肠杆菌科的细菌耐药状况,易产AmpC酶的细菌：肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属对四代头孢菌素、碳青霉烯类敏感率高。 易产ESBLs的致病菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对四代头孢菌素、酶抑制剂复合制剂以及碳青霉烯类敏感率高。头孢他啶的敏感率亦较高。,血液科患者并发感染高危因素,绝对中性粒细胞计数100/mm3 中性粒细胞减少时间7天 中性粒细胞减少预计10天内无法恢复 绝对单核细胞记数100/mm3 肝肾功能较明显异常 伴静脉导管局部感染,置管时间15天 无骨髓造血功能恢复早期依据 骨髓未缓解,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥,血液科患者重症感染高危因素,最高体温39 伴有神经系统或精神改变 伴有明显病容状态 伴有腹痛 有并发症：休克、低氧、肺炎、深部器官感染、 呕吐或腹泻,发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议上海瑞金医院血液科 沈志祥,