常州市中小学职业学校、幼儿园特级、一级、二级班主任申报表.docx

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1、常州市中小学（职业学校、幼儿园）特级、一级、二级班主任申报表姓名单位现任职务申报类别常州市教育局制年 月日材料审核情况参加审核专家人数初审结果（按照“优秀”、“良好”、“合格”、“不合格”等次）专家小组组长（签名）年 月日现场考核情况主题班会设计得分：演讲答辩（针对特级班主任的增加环节）得分：综合得分：“特级、一级、二级班主任”评审委员会综合评审意见评委会 人数评委会投 票数投票情况排序同意票数不同意票数弃权票数经综合评审，同意/不同意推荐同志为班主任。评委会负责人（签名）：年 月日常州市教育局审核意见（盖章）年 月 日填表说明1 .本表填写时，内容要具体、真实，字迹清楚、端正。2 .如填写内

2、容较多，可另加附页。3 .本表一式三份。4 .本表请用钢笔或计算机打印，正反面装订。5 .申报类别填“特级班主任” “一级班主任”或“二级班主任”。姓名性别出生年月昭 ）、籍贯何时参加 何党派懂何种外语及熟练程度参加工作 时间参加教育 工作时间教龄现任班主任 具体岗位班主任工作 累计年限农村班主任工 作累计年限现专业技术 职务及时间最后学历年毕业于校（院）系专业（修业年）年肆业于校（院）系专业（修业年）何时何校 获何种学位近五年年度 考核情况何时 何地 受何 奖惩综合 荣誉班主 任专 业荣 誉及 获奖 情况民族健康状况班主任具体工作经历自何年月至何年月班主任工作所在单位名称、班级名称所带班级获

3、得的荣誉工作以来参加区级及以上班主任或者德育培训情况任班主任以来参与的德育研究（课题、论文、论著、案例等）情况（每项限填3个）课题或论文、成果题目何时在何刊物发表、出版 或在何范围交流本人承担部分 或作者排序获奖情况参加德育名师工作室情况起止时间工作室名称、级别担任工作室职务参与效果日期地点培训内容培训课时培训效果指导青年班主任情况起止日期青年班主任姓名指导内容青年班主任获奖情况工作以来承担班主任培训情况时间地点培训内容与形式培训人数培训课时培训效果工作以来承担德育公开课（主题班会、队会）情况时间地点上课班级课题名称级别听课人数 及效果个人自评报告（对照上述表格情况写实性总结汇报，不超过3000字）申报人签名年 月 日同行班主任满意度测评结果：家长满意度测评结果：所带班级学生满意度测评结果：所在学校审核和推荐意见学校负责人（签名盖章）年 月 日主管教育行政部门（盖章）年 月 日