执业医师技能病史采集(最全).pptx

《执业医师技能病史采集(最全).pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业医师技能病史采集(最全).pptx（122页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、临床医师实践技能应试指导临床医师实践技能应试指导（病史采集与病例分析）（病史采集与病例分析）执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第1页!病史采集病史采集l病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的步。病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的步。l完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。用。l病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。验检查提供线索。l某些疾病通过病史采集可确立诊断。某些疾病通过病史采集可确立诊断。执业医师技能。病史采集(最全)共122页

2、，您现在浏览的是第2页!病史采集中的技巧与方法病史采集中的技巧与方法l问诊要抓住重点，条理分明。问诊要抓住重点，条理分明。l以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把主以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把主诉症状问深问透。诉症状问深问透。l紧密围绕病情问诊。紧密围绕病情问诊。l1.起病情况与患病时间；起病情况与患病时间；l2.主要症状的特点；主要症状的特点；l3.病因与诱因；病因与诱因；l4.病情的发展与演变；病情的发展与演变；l5.伴随症状；伴随症状；l6.诊治经过。诊治经过。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第3页!病史采集病史采集 l现病史现病史l 根

3、据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l 诊疗经过诊疗经过l相关病史相关病史l .microsoft.l 与该病相关的其他病史与该病相关的其他病史执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第4页!相关病史相关病史上消化道出血的常见有关病因上消化道出血的常见有关病因l 胃炎、溃疡病。胃炎、溃疡病。l 肝炎、肝硬化病史。肝炎、肝硬化病史。l 非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第5页!l 诊治经过诊治经过l 发病后的处

4、理经过。发病后的处理经过。l 用药情况，效果如何。用药情况，效果如何。l 血压、心率、血常规等测定结果。血压、心率、血常规等测定结果。l 有无做有关检查如胃镜、钡餐等有无做有关检查如胃镜、钡餐等。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第6页!相关病史相关病史l与支扩伴感染的有关疾病的病史如：与支扩伴感染的有关疾病的病史如：l有无百日咳、有无百日咳、l支气管肺炎、支气管肺炎、l支气管哮喘、支气管哮喘、l结核病史等。结核病史等。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第7页!l 起病后的诊治经过起病后的诊治经过l 去过哪家医院就诊，检查情况。去过哪家医院就诊，检查

5、情况。l 治疗情况（具体的用药），疗效如何。治疗情况（具体的用药），疗效如何。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第8页!现病史的采集现病史的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律，律，（心悸的诱因心悸的诱因 ）l发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。（具体表现心悸的特点具体表现心悸的特点）l有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。（心悸的伴随

6、症状）（心悸的伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化。（一般情况）（一般情况）执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第9页!相关病史的采集相关病史的采集l药物过敏史药物过敏史 l与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。亢、神经官能症等。l个人吸烟及饮酒史。个人吸烟及饮酒史。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第10页!现病史的采集现病史的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l有无诱因，如不洁饮食、生冷食物

7、等，三天来每天排便有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。的次数，大便性状，量及气味等。（腹泻的特点）（腹泻的特点）l有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。的关系。有无肠外表现如关节炎等。（伴随症状）（伴随症状）l三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 （一般情况）（一般情况）执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第11页!相关病史的采集相关病史的采集l药物过敏史药物过敏史 l与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行

8、病史。与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。l心理及情绪对此病的影响。心理及情绪对此病的影响。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第12页!答答 题题 要要 点点执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第13页!（二）相关病史（二）相关病史 有无药物过敏史？有无药物过敏史？有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？胰腺疾病？执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第14页!相似主诉相似主诉 男性，男性，36岁，突发上腹剧痛岁，突发上腹剧痛8小时小时执业医师技能。病史采集(最全)共12

9、2页，您现在浏览的是第15页!（现病史）（现病史）l受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、部位。部位。l受伤后的情况：疼痛、神态。受伤后的情况：疼痛、神态。l受伤后的生命体征及腹部体征。受伤后的生命体征及腹部体征。l大小便、饮食。大小便、饮食。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第16页!（相关病史）（相关病史）l肝病、寄生虫病史肝病、寄生虫病史l出血倾向出血倾向l药物过敏药物过敏执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第17页!病史采集（举例七）病史采集（举例七）女性，女性，54岁，间断大便带血伴有排便次数增岁

