2015.1.北京DRGs研究与应用情况(15省区市协作组).ppt

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1、北京市医院管理研究所2015.1.全国推广工作全国推广工作v20102010年年2 2月月在全国医管工作会议上介绍应用在全国医管工作会议上介绍应用BJ-DRGBJ-DRG评价医院的评价医院的经经验。验。v马晓伟副部长：马晓伟副部长：“看到你们的工作，我好高兴，这有里程碑式看到你们的工作，我好高兴，这有里程碑式的意义。替你们助威！这项工作将成为卫生体制改革的重点的意义。替你们助威！这项工作将成为卫生体制改革的重点”。v20112011年年9 9月配合卫生部医管司先后在月配合卫生部医管司先后在6 6大城市开展培训，覆盖全大城市开展培训，覆盖全国国3232个省个省/区区/市的市的800800多家三级

2、甲等医院，授课内容得到与会者多家三级甲等医院，授课内容得到与会者热烈反响。热烈反响。v20132013年受卫生部医管司委托北京牵头组建天津、内蒙、浙江、年受卫生部医管司委托北京牵头组建天津、内蒙、浙江、安徽、山东、湖南、四川、云南等安徽、山东、湖南、四川、云南等9 9省区协作组推广省区协作组推广DRGDRG管理方管理方法。法。v20152015年国家卫计委医政医管局将上海、重庆、江苏、江西、广年国家卫计委医政医管局将上海、重庆、江苏、江西、广东、陕西等东、陕西等6 6省市增加为省市增加为DRGDRG协作组成员。协作组成员。目录目录23u DRGDRG的概念与用途的概念与用途u DRGDRG应用

3、于医院医疗绩效评价应用于医院医疗绩效评价u DRG DRG应用于医疗付费应用于医疗付费u 北京市北京市开展开展DRGDRG的的工作工作历程历程u 多省区市多省区市DRGDRG协作项目的工作建议协作项目的工作建议概念 DRGDRG（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGDRG）译作）译作“按疾病诊断相关分组按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。等因素，将患者分入若干诊断组

4、进行管理的体系。DRG-PPSDRG-PPS（-Prospective Payment System-Prospective Payment System）为为“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各，即对各DRGDRG诊诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。6DRGDRG分类流程分类流程设定设定DRGsDRGs权重的基本原理权重的基本原理vDRG-PPSDRG-PPS以以“每次住院每次住院”为定价单元，同一为定价单元，同一DRGDRG组内的病组内的病种价格相种价格相近近。v某某DRGDRG权重权重=该该DRGDRG组例均

5、费用组例均费用/全体病例的例均全体病例的例均费费用用特点与优势vDRGsDRGs综合考虑了病综合考虑了病情情严重度和复杂性，同时考严重度和复杂性，同时考虑虑治疗方式治疗方式的的难易程度难易程度，是一种，是一种针对短期住院针对短期住院病例病例的的管理工具管理工具。vDRGsDRGs的应用：的应用：医疗费用管理医疗费用管理 住院住院医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价v科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工作水平是当前亟需解决的问题。作水平是当前亟需解决的问题。v不同不同医生医生诊治的病人不同，不同科室收治的

6、病人迥异，不诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题。效评价最困难的问题。vDRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分原则，将不同的病例分组并赋以权重值使之量化，就组并赋以权重值使之量化，就可以可以对对不同服务提供者的服务绩效进行比较，大大提高了评估不同服务提供者的服务绩效进行比较，大大提高了评估的可的可操作操作性。性。评价内容评价内容和指标和指标维度维度评价内容评价内容相应指标相应指标能力能力 1.医

7、疗服务的广度医疗服务的广度DRG组数组数 2.医疗服务的整体技术难度医疗服务的整体技术难度 平均权重平均权重指数（指数（CMI）效率效率 3.同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用费用消耗指数费用消耗指数 4.同类疾病的治疗时间同类疾病的治疗时间时间消耗指数时间消耗指数安全安全 5.医疗医疗安全安全低低风险病例风险病例住院死亡率住院死亡率评估内容和指标评估内容和指标评估内容评估内容相应指标相应指标 6.医院危重病例救治能力评价医院危重病例救治能力评价病例类型病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤出血、多发性创伤疾病转归疾病转归转院率、非医

