《椎间盘介入》PPT课件.ppt

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1、浅谈椎间盘突出的介入治疗浅谈椎间盘突出的介入治疗 第一军医大学第一军医大学 南方医院：马著彬南方医院：马著彬 u椎间盘突出是引起颈椎及腰腿痛的椎间盘突出是引起颈椎及腰腿痛的最常见原因之一，是一种严重影响最常见原因之一，是一种严重影响工作、生活能力的常见病、多发病。工作、生活能力的常见病、多发病。临床上常表现为腰痛、下肢疼痛、临床上常表现为腰痛、下肢疼痛、麻木，严重者可表现为行走无力甚麻木，严重者可表现为行走无力甚至瘫痪。至瘫痪。u临床治疗方法较多，传统有保守治疗、临床治疗方法较多，传统有保守治疗、手术治疗。前者包括针灸、推拿、牵引、手术治疗。前者包括针灸、推拿、牵引、封闭、理疗等方法；后者通过

2、切除椎板封闭、理疗等方法；后者通过切除椎板减压或摘除髓核来完成。七十年代兴起减压或摘除髓核来完成。七十年代兴起的各种介入放射治疗技术为椎间盘突出的各种介入放射治疗技术为椎间盘突出的安全、有效治疗开创了广阔的前景。的安全、有效治疗开创了广阔的前景。u常用的介入方法有经皮穿刺椎间盘切吸常用的介入方法有经皮穿刺椎间盘切吸术、髓核化学溶解术、经皮穿刺激光椎术、髓核化学溶解术、经皮穿刺激光椎间盘汽化、减压术等。介入法治疗椎间间盘汽化、减压术等。介入法治疗椎间盘突出具有创盘突出具有创 伤小、疗效显著、并发症伤小、疗效显著、并发症少、手术后恢复时间短等优点，临床应少、手术后恢复时间短等优点，临床应用日趋广泛

3、用日趋广泛,使相当数量需手术治疗的患使相当数量需手术治疗的患者免除手术之苦。者免除手术之苦。一经皮穿刺椎间盘切吸术一经皮穿刺椎间盘切吸术u 经经皮皮穿穿刺刺椎椎间间盘盘切切吸吸术术是是利利用用切切割割器器对对髓髓核核进进行行手手动动或或自自动动切切割割、抽抽吸吸，从从而而降降低低椎椎间间盘盘内内的的压压力力，达达到到治治疗疗椎椎间间盘盘突出的目的。此技术最早由突出的目的。此技术最早由u ijikata 1975年年 介介 绍绍 了了 手手 动动 切切 割割(percutaneous lumb disk,PLD)，1985年年Onik等等又又将将此此技技术术改改进进为为自自动动抽抽吸吸术术(AP

4、LD)。方法与步骤方法与步骤u 经经皮皮穿穿刺刺椎椎间间盘盘定定位位成成功功后后，沿沿穿穿刺刺针针芯芯由由细细到到粗粗顺顺序序依依次次旋旋入入扩扩张张管管，退退出出扩扩张张器器经经套套管管插插入入环环锯锯并并轻轻轻轻挤挤压压纤纤维维环环，无无神神经经刺刺激激症症状状，便便可可转转动动环环锯锯切切割割纤纤维维环环，退退出出环环锯锯，用用髓髓核核钳钳，由由浅浅至至深深咬咬除除髓髓核核组组织织。此此切切割割过过程程可可手手动动操作、现多采用自动切吸。操作、现多采用自动切吸。u uOnik在在1991年复习了关于经皮刺椎间盘年复习了关于经皮刺椎间盘自动切割、抽吸术的报道自动切割、抽吸术的报道,共共38

5、65例成功例成功率为为率为为7080%；1997年年Bernd报道了报道了182例例APLD 术者，满意率为术者，满意率为75%，且认为，且认为年龄小于年龄小于40岁者为好；岁者为好；Teng综合了十家综合了十家医院的医院的1525例术者，成功率为例术者，成功率为83%。PLD疗效评价疗效评价u椎间盘膨出者好于椎间盘突出者，椎间椎间盘膨出者好于椎间盘突出者，椎间盘突出者好于椎间盘脱出者，椎间盘游盘突出者好于椎间盘脱出者，椎间盘游离者疗效最差。由于该技术获得较满意离者疗效最差。由于该技术获得较满意的疗效，在临床上应用相当广泛。但仍的疗效，在临床上应用相当广泛。但仍有有13%的患者术后可出现这样或

