执业医师病史采集汇总.pdf

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1、发热发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点:热度？病程？性质(持续性还是间断性）？发热规律(稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血？昏迷？4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史头痛头痛 1、病因诱因：2、主要症状特点:发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位?范围?性质？程度?持续时间?加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变6、相关

2、病史：胸痛胸痛 1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程？胸痛部位？范围？性质？(有无放射痛？)程度?持续时间?影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？腹痛腹痛 1、病因诱因:2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位?性质？范围？发生时间（餐前？餐后？)和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有

3、无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮?6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?关节痛关节痛 1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程(演变?）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形?）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行

4、病史？水肿水肿 1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质(凹陷性？非凹陷性?)有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系?3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？呼吸困难呼吸困难 1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度?性质？（是吸气性?呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰

5、（痰的性状?）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质(干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧?）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支

6、气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？咯血咯血 1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点：咯血的性质(咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状?3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?恶心与呕吐恶心与呕吐 1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓（持续性？间歇性?)恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐?）呕吐与进食

7、的关系？3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？6相关病史：既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕)？7、有无服药史及药物过敏史?呕血呕血 1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、

8、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？7、有无药物过敏史及消化道手术史?便血便血 1、病因诱因：2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色?与大便的关系(相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出?便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹

9、部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状.6、相关病史：既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？腹泻腹泻 1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性?复发性?）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？、6、相关病史：既往有无类似病史?有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触

10、史?有无消化系统疾病?有无服泻药史？流行病学史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？黄疸黄疸 1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？消瘦消瘦 1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦 2、主要症状特点：

11、体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）3、伴随症状：是否伴发热（低热)、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?7、过去有无服用减肥药？心悸心悸 1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症 2、主要症状特点:心悸病程、性质(间歇性或阵发性)？发作频率？持续时间?缓解因素？进展性况？与体力活动关系？3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类

12、似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好?惊厥惊厥 1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素?3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？6、相关病史:既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？意识障碍意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)1、病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病 2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的

13、程度？过程(时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序.6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？少尿少尿 1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量?小便颜色？3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？多尿多尿 1、病因诱因：高渗性

14、多尿、低渗性多尿2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？7、近期有无服用利尿剂?有无药物过敏史？血尿血尿 1、病因诱因：2、主要症状特点：小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿）？3、伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？6、相关病史：既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？休克休克(感染性、失血性、心源性、过敏性）1、病因诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克.2、主要症状特征：起病缓急，进展速度?病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史?有无输血史和特殊用药史？