8、嘱出院率、转社区机构率、转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构死亡率构建建“未救治率未救治率”综合评分综合评分 以以“回原住地率回原住地率”作为正向指标；同时结作为正向指标；同时结合负向指标合负向指标“未救治率未救治率”进行双向综合评进行双向综合评分分能力变化能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的学科四类疾病的35个个DRG组的数据逐年追组的数据逐年追踪监测踪监测 应用举例应用举例：医院服务：医院服务广度和技术难度评价广度和技术难度评价DRG组数组数病病例例组组合合指指数数值值

9、时间效率应用举例：绩效评价应用举例：绩效评价应用举例：低风险病例死亡率应用举例：低风险病例死亡率 J I K F E A C B H D G 应用举例：综合排名应用举例：综合排名BJCDFAGEIHK应用举例：危重病例救治能力评分应用举例：危重病例救治能力评分 EDFBIGHJCAK医院综合服务能力测算医院综合服务能力测算临床重点专科评估临床重点专科评估指标指标意义意义出院病例数出院病例数表示该专科的表示该专科的“产量产量”DRGDRG数量数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数病例组合指数（CMICMI）值）值表示该专科收治病例的平均技术难度表示该

10、专科收治病例的平均技术难度时间效率指数时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率v北京市卫生局从北京市卫生局从20082008年开始每年应用年开始每年应用BJ-DRGBJ-DRG方法对全方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进

11、行评价，并在行业内公布；并在行业内公布；v评价临床重点专科；评价临床重点专科；v利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。医院质量绩效评价应用医院质量绩效评价应用22北京市医药费用结构图北京市医药费用结构图德国医院综合支出比例德国医院综合支出比例德国医院综合支出比例德国医院综合支出比例德国医院综合支出比例德国医院综合支出比例德国医院综合支出比例德国医院综合支出比例按照按照DRGsDRGs付费的基本原理付费的基本原理v DRG-PPSDRG-PPS以以“每次住院每次住院”

12、为定价单元，原则上同一为定价单元，原则上同一 DRGDRG组内的病种价格相同。组内的病种价格相同。v 费率费率 =总费用总费用总总权重权重（病例数（病例数权重）权重）以总体例均费以总体例均费用表示费率用表示费率根据本地区社会经济根据本地区社会经济发展状况或者医疗保发展状况或者医疗保险费用情况确定险费用情况确定DRGDRG在费用预算方面的应用在费用预算方面的应用对调整住院医疗费用不同的工作思路：对调整住院医疗费用不同的工作思路：p制订临床路径制订临床路径 项目成本核算项目成本核算 申请政府调整医申请政府调整医疗收费价格；疗收费价格；p承认现状承认现状 实施实施DRGDRG定额付费定额付费 激励医

13、院内部控制激励医院内部控制成本、调整费用结构。成本、调整费用结构。医保付医保付费制度改革试点工作费制度改革试点工作v20112011年年8 8月月1 1日，北京市人力资源和社会保障局启日，北京市人力资源和社会保障局启动了动了DRGsDRGs付费试点工作（京人社医发付费试点工作（京人社医发20112011207207号）；号）；v试点覆盖试点覆盖6 6所三级综合医院，涉及所三级综合医院，涉及108108个个DRGDRG组病组病种组的本市参保人员；种组的本市参保人员；v按按20102010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。医保患

14、者次均费用给付，按月预付。平谷区新农合付费方式改革平谷区新农合付费方式改革试点工作试点工作v20132013年年7 7月月，北京市卫生局在平谷区启动了新型农村，北京市卫生局在平谷区启动了新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作（京卫基层字合作医疗综合支付方式改革试点工作（京卫基层字201320135 5号号关于北京市区县新型农村合作医疗关于北京市区县新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作的指导意见综合支付方式改革试点工作的指导意见）。）。v以区域新农合综合支付方式改革为推手，推进区县以区域新农合综合支付方式改革为推手，推进区县级医院综合改革。级医院综合改革。服务方式服务方式付费方式付费方式区

15、医院短期住区医院短期住院院（6060天以下）天以下）按照按照DRGDRG预付费预付费（费率根据（费率根据20112011年年1111所远郊区县医院所远郊区县医院全部患者平均住院费用确定为全部患者平均住院费用确定为10,35510,355元元，扣除政策外费用后按现行新农合，扣除政策外费用后按现行新农合报销比例补偿。）报销比例补偿。）两个乡镇（熊两个乡镇（熊儿寨乡和黄松儿寨乡和黄松峪乡）门诊签峪乡）门诊签约服务约服务按人头限额预付按人头限额预付（4545岁按岁按0.50.5权重、权重、4545岁按岁按1.21.2权权重计算人头费，平均重计算人头费，平均1.01.0）长期住院长期住院（6060天以上