6、那样的的患者术后可出现这样或那样的并发症，如椎间盘炎、神经根损伤、腰并发症，如椎间盘炎、神经根损伤、腰大肌血肿等大肌血肿等,Teng报道的报道的1525例患者中，例患者中，9例出现椎间盘炎，本组例出现椎间盘炎，本组296例仅例仅92年有年有1例出现轻度椎间盘炎，经抗炎、理疗后例出现轻度椎间盘炎，经抗炎、理疗后痊愈。痊愈。作作者者本本人人于于19924199911采采用用PLD和和APLLD 先先X 先后共治疗先后共治疗272例共例共296个突出椎间盘个突出椎间盘u项项 目目 间盘数间盘数 痊痊 愈愈 好好 转转 无无 效效uu椎间盘膨出椎间盘膨出 157 85(54.1)70(44.6)2(1

7、.3)157 85(54.1)70(44.6)2(1.3)u椎间盘突出椎间盘突出 116 92(79.3 116 92(79.3）18(15.5)6(5.2)18(15.5)6(5.2)u椎间盘脱出椎间盘脱出 18 3(16.7)8(44.4)7(38.9)18 3(16.7)8(44.4)7(38.9)u椎间盘游离椎间盘游离 5 0 0 5(100.0)5 0 0 5(100.0)uu共共 计计296 180(60.8)96(32.4)20(6.8)296 180(60.8)96(32.4)20(6.8)髓核化学溶解法髓核化学溶解法u 髓髓核核化化学学溶溶解解疗疗法法是是通通过过经经皮皮穿穿

8、刺刺技技术术，将将木木瓜瓜凝凝乳乳蛋蛋白白酶酶注注入入到到椎椎间间盘盘髓髓核核内内溶溶解解髓髓核核，以以降降低低椎椎间间盘盘内内的的压压力力从从而而达达到到治治疗椎间盘突出的目的。疗椎间盘突出的目的。u髓核化学溶解疗法是最早由髓核化学溶解疗法是最早由Smith于于1964年报道、木瓜凝乳蛋白酶是一种蛋白分年报道、木瓜凝乳蛋白酶是一种蛋白分解酶，带正电荷，髓核组织是一种蛋白解酶，带正电荷，髓核组织是一种蛋白多糖多糖水复合体，其中的粘多糖成份带水复合体，其中的粘多糖成份带负电荷两者相互作用，木瓜凝乳蛋白酶负电荷两者相互作用，木瓜凝乳蛋白酶即将髓核组织中的粘多糖成份裂解、水即将髓核组织中的粘多糖成份

9、裂解、水成份释放，髓核溶解、萎缩。成份释放，髓核溶解、萎缩。u髓核化学溶解疗法对退变明显而蛋白多髓核化学溶解疗法对退变明显而蛋白多糖糖水复合体含量较少的椎间盘突出疗水复合体含量较少的椎间盘突出疗效不显著。此技术主要适于保守治疗无效不显著。此技术主要适于保守治疗无效的椎间盘突出，对其中伴椎管狭窄。效的椎间盘突出，对其中伴椎管狭窄。侧隐窝狭窄、明显退变的椎间盘突出患侧隐窝狭窄、明显退变的椎间盘突出患者无效，对木瓜凝乳蛋白酶过敏者及孕者无效，对木瓜凝乳蛋白酶过敏者及孕妇禁用该方法。妇禁用该方法。方法与步骤方法与步骤u 术术前前可可用用地地塞塞米米松松5mg溶溶于于50%葡葡萄萄糖糖60ml内内静静脉

10、脉推推注注以以预预防防过过敏敏反反应应，患患者者取取侧侧位位卧卧于于C型型臂臂X线线机机床床上上，腰腰部部下下方方可可加加棉棉垫垫以以使使患患侧侧椎椎间间隙隙尽尽量量拉拉开开，在在X线线透透视视下下定定位位病病变变腰腰椎椎间间盘盘平平面面，取取距距后正中线后正中线812cm的外侧为穿刺点。的外侧为穿刺点。u 局部皮肤及皮下组织用局部皮肤及皮下组织用5ml利多因进行利多因进行麻醉，穿刺针沿麻醉，穿刺针沿4560的的 角缓缓穿入，准角缓缓穿入，准确地通过确地通过“安全三角区安全三角区”进入椎间盘内、进入椎间盘内、避免对神经、大血管损伤，可在避免对神经、大血管损伤，可在X线下正、线下正、侧位透视确认