10、，间断大便带血伴有排便次数增 加和排便不畅感近加和排便不畅感近2个月。个月。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第18页!（相关病史）（相关病史）l有无肠道炎症有无肠道炎症l既往肛肠疾病既往肛肠疾病l药物过敏及抗凝药物应用药物过敏及抗凝药物应用执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第19页!其他相关症状的病史采集其他相关症状的病史采集l腹痛腹痛（特点、部位及伴随症状）（特点、部位及伴随症状）l呕吐（注意病因及伴随症状）呕吐（注意病因及伴随症状）l呕血（注意与咯血的鉴别）呕血（注意与咯血的鉴别）l便血（上、下消化道的出血）便血（上、下消化道的出血）执业医师技

11、能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第20页!急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎的鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔消化性溃疡急性穿孔有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X X线线腹部平片。腹部平片。胆石症及急性胆囊炎胆石症及急性胆囊炎有胆绞痛史。有胆绞痛史。MurphyMurphy征阳性，征阳性，B B超及超及X X线胆道造影线胆道造影有助诊断。有助诊断。急性肠梗阻急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。肠形。腹部平片有液气平面。心肌梗死心肌梗死有冠心病史，突然发病。心电图有

12、异常，血清心有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第21页!执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第22页!考考 试试 例例 题题执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第23页!初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭：急性左心衰竭评分要点：评分要点：(总分总分15分分)l一、问诊内容一、问诊内容(13分分)l(一一)现病史现病史(10分分)l1.根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问(8分分)l病因

13、：高血压的程度及治疗情况病因：高血压的程度及治疗情况1分分l诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分分l呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系1分分l执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第24页!(二二)相关病史相关病史(3分分)l是否有药物过敏史是否有药物过敏史1分分l与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心l脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史脉血栓，职业

14、和吸烟史2分分l二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点1分分l能够围绕病情询问能够围绕病情询问1分分l执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第25页!初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)；尿路结石尿路结石l评分要点：评分要点：(总分总分15分分)l一、问诊内容一、问诊内容(13分分)l(一一)现病史现病史(10分分)l1、根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问(8分分)l是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、l外伤等有关外伤等有关2分分l是否全程血尿及血尿的颜

15、色等是否全程血尿及血尿的颜色等2分分l伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热肾区包块、疼痛有无放射等肾区包块、疼痛有无放射等2分分l食欲、睡眠、体重变化等一般情况食欲、睡眠、体重变化等一般情况2分分l、执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第26页!(二二)相关病史相关病史(3分分)l有否药物过敏史有否药物过敏史1分分l相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结核病史等核病史等2分分l二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)l(一一)条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点1分分l(二二)能

16、够围绕病情询问能够围绕病情询问 1分分 执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第27页!初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)：甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症l评分要点：评分要点：(总分总分15分分)l一、问诊内容一、问诊内容(13分分)l(一一)现病史现病史(10分分)l1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问(8分分)l发病诱因：劳累、精神紧张发病诱因：劳累、精神紧张1分分l体体重重下下降降，与与平平时时比比较较衣衣服服变变大大，裤裤腰腰带带变变松松，皮皮下下脂脂肪肪减减少少、皮皮肤肤松松弛弛(消消瘦瘦指指体体重重较较平平时时明明显显下

17、下降降或或下降超过正常的下降超过正常的10)2分分执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第28页!2、诊疗经过、诊疗经过(2分分)l是否到医院就诊，作过哪些检查是否到医院就诊，作过哪些检查?1分分l治疗用药情况治疗用药情况?1分分执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第29页!执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第30页!病例分析的相关问题病例分析的相关问题l诊断及诊断依据诊断及诊断依据l诊断诊断l 主诉主诉-l往往仅一、两句话，但却是病例的主要症状表现，与所往往仅一、两句话，但却是病例的主要症状表现，与所诊断的疾病密切相关。诊断的疾病密

18、切相关。l 一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例病人的疾病诊断有一个大致的范围。病人的疾病诊断有一个大致的范围。l考虑诊断时要结合患者的性别、年龄。考虑诊断时要结合患者的性别、年龄。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第31页!病例分析的相关问题病例分析的相关问题l 病史病史-l对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的具体说明）具体说明）l通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小l查体及辅助检查查体及辅助检查-l是帮助医生诊