16、）天以上）按床日定额付费，新农合支付按床日定额付费，新农合支付50%50%。平谷区综合支付方式改革试点内容平谷区综合支付方式改革试点内容费用分割费用分割平谷区综合支付方式改革试点内容平谷区综合支付方式改革试点内容短期住院情况运行概要短期住院情况运行概要v自自20132013年年8 8月月2020日开始，截至日开始，截至20142014年年5 5月月3131日纳入日纳入DRGDRG分组分组86858685人次；人次；v以上病例按项目补偿支付以上病例按项目补偿支付42264226万元，按万元，按DRGDRG付费付费46804680万元，二者差万元，二者差454454万元万元，占补偿金额，占补偿金额

17、9.7%9.7%。远郊区县新农合补偿支出比较远郊区县新农合补偿支出比较其它其它9 9区县合计区县合计平谷区平谷区单单位位：万万元元 排除全市增加统一起付线造成补偿比小幅变化因素，排除全市增加统一起付线造成补偿比小幅变化因素，实际补偿比没有显著变化。实际补偿比没有显著变化。年份年份平谷区医院平谷区医院其他其他1010家区县医院家区县医院2011201153.80%53.80%52.47%52.47%2012201253.30%53.30%51.85%51.85%2013201352.90%52.90%52.86%52.86%远郊区县新农合实际补偿比远郊区县新农合实际补偿比住院医疗费用指标变化住院

18、医疗费用指标变化13.7%13.7%12.5%12.5%10.5%10.5%1.3%1.3%2.6%2.6%住院医疗费用指标变化住院医疗费用指标变化12.2%12.2%0.5%0.5%11.4%11.4%-4.6%-4.6%-4.6%-4.6%2.2%2.2%住院医疗费用指标变化住院医疗费用指标变化40.5%39.2%38.9%37.9%39.2%38.9%32.9%33.1%10家平谷2011年2012年2013年2014年上半年0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%药占比占比变化化-1.3%-1.3%-1.3%-1.3%-0.3%-0.3%-0.3%-0.3%-0.3%-

19、0.3%-0.3%-0.3%-6.0%-6.0%-6.0%-6.0%-1.1%-1.1%-1.1%-1.1%0.1%0.1%住院服务住院服务DRGDRG指标变化指标变化0.900.890.930.890.950.870.950.881.10.90.70.52011年2012年2013年2014年上半年病例病例综综合指数合指数(CMI)变变化化10家平谷0.750.750.770.770.780.710.800.691.10.90.70.52011年2012年2013年2014年上半年费费用效率指数用效率指数变变化化10家平谷住院服务住院服务DRGDRG指标变化指标变化0.941.010.971

20、.020.980.940.990.961.10.90.70.52011年2012年2013年2014年上半年时间时间效率指数效率指数变变化化10家平谷住院服务住院服务DRGDRG指标变化指标变化短期住院效果提要短期住院效果提要v农合基金可控，补偿比无明显下降；农合基金可控，补偿比无明显下降；v医院短期住院费用增长趋势得到控制，例均费用、医院短期住院费用增长趋势得到控制，例均费用、药占比均明显降低；药占比均明显降低；v患者自付费用减少；患者自付费用减少；v医院工作效率提高；医院工作效率提高；v医院得到了相应的控费激励收益。医院得到了相应的控费激励收益。医医 院院医医 保保患患 者者费费 用用质质

21、 量量v19881988年，北京市在全国率先成立医院管理研究所，首年，北京市在全国率先成立医院管理研究所，首任所长黄慧英决定率领北京协和、任所长黄慧英决定率领北京协和、301301、天坛等、天坛等1010所所大医院开展大医院开展DRGDRG研究，为此后中国开发自己的研究，为此后中国开发自己的DRGDRG系统系统在技术上奠定了基础，指明了方向。在技术上奠定了基础，指明了方向。v由于缺乏能够应用于由于缺乏能够应用于DRGDRG分组和开展相关分析的电子分组和开展相关分析的电子数据，数据，19941994年以后的十年间，中国没有出现大规模的年以后的十年间，中国没有出现大规模的DRGDRG相关研究。相关