11、针尖位置正确与否。当穿侧位透视确认针尖位置正确与否。当穿刺过程中患者出现下肢放射性疼痛，应刺过程中患者出现下肢放射性疼痛，应即时退出穿刺针重新穿刺。即时退出穿刺针重新穿刺。u穿刺成功后、通过穿刺针注入木瓜凝乳穿刺成功后、通过穿刺针注入木瓜凝乳蛋白酶蛋白酶12ml，每毫升含，每毫升含2000U，注入时，注入时间应在间应在3min以上，注入完毕后留置穿刺以上，注入完毕后留置穿刺针针56min。整个过程需密切注意病人过。整个过程需密切注意病人过敏反应，一旦出现、立即经穿现刺针稀敏反应，一旦出现、立即经穿现刺针稀释抽吸注入的木凝乳蛋白酶，同时静脉释抽吸注入的木凝乳蛋白酶，同时静脉注射注射1:1000的

12、肾上腺素的肾上腺素0.050.ml。术。术后可抗炎、预防过敏后可抗炎、预防过敏23天天 u国外有学者报道髓核化学国外有学者报道髓核化学 溶解疗法的成溶解疗法的成功率达功率达70%，有，有23%的患者出现药物过的患者出现药物过敏、椎间盘炎、继发性椎敏、椎间盘炎、继发性椎 管狭窄等并发管狭窄等并发症，可采取抗敏，抗炎等方法防治。本症，可采取抗敏，抗炎等方法防治。本人曾采用此法治疗人曾采用此法治疗6例患者均因副作用较例患者均因副作用较多、且疗效不佳而回头采用多、且疗效不佳而回头采用APLD技术。技术。三、经皮穿刺激光椎间盘减压术三、经皮穿刺激光椎间盘减压术u 经经 皮皮 穿穿 刺刺 激激 光光 椎椎

13、 间间 盘盘 减减 压压(percutaneous laser disk decompression PLDD)是是利利用用经经皮皮穿穿刺刺技技术术通通过过激激光光对对髓髓核核组组织织的的汽汽化化、切切割割、凝凝固固，减减少少髓髓核核组组织织，降降低低椎椎间间盘盘内内压压力力，使使突突出出椎椎间间盘盘张张力力下下降降、回回缩缩，达达到到治治疗疗椎椎间间盘盘突出的目的。突出的目的。u此技术最早由此技术最早由Choy 1984年提出，并在年提出，并在1987年进行了可行性研究。年进行了可行性研究。1988年年Choy等首次进行报道。等首次进行报道。PLDD与髓核化学溶解与髓核化学溶解疗法和经皮穿刺

14、椎间盘切割术比较，具疗法和经皮穿刺椎间盘切割术比较，具有创伤更小、操作简便、安全有效等特有创伤更小、操作简便、安全有效等特点。点。u特别是近年来问世的半导体激光优于以特别是近年来问世的半导体激光优于以往的往的CO 激光，激光，CO 激光在在激光在在10640nm波波长处可被长处可被 水强烈吸收，从而具备很好的水强烈吸收，从而具备很好的汽化切割效果，但无凝固作用；汽化切割效果，但无凝固作用；Nd:YAG激光虽具有良好的凝固效果，但汽化切激光虽具有良好的凝固效果，但汽化切割效果欠佳；半导体激光不仅具备良好割效果欠佳；半导体激光不仅具备良好的凝固、汽化切割功能，而且其透射深的凝固、汽化切割功能，而且

15、其透射深度可达度可达4 6nm、造成周围组织的损伤甚、造成周围组织的损伤甚微，几乎无并发症发生。微，几乎无并发症发生。uPLDD主要适于具有明显放射性主要适于具有明显放射性下肢痛的腰椎间盘突出患者，保下肢痛的腰椎间盘突出患者，保守治疗守治疗6周无游离，纤维环钙化周无游离，纤维环钙化明显及椎管、侧隐窝狭窄者疗效明显及椎管、侧隐窝狭窄者疗效不佳。不佳。uPLDD的穿的穿 刺方法同髓核刺方法同髓核 化学溶解法，化学溶解法，在电视监视下经皮穿刺将在电视监视下经皮穿刺将18G 15cm穿刺穿刺针插入需治疗的椎间盘内，正、侧位透针插入需治疗的椎间盘内，正、侧位透视确认后退出针芯，将视确认后退出针芯，将40