19、断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接是帮助医生诊断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接明确诊断明确诊断l通过以上三项内容对病例可作出初步诊断通过以上三项内容对病例可作出初步诊断执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第32页!病例分析的相关问题病例分析的相关问题l诊断依据诊断依据l对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断的对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出辅助检查顺序列出l鉴别诊断鉴别诊断l从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考虑从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考虑的初步诊断中症状相似的其他疾病。的初步诊断中症状相似的其

20、他疾病。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第33页!病例分析（举例一）病例分析（举例一）l 男性，男性，58岁，司机，因咳嗽，咳痰岁，司机，因咳嗽，咳痰2个月，痰中带血个月，痰中带血1周入院。周入院。l 患者患者2月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白色月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗汗等。粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗汗等。就诊于当地医院，诊为就诊于当地医院，诊为“呼吸道感染呼吸道感染”经抗生素及中药经抗生素及中药治疗，症状缓解不明显。治疗，症状缓解不明显。1周前在上述症状的同时出现周前在上述症状的同时出

21、现间断痰中带血，无大量咯血。即来我院。间断痰中带血，无大量咯血。即来我院。l 患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无明显减轻。明显减轻。l 既往无肺炎、结核史。吸烟既往无肺炎、结核史。吸烟30余年。余年。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第34页!病例分析（举例一）病例分析（举例一）l 分析步骤分析步骤l此病例的病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l 1.老年男老年男 性，起病缓慢，病程短。性，起病缓慢，病程短。l 2.无明显诱因出现刺激性咳嗽无明显诱因出现刺激性咳嗽2月，进月，进1周痰中带血，周痰

22、中带血，伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。l 3.经抗感染治疗无效。经抗感染治疗无效。l 4.既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。l 5.查体发现右上肺局限性干鸣。查体发现右上肺局限性干鸣。l 6.辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第35页!病例分析（举例一）病例分析（举例一）l进一步检查进一步检查 l 目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断l胸部胸部CT片片l纤维支气管镜及活检

23、。纤维支气管镜及活检。l痰脱落细胞检查，痰脱落细胞检查，CEA。l腹部腹部B超。超。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第36页!病例分析（举例二）病例分析（举例二）l男性，男性，56岁，干部。岁，干部。反复头晕、头痛反复头晕、头痛1年。年。l患者患者1年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛。头年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛。头晕时无旋转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍晕时无旋转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正常工作及生活。上述症状未引起重视。正常工作及生活。上述症状未引起重视。3月前体检时月前体检时发现血压发现血压140/90 mmHg，未服药，。发

24、病以来无心悸、，未服药，。发病以来无心悸、气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。无明显变化。l 既往既往 体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无药物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高血药物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高血压病。压病。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第37页!病例分析（举例二）病例分析（举例二）l分析步骤分析步骤l此病例的病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l1.老年男性，起病缓慢，病程长老年男性，

25、起病缓慢，病程长。l2.间断头晕、头痛间断头晕、头痛1年，无旋转及呕吐。年，无旋转及呕吐。曾测血压高于曾测血压高于正常。正常。l3.有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。l4.查体血压查体血压145/95 mmHg，大小便常规正常。大小便常规正常。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第38页!病例分析（举例二）病例分析（举例二）l进一步检查进一步检查l确定高血压的程度，查血脂、血糖、肾功、确定高血压的程度，查血脂、血糖、肾功、X线胸片、线胸片、心电图、眼底检查心电图、眼底检查l血钾血钾l动态血压监测动态血压监测l治疗原则

26、治疗原则l非药物治疗。非药物治疗。l降压药物治疗降压药物治疗：合理用药，终身服药。：合理用药，终身服药。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第39页!病例分析（举例三）病例分析（举例三）l既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。l查体：生命体征平稳。一般可，巩膜无黄染，上腹正中查体：生命体征平稳。一般可，巩膜无黄染，上腹正中有压痛，无反跳痛及肌紧张。有压痛，无反跳痛及肌紧张。Murphy（），），移浊移浊（）。）。l辅助检查：辅助检查：Hb132g/L WBC5.5X109/L PLT250X109/L执业医师技能。病史采集(