22、研究。北京市医院管理研究所早期北京市医院管理研究所早期DRGDRG研究研究新的机遇与新的机遇与DRGDRG研究的再度缘起研究的再度缘起v时间进入时间进入2121世纪。按照国家卫生体制改革的统一要求，世纪。按照国家卫生体制改革的统一要求，北京市开始逐步建立社会医疗保障制度。如何保证社北京市开始逐步建立社会医疗保障制度。如何保证社会保险基金安全、有效利用，且可持续发展，是摆在会保险基金安全、有效利用，且可持续发展，是摆在政府主管部门面前的重要问题。政府主管部门面前的重要问题。v其间，北京市医疗卫生系统的信息化建设正在快速发其间，北京市医疗卫生系统的信息化建设正在快速发展。展。20032003年北京

23、市年北京市开始建立全部开始建立全部病历首页数据病历首页数据的报告的报告采集制度采集制度，20042004年成立了北京市卫生信息中心，建年成立了北京市卫生信息中心，建设了卫生统计信息设了卫生统计信息采集平台采集平台，医院通过，医院通过网络直报网络直报数据数据。束缚束缚DRGDRG研发和应用的电子数据问题已经破解。研发和应用的电子数据问题已经破解。v统一标准的临床术语与编码统一标准的临床术语与编码v数字化的信息采集传输系统数字化的信息采集传输系统v高质量的病案首页数据高质量的病案首页数据v多部门的大力配合与协作多部门的大力配合与协作开展开展DRGDRG工作的基础条件工作的基础条件v20042004

24、年，年，在财政支持下，北京市再次启动了目的在财政支持下，北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险在于实现社会医疗保险DRG-PPSDRG-PPS付费机制的课题研付费机制的课题研究。究。v20062006年，由北京市卫生局年，由北京市卫生局牵头，与牵头，与劳动社会保障劳动社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了局、财政局和发改委四个委办局成立了DRG-PPSDRG-PPS推推进工作进工作领导小组领导小组，办公室设在卫生局办公室设在卫生局，共同领导，共同领导支持支持DRGDRG项目组的工作项目组的工作。v20062006年，经专家论证后，北京市推出了年，经专家论证后，北京市推出了病案首页病案首页

25、项目增补方案项目增补方案、国际疾病分类（国际疾病分类（ICD-10ICD-10）临床）临床版版、国际手术操作分类（国际手术操作分类（ICD-9ICD-9）临床版）临床版等等信息标准。信息标准。v20072007年，北京市卫生局下发系列文件，在北京市二年，北京市卫生局下发系列文件，在北京市二级及以上医院推广使用上述标准级及以上医院推广使用上述标准，市卫生局统计信市卫生局统计信息中心开始按新标准收集医院出院病人息中心开始按新标准收集医院出院病人病案首页病案首页数数据。据。v市卫生局每市卫生局每年组织专家对全市二级以上医院住院年组织专家对全市二级以上医院住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，医院病

26、病案首页填报工作质量进行督导和检查，医院病案首页信息质量大幅度提高案首页信息质量大幅度提高，符合率符合率90%90%。v20082008年，年，BJ-DRGBJ-DRG开发成功，市卫生局连年应用开发成功，市卫生局连年应用DRGDRG方法进行医院质量绩效评价。方法进行医院质量绩效评价。v随着居民疾病谱的变化、医学技术的不断进步以及社随着居民疾病谱的变化、医学技术的不断进步以及社会医疗保障制度的不断完善，需要结合临床应用实际会医疗保障制度的不断完善，需要结合临床应用实际对对DRGDRG系统系统进行论证调整，以保持其可持续性。进行论证调整，以保持其可持续性。v20132013年年7 7月，北京市卫生

27、局在市财政资金支持下，启月，北京市卫生局在市财政资金支持下，启动了动了BJ-DRGBJ-DRG项目论证工作。项目论证工作。v参与本次论证的参与本次论证的专家覆盖了驻京部队、中央、厂矿、专家覆盖了驻京部队、中央、厂矿、市区两级共市区两级共6464家医疗机构的临床、病案专业数百名专家医疗机构的临床、病案专业数百名专家，论证人员中家，论证人员中高级专业技术职称占高级专业技术职称占9595%以上以上，充分，充分体现了首都卫生行业的体现了首都卫生行业的代表性、权威性代表性、权威性。组织全行业专家开展组织全行业专家开展DRGDRG论证工作论证工作统一临床术语举例统一临床术语举例压疮压疮v普外选择使用原字典