16、0nm光导纤维光导纤维经穿刺针插入椎间盘内髓核部，光导纤经穿刺针插入椎间盘内髓核部，光导纤维超出穿刺顶端维超出穿刺顶端0.5cm为宜。末端输出功为宜。末端输出功率率15W每次脉冲时间每次脉冲时间1s，间隔时间，间隔时间35s，每只椎间需激光能量每只椎间需激光能量12001500J。术后。术后抗炎抗炎12天即可。国外学者报道天即可。国外学者报道PLDD的的成功率为成功率为72.876.5%。四，其它介入疗法四，其它介入疗法u对椎间盘突出的介入治疗，除以上三种对椎间盘突出的介入治疗，除以上三种较为常用的方法外，其它技术也有报道。较为常用的方法外，其它技术也有报道。1998年年Derme通过向经皮穿

17、刺椎间盘内通过向经皮穿刺椎间盘内注入注入2030mg/ml的的 氧和臭氧混合物氧和臭氧混合物12ml，间隔，间隔3、15、30天各重复一次，每次注天各重复一次，每次注射后均需观察随访射后均需观察随访3个月以上，据报道临个月以上，据报道临床满意率达床满意率达68%。u近年来国内外有多位学者报道经皮穿刺近年来国内外有多位学者报道经皮穿刺内镜下行髓核摘除术，甚至可将突出到内镜下行髓核摘除术，甚至可将突出到椎管内脱出、游离的间盘组织进行切除，椎管内脱出、游离的间盘组织进行切除，从而解除其对硬膜、神经根的压迫，结从而解除其对硬膜、神经根的压迫，结果显示果显示91%获得了满意效果，此术适于获得了满意效果，

18、此术适于椎间盘脱出、游离者。椎间盘脱出、游离者。u近年来国内有学者报道由腹部穿刺行近年来国内有学者报道由腹部穿刺行5L/1S髓核髓核APLD术取得了较好的疗效，术取得了较好的疗效，此外、国外有学者报道了在开放式此外、国外有学者报道了在开放式MRI引导、监视下进行的引导、监视下进行的PLDD术，认为借助术，认为借助椎间盘内信号的变化，更易于直接观察椎间盘内信号的变化，更易于直接观察PLDD术的全过程。术的全过程。五，椎间盘的介入治疗前景及展望五，椎间盘的介入治疗前景及展望u 椎椎间间盘盘突突出出的的治治疗疗，首首先先应应采采用用保保守守治治疗疗，保保守守治治疗疗效效果果不不佳佳，可可采采用用创创

19、伤伤较较小小的的治治疗疗方方法法。六六十十年年代代兴兴起起的的介介入入疗疗法法正正顺顺应应了了这这一一趋趋势势，故故很很快快为为广广大大医医生生和和患患者者所所接接受受，经经过过多多年年的的发发展展，介介入入治治疗疗在在方方法法技技术术等等方方面面有有了了长长足足的的进进步，临床方面出积累了丰富的经验。步，临床方面出积累了丰富的经验。u目前普遍认为髓核目前普遍认为髓核 化学溶解疗法有着较化学溶解疗法有着较高的并发症与较低的远期效果，故临床高的并发症与较低的远期效果，故临床应用受到限制；经皮穿刺椎间盘切割术应用受到限制；经皮穿刺椎间盘切割术较髓核化学溶解法有了较大优势，但也较髓核化学溶解法有了较

20、大优势，但也存在着套管较粗、损伤较大、操作繁锁存在着套管较粗、损伤较大、操作繁锁等特点，相对来讲，经皮穿刺激光椎间等特点，相对来讲，经皮穿刺激光椎间盘间减压具有创微小、疗效盘间减压具有创微小、疗效 显著、几乎显著、几乎无并发症，且无需住院，在门诊治疗可无并发症，且无需住院，在门诊治疗可 等优点。等优点。u同时我们也应注意前几年在国内对椎间同时我们也应注意前几年在国内对椎间盘的介入治疗如盘的介入治疗如APLD和化学溶解法有适和化学溶解法有适应症掌握不严、夸大疗效甚至商业炒作应症掌握不严、夸大疗效甚至商业炒作的极个别现象，对椎间盘介入治疗的健的极个别现象，对椎间盘介入治疗的健康发展带来了一些负面影响。康发展带来了一些负面影响。