27、最全)共122页，您现在浏览的是第40页!病例分析（举例三）病例分析（举例三）l无肝脏及胆道疾病史。无肝脏及胆道疾病史。l查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。l所做的实验室检查中血常规正常。所做的实验室检查中血常规正常。l诊断及诊断依据诊断及诊断依据l初步诊断：初步诊断：根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑 消化性溃疡消化性溃疡 并出血并出血执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第41页!病例分析（举例三）病例分析（举例三）l进一步检查进一步检查l确定消化性溃疡的诊断，排除其他鉴别诊断。确定消化性溃疡的诊断，排除其他鉴别诊断

28、。lX线钡餐检查或胃镜检查。线钡餐检查或胃镜检查。l大便潜血试验。大便潜血试验。l腹部腹部B超。超。l乙肝两对半。乙肝两对半。l治疗原则治疗原则l一般治疗一般治疗l抗溃疡治疗。（抗溃疡治疗。（HP及抗溃疡治疗）。及抗溃疡治疗）。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第42页!病例分析（举例四）病例分析（举例四）l既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近2年月经量多，年月经量多，有血块。无痛经。有血块。无痛经。l查体：体温正常，脉搏查体：体温正常，脉搏100次次/分，血压正常。一般可，贫分，血压正常。一般可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不

29、大，余均为阴性。血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。l实验室检查：实验室检查：Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%WBC7.0X109/L,PLT210X109/L,l尿常规（尿常规（），大便潜血（），大便潜血（）执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第43页!病例分析（举例四）病例分析（举例四）l诊断及诊断依据诊断及诊断依据l初步诊断：初步诊断：根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑 缺铁性贫血缺铁性贫血（小细胞低色素性）（小细胞低色素性）l鉴别诊断鉴别诊断 与可引起贫血的其他疾病鉴别与可

30、引起贫血的其他疾病鉴别l慢性病性贫血慢性病性贫血-有感染、炎症或肿瘤性疾病有感染、炎症或肿瘤性疾病l海洋性贫血海洋性贫血-常有遗传家族史常有遗传家族史l消化道出血消化道出血-有慢性胃病史、肝病史及特殊药物。有慢性胃病史、肝病史及特殊药物。服刺激性食物等。胃镜检查，大便潜血（服刺激性食物等。胃镜检查，大便潜血（+）。）。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第44页!病例分析（举例五）病例分析（举例五）l患者男性、患者男性、58岁，因心前区疼痛岁，因心前区疼痛1周就诊。周就诊。患者患者1周前因工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射周前因工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，休息同

31、时含服痛，不伴大汗，休息同时含服“消心痛消心痛2片片”约约5分钟后缓解，分钟后缓解，3日前，情绪激动时再次出现上日前，情绪激动时再次出现上述症状，含服述症状，含服“消心痛消心痛”3分钟后缓解。分钟后缓解。l既往有高血压病史十余年，一直服用降压药既往有高血压病史十余年，一直服用降压药物，无心脏病史，吸烟物，无心脏病史，吸烟30年，年，2030支日，支日，少量饮酒。父亲死于高血压病。少量饮酒。父亲死于高血压病。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第45页!病例分析（举例五）病例分析（举例五）l分析步骤：分析步骤：l诊断：诊断：根据病史的初步诊断考虑为：高血压；冠心病？根据病史的

32、初步诊断考虑为：高血压；冠心病？心绞痛。心绞痛。l诊断依据诊断依据：中老年，中老年，l主要症状为心前区疼痛主要症状为心前区疼痛1周，周，l在因工作劳累的诱因下出现；在因工作劳累的诱因下出现；l休息及含服休息及含服“消心痛消心痛”后可缓解，后可缓解，l情绪激动时可再次诱发。情绪激动时可再次诱发。l既往有高血压病十余年，长期服降压药既往有高血压病十余年，长期服降压药物物 执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第46页!病例分析（举例五）病例分析（举例五）l进一步检查进一步检查l继续继续ECG检查，以动态观察其变化。静息时检查，以动态观察其变化。静息时ECG，心心绞痛发作时绞痛发作