28、库中的普外选择使用原字典库中的I I，IIII，IIIIII，IVIV“期期”压疮，作为诊断名称压疮，作为诊断名称v而康复专业提出正确名称为，而康复专业提出正确名称为，I I，IIII，IIIIII，IVIV“度度”压疮，并提供了参考文献，压疮，并提供了参考文献，脊柱脊髓损伤现代脊柱脊髓损伤现代康复与治疗康复与治疗第第2525章第一节章第一节 892892页页临床康复学临床康复学v最后统一改成最后统一改成 X X度压疮，如下：度压疮，如下：度压疮度压疮L89.001L89.001，度压疮度压疮L89.101L89.101，度压疮度压疮L89.201L89.201，度压疮度压疮L89.301L8

29、9.301肺结核肺结核v呼吸专业提出增加呼吸专业提出增加“肺结核（涂片阳性）肺结核（涂片阳性）”诊断，诊断，传染专业提出了不同的书写方法。传染专业提出了不同的书写方法。v最终采纳传染专业的诊断名称如下：最终采纳传染专业的诊断名称如下：肺结核肺结核(仅痰涂片证实仅痰涂片证实)A15.002)A15.002，肺结核肺结核(痰涂片及培养均证实痰涂片及培养均证实)A15.003)A15.003统一临床术语举例统一临床术语举例统一临床术语举例统一临床术语举例字典名称字典名称临床专家意见临床专家意见编码专家意见编码专家意见心外按摩心外按摩心外按压心外按压同意临床专家意见，同意临床专家意见，修改字典名称修改

30、字典名称子宫根治性子宫根治性切除术切除术子宫扩大切除术子宫扩大切除术同意临床专家意见，同意临床专家意见，修改字典名称修改字典名称经皮冠状动脉生物可吸收支经皮冠状动脉生物可吸收支架植入术架植入术新材料，增加编码新材料，增加编码全主动脉弓人工血管置换并全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术支架象鼻手术sunssuns手术手术 新术式，增加编码新术式，增加编码v经论证，共调整了经论证，共调整了1039610396条记录，其中诊断信息条记录，其中诊断信息77157715条，手术操作信息条，手术操作信息26812681条，占条，占5502755027总条目的总条目的19%19%。DRGDRG组由原来组由原

31、来652652组调整到现在组调整到现在751751组。组。v在论证基础上，北京市卫生信息中心对在论证基础上，北京市卫生信息中心对BJ-BJ-DRGsDRGs管理管理软件系统进行了全面升级改版。软件系统进行了全面升级改版。20142014版软件不仅较版软件不仅较20082008版有改善，同时还可以为医疗机构评价临床工版有改善，同时还可以为医疗机构评价临床工作提供智能化的服务。作提供智能化的服务。成立成立DRGDRG论证专家委员会论证专家委员会：为使为使BJ-DRGBJ-DRG紧密结合临床医学的发展与变化，紧密结合临床医学的发展与变化，经北京市卫生计生委批准，在经北京市卫生计生委批准，在BJ-DR

32、GBJ-DRG临床论证专家临床论证专家队伍的基础上，成立了北京队伍的基础上，成立了北京DRGDRG论证专家委员会，对论证专家委员会，对有关专业术语标准及其诊断相关分组进行持续性论有关专业术语标准及其诊断相关分组进行持续性论证与修订。证与修订。v各省卫生行政主管部门牵头，组织本省区相关专家各省卫生行政主管部门牵头，组织本省区相关专家团队，以便开展工作。团队，以便开展工作。v加强人员培训，统一临床术语及信息标准建设，为加强人员培训，统一临床术语及信息标准建设，为数据采集奠定基础。数据采集奠定基础。v持续督导检查病案填写工作，以保证数据质量。持续督导检查病案填写工作，以保证数据质量。v与北京市医院管理研究所建立联系方式，及时反馈与北京市医院管理研究所建立联系方式，及时反馈工作中发现的问题，交换评价医院的心得体会，共工作中发现的问题，交换评价医院的心得体会，共同维护同维护BJ-DRGBJ-DRG系统，使之逐步完善成为适宜各省应系统，使之逐步完善成为适宜各省应用的用的CN-DRGCN-DRG版本。版本。北京市医院管理研究所咨询联系方式北京市医院管理研究所咨询联系方式（T T）010-83161578010-83161578、（、（F F）010-63020045 010-63020045