依托咪酯(下).ppt

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1、EtomidateEtomidate Revisited Revisited平平 衡衡 麻麻 醉醉 理理 论论 充分镇静充分镇静充分镇静充分镇静 完善镇痛完善镇痛完善镇痛完善镇痛 满意肌松满意肌松满意肌松满意肌松 适度应激适度应激适度应激适度应激uu心血管抑制心血管抑制心血管抑制心血管抑制uu呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制uu恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐uu苏醒躁动苏醒躁动苏醒躁动苏醒躁动EtomidateEtomidate Revisited Revisited插管反射的确切机制及各种因素的内在关系还了解不够 一般认为传入神经刺激和体液因子是两种最主要的途径。诱导期的插管反射的

2、发生机制传入神经：气管壁压力感受器受到刺传入神经：气管壁压力感受器受到刺激，通过舌咽神经及其迷走神经传激，通过舌咽神经及其迷走神经传到孤束核，至中枢（丘脑下传至脑到孤束核，至中枢（丘脑下传至脑干、脊髓延髓网状结构轴突），使干、脊髓延髓网状结构轴突），使交感肾上腺系统兴奋，导致儿茶酚交感肾上腺系统兴奋，导致儿茶酚胺（胺（CA）增加，血压、心率升高。）增加，血压、心率升高。神经免疫学基础：神经免疫学基础：气管插管和气管插管和/或或拔管及吸引刺激可刺激花生四烯酸拔管及吸引刺激可刺激花生四烯酸（AA）代谢，并释放其代谢产物，）代谢，并释放其代谢产物，其中前列腺素其中前列腺素E2(PGE2)为免疫抑为免

3、疫抑制剂，可以改变颗粒细胞功能、恶制剂，可以改变颗粒细胞功能、恶化分解代谢化分解代谢。神经免疫学基础：血栓烷（神经免疫学基础：血栓烷（TAX2）、前列腺素）、前列腺素I2（PGI2）亦可加重应激反应程度。）亦可加重应激反应程度。TAX2/PGI2失失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关亦是气亦是气管插管和管插管和/或拔管时血流动力学紊乱应激反应的介或拔管时血流动力学紊乱应激反应的介导的主要因素之一导的主要因素之一 EtomidateEtomidate Revisited Revisited血压、心率的变化只是插管反射对人体的影响之一1.交感、肾上腺、儿茶

4、酚胺系统兴奋，导致血压、心率升高血压、心率升高。2.花生四烯酸（AA）、前列腺素E2(PGE2)分泌，影响颗粒细胞和免影响颗粒细胞和免疫系统改变疫系统改变。3.血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌导致应激反应程度加重应激反应程度加重。4.TAX2/PGI2失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关。EtomidateEtomidate Revisited Revisited诱导时的插管反射的解决办法体液因子免疫系统EtomidateEtomidate Revisited Revisited充分抑制插管反射的原则可以通过多种途径联合用药来抑制插管反射。抑制插管

5、反射不应仅仅是控制血压、心率。EtomidateEtomidate Revisited Revisited为保证诱导时每种药物充分起效应按照药代动力学要求用药诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数 庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003：964，523。EtomidateEtomidate Revisited Revisited按照药代动力学顺序用药插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kg插管前4min静推芬太尼34g/kg插管前2min静推维库溴铵0.1mg/kg插管前1min静推福尔利0.4mg/kg开始插管EtomidateE

6、tomidate Revisited Revisited更优化的诱导方案EtomidateEtomidate Revisited Revisited临床应用临床应用全麻全麻诱导诱导 麻醉维持麻醉维持 辅助麻醉辅助麻醉ICU短期镇静短期镇静诊疗性短小操作诊疗性短小操作EtomidateEtomidate Revisited Revisited依托咪酯在维持中的用药方法u3小时以内全麻维持1.1.持续静脉泵注持续静脉泵注10201020g/kgg/kgminmin-1-12.2.TCITCI靶组织浓度靶组织浓度插管前插管前3min3min诱导诱导:效应室靶控浓度效应室靶控浓度0.51g/ml0.5