33、时ECG、ECG负荷试验、动态负荷试验、动态ECG。l血清心肌酶学检查。血清心肌酶学检查。l血酯、血糖及肾功能。血酯、血糖及肾功能。l选择性冠状动脉造影，为选择性冠状动脉造影，为“金标准金标准”。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第47页!病例分析（举例六）病例分析（举例六）女性，女性，36岁，突发右下腹痛岁，突发右下腹痛6小时。小时。月经规律月经规律5/28天，一周前因停经天，一周前因停经40天在外院性天在外院性人工流产术，（具体情况不详），术后一直有人工流产术，（具体情况不详），术后一直有少量阴道出血，少量阴道出血，3天前感右下腹隐痛，天前感右下腹隐痛，4小时前小时前

34、突感右下腹撕裂样疼痛，伴肛门坠胀感，恶心突感右下腹撕裂样疼痛，伴肛门坠胀感，恶心呕吐两次。既往体健：呕吐两次。既往体健：G4P1，上环，上环8年。年。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第48页!病史特点（诊断依据）病史特点（诊断依据）l生育期女性，有停经史上环生育期女性，有停经史上环8年年l突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐l下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音（下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音（+），），后穹隆饱满，子宫漂浮感，宫举痛（后穹隆饱满，子宫漂浮感，宫举痛（+），尿），尿酶免（酶免（+）l一般情况弱，一般情况弱，BP80/50mm/H

35、g，P120/分分lHb102g/L执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第49页!鉴别诊断鉴别诊断l急性阑尾炎急性阑尾炎l急性盆腔炎急性盆腔炎l吸宫不全吸宫不全l卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第50页!治治 疗疗l输液输液l输血输血l剖腹探查或腹腔镜手术剖腹探查或腹腔镜手术执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第51页!考考 试试 例例 题题执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第52页!l要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；

36、进一步检查与治疗依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗则写在答则写在答题纸上。题纸上。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第53页!二、鉴别诊断二、鉴别诊断(4分分)l病理性骨折病理性骨折 -4分分执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第54页!四、治疗方案四、治疗方案(3分分)1抗休克，输液抗休克，输液1分分l2。监测血压、脉搏等生命体征。监测血压、脉搏等生命体征05分分l3必要时输血必要时输血05分分l4待情况稳定后行手术待情况稳定后行手术(髓内钉或钢板髓内钉或钢板)内固内固定定1分分执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第55页!查体：查

37、体：lT373，P84次分，次分，R23次分，次分，BPl2070mmHg，神志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不神志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿鸣音。呼吸音弱，可闻及少量的湿鸣音。l心界不大，心率心界不大，心率84次分，律齐。腹平软、肝脾肋下次分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。未触及，双下肢不肿。l辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗段可见一空洞，

38、内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。出影。WBCl02x109L，N78，Hb 132gL。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第56页!评分要点：评分要点：(总分总分20分分)l一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)l(一一)诊断诊断(4分分)：l1肺结核肺结核25分分l2继发细菌感染继发细菌感染15分分执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第57页!进一步检查进一步检查(5分分)l1痰涂片、痰培养、查抗酸菌、结核菌素实痰涂片、痰培养、查抗酸菌、结核菌素实验。验。3分分l2复查胸片或复查胸片或CT1分分执业医师技能。病史采集(最全)共122页，

39、您现在浏览的是第58页!查体：查体：lT365(2，P89次次分分，R18肋肋分分，BPl60100mmHg，神神志志清清，巩巩膜膜无无黄黄染染，口口唇唇无无紫紫绀绀，双双肺肺底底可可闻闻及及湿湿鸣鸣音音，心心尖尖呈呈抬抬举举样样搏搏动动，心心界界向向左左下下扩扩大大，心心率率89肋肋分分，律律齐齐，心心尖尖部部II6级级BSM，A2亢亢进进，A2P2。腹腹平平软软，肝肝脾脾肋肋下下未未及及，腹腹部部未未闻闻及及血血管管杂杂音音。双双下下肢肢不不肿肿。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第59页!评分要点：评分要点：(总分总分2020分分)l一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断

40、依据(8分分)l诊断：诊断：(4分分)l高血压病高血压病2级级(极高危极高危)2分分l心脏扩大心脏扩大05分分l心功能心功能级级05分分l高胆固醇血症高胆固醇血症1分分执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第60页!二、鉴别诊断二、鉴别诊断(4分分)l1肾性高血压肾性高血压1分分l2原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症1分分l3冠心病冠心病1分分l4瓣膜病瓣膜病1分分执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第61页!四、治疗原则四、治疗原则(3分分)l非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动l1分分l药物治疗药物治疗l(

41、1)降血压药物治疗：长期维持用药降血压药物治疗：长期维持用药1分分l(2)控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情l使用使用受体阻滞剂受体阻滞剂05分分l(3)降脂治疗降脂治疗05分分执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第62页!病史采集病史采集l与该病有关的其他病史的问诊与该病有关的其他病史的问诊 可为鉴别诊断提供资料可为鉴别诊断提供资料 既往史既往史 个人史个人史 月经史月经史 婚姻生育史婚姻生育史 家族史家族史l病程中的一般情况病程中的一般情况 这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断

42、均能提供重要的参考，如：鉴别诊断均能提供重要的参考，如：精神状态精神状态 饮食饮食 大便大便 小便小便 睡眠睡眠 体重变化体重变化 执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第63页!病史采集（举例一）病史采集（举例一）l上消化道出血上消化道出血l 患者男性，患者男性，47岁，黑便岁，黑便2天伴呕血天伴呕血I次。次。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内现病史及相关的内容容写在答题纸上。写在答题纸上。l此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此

43、诊断及有此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。关鉴别诊断采集病史。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第64页!现病史的采集现病史的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的呕血的 性性状与量。用以判断出血总量。状与量。用以判断出血总量。（主要症状的特点（主要症状的特点）l黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以了黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以了解出血的病因解出血的病因 。（伴随症状）（伴随症状）l有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、

44、黄疸等。有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。l （发病前的有关症状）（发病前的有关症状）l起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。（病因与诱因）（病因与诱因）执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第65页!病史采集（举例二）病史采集（举例二）l呼吸道感染呼吸道感染l 患者男性，患者男性，25岁岁 反复咳嗽伴脓痰反复咳嗽伴脓痰2年，加重年，加重3天。天。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内请将如何询问该患者

45、现病史及相关的内容写在答题纸上。容写在答题纸上。l此病人的诊断可能为支扩伴感染。此病人的诊断可能为支扩伴感染。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第66页!现病史的采集现病史的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律l （时间及体位的影响等）（时间及体位的影响等）l脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。l （咳痰的特点）（咳痰的特点）l每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。难

46、等。3天来加重的原因天来加重的原因 l （诱因及伴随症状）（诱因及伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化。l （一般情况）（一般情况）执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第67页!病史采集（举例三）病史采集（举例三）l心律失常心律失常l患者男性，患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近岁，半年多来间断发作性心悸，近20分分钟再次发作。钟再次发作。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如

47、何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第68页!现病史的采集现病史的采集 诊治经过诊治经过l半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？l每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第69页!病史采集（举例四）病史采集（举例四）l腹泻腹泻l患者女性，患者女性，30岁，腹泻岁，腹泻3天天l要求：你作为住

48、院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。容写在答题纸上。l此病人很可能为急性肠炎。此病人很可能为急性肠炎。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第70页!l诊治经过诊治经过l三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。细菌学检查、血常规等。l如何治疗的，效果如何？如何治疗的，效果如何？执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第71页!病

49、史采集（举例五）病史采集（举例五）男性，男性，35岁，反复发作性上腹痛岁，反复发作性上腹痛10 余年，余年，突发剧烈疼痛半小时。突发剧烈疼痛半小时。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第72页!（一）现病史（一）现病史l发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？l腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。起始部位和转移及呼吸、体位的关系。l是否伴有腹胀，有无排便、排气。是否伴有腹胀，有无排便、排气。l全身中毒症状。全身中毒症状。l大小便、饮食、睡眠、体重。大小便、饮食、

50、睡眠、体重。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第73页!诊诊 断断 考考 虑：虑：消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第74页!病史采集（举例六）病史采集（举例六）男性，男性，18岁，左上腹部外伤岁，左上腹部外伤10天，突发心天，突发心 慌、出虚汗慌、出虚汗4小时。小时。执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第75页!l受伤后的处理情况受伤后的处理情况l有否到医院？有否到医院？l用药情况用药情况执业医师技能。病史采集(最全)共122页，您现在浏览的是第76页!诊诊 断断 失血性休克失血性休克执业医师技能。病