7、1g/ml维持效应室靶控浓度维持效应室靶控浓度0.30.8g/ml0.30.8g/ml依托咪酯用于老年患者麻醉诱导与维持依托咪酯用于老年患者麻醉诱导与维持1.中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 2.中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 3.湖南省人民医院湖南省人民医院n=160依托咪酯对老年患者心脏功能的影响依托咪酯对老年患者心脏功能的影响常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较P0.05 n=48临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志 2003;19(4):200-203依托咪酯在短小手术临床应用依托咪酯在短小手术临床应用 (胃镜、人流胃镜、人流)诱导与维

8、持诱导与维持单次注射单次注射0.20.20.3mg/kg0.3mg/kg后，以后，以10g/(kgmin)10g/(kgmin)维持维持100s100s120s120s 意识消失意识消失停药后停药后10min10min苏醒苏醒 EtomidateEtomidate Revisited Revisited依托咪酯在维持应用中的注意事项依托咪酯在维持应用中的注意事项 依托咪酯完全没有镇痛作用，因此：术中需要增加镇痛药剂量保证足够的镇痛强度。术中需要增加镇痛药剂量保证足够的镇痛强度。手术结束前需增加镇痛药剂量确保术后苏醒时不出手术结束前需增加镇痛药剂量确保术后苏醒时不出现躁动。现躁动。Etomida

9、teEtomidate Revisited Revisited依托咪酯禁忌症依托咪酯禁忌症重症感染（败血症、脓毒血症、脑脓肿）高钾血症肾上腺皮质功能障碍对脂肪乳过敏者急诊室的突发事件急诊室的突发事件骨折复位骨折复位烧伤清创烧伤清创脓肿引流脓肿引流创伤修复创伤修复静脉穿刺置管静脉穿刺置管腰椎穿刺腰椎穿刺依托咪酯依托咪酯 使用报告使用报告 53 例儿童，例儿童，217 岁，平均岁，平均 9.7 岁岁 骨折复位的回顾性分析骨折复位的回顾性分析平均诱导剂量平均诱导剂量 0.2 mg/kg(范围范围 0.10.4 mg/kg)17%需要追加剂量需要追加剂量吗啡吗啡(平均平均 0.21 mg/kg)作辅助

10、药作辅助药手术成功率手术成功率83%Dickinson:Acad Emerg Med,2001依托咪酯依托咪酯使用报告使用报告 48 例病人例病人（125岁，平均岁，平均18岁岁）所进行的）所进行的 51例次例次镇静报道镇静报道(大部分的儿童进行骨折复位大部分的儿童进行骨折复位)剂量剂量 0.1 mg/kg,60%需重复给药需重复给药用吗啡或芬太尼作为辅助用药用吗啡或芬太尼作为辅助用药 98%镇静满意镇静满意，94%的手术成功的手术成功 69%发生遗忘发生遗忘 不良反应不良反应/事件（前瞻性研究）事件（前瞻性研究）10%需面罩给氧需面罩给氧 1例发生心动过缓，持续例发生心动过缓，持续 30 s

11、血压下降平均血压下降平均 12 mmHg(最大一例最大一例6岁儿童，达岁儿童，达48mmHg)8%发生肌痉挛发生肌痉挛 2%发生呕吐发生呕吐Ruth:Acad Emerg Med,2001依托咪酯依托咪酯使用报告使用报告150 例手术操作，其中例手术操作，其中 15 例是例是 6 至至 17 岁的儿童岁的儿童 回顾性观察回顾性观察平均初始剂量平均初始剂量 0.2 mg/kg 9%需要二次追加剂量需要二次追加剂量 23%需辅助其他药物（阿片，苯二氮卓类）需辅助其他药物（阿片，苯二氮卓类）镇静镇静(Aldrete 恢复评分恢复评分)中度中度 32%深度深度 68%不良反应不良反应/事件事件 5 例成人血氧饱和度下降例成人血氧饱和度下降 2 例呕吐（例呕吐（1.3%)Vinson,Ann Emerg Med.2002EtomidateEtomidate Revisited Revisited因此-我们需要继续探索