依托咪酯实践新进展.ppt

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1、依托咪酯实践新进展依托咪酯实践新进展 1972 1972年推出并用于临床麻醉年推出并用于临床麻醉,已有已有4040年历史年历史 安全性安全性 静脉催眠药中对循环系统影响最小静脉催眠药中对循环系统影响最小 组胺释放最小，过敏率最低组胺释放最小，过敏率最低 是高危病人诱导用药的最佳选择是高危病人诱导用药的最佳选择 对于心脏疾病及过敏性疾病病人具有优势对于心脏疾病及过敏性疾病病人具有优势概概 述述依托咪酯半衰期依托咪酯半衰期现代麻醉学2006 p480498EtomPropMida初始分布半衰期1.2-5.4min1.8-8.3min7-15min再分布半衰期29min3070min清除半衰期2.9

2、5.3h47h蛋白结合率（%）759896-98依托咪酯依托咪酯 T1/2CS短 米勒麻醉学第7版,2008药理学特性：循环系统药理学特性：循环系统心肌抑制轻微心肌抑制轻微血流动力学变化与剂量呈正血流动力学变化与剂量呈正相关相关循环不稳定等病人用量相应循环不稳定等病人用量相应减少减少EtomidateEtomidate 0.15 0.150.2 0.2 mg/kgmg/kg为宜为宜MAPMAP下降下降10-15%10-15%SVSV无变化无变化SVRSVR下降下降12%12%LVEDPLVEDP无变化无变化CICI增加增加10%10%dp/dtdp/dt无变化无变化HRHR增加增加10%10%

3、CPPCPP增加增加20%20%CVPCVP增加增加易保持心血管系统稳定是依托咪酯的突出优点之一易保持心血管系统稳定是依托咪酯的突出优点之一心血管稳定性不仅对危重患者对普心血管稳定性不仅对危重患者对普通患者同样具有更加安全的意义通患者同样具有更加安全的意义药理学特性：呼吸系统药理学特性：呼吸系统呼吸频率：无影响呼吸频率：无影响幅度：无影响幅度：无影响通气量：无影响通气量：无影响PaOPaO2 2：正常：正常PaCOPaCO2 2：增加：增加 15%15%呼吸抑制：较轻呼吸抑制：较轻 主要是由于注射过快，或与主要是由于注射过快，或与阿片类合用阿片类合用呼吸抑制时间短暂呼吸抑制时间短暂3-5min

4、3-5min诱导时有时出现咳嗽、呃逆诱导时有时出现咳嗽、呃逆7依托咪酯依托咪酯呼吸影响轻微呼吸影响轻微结论：依托咪酯全麻诱导时引起呼吸抑制明显低于丙泊酚结论：依托咪酯全麻诱导时引起呼吸抑制明显低于丙泊酚依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导ITACCS Summer 2004 p117-120依托咪酯依托咪酯:中枢神经系统的保护作用中枢神经系统的保护作用C降低脑氧代谢率(CMRO2)C降低脑血流量和颅内压C脑保护作用Crit Care Clin 1997;13:185-199脑保护作用脑保护作用脑血流量脑血流量CBFCBF下降下降34%,34%,脑血管收缩脑血管收缩颅内压

5、颅内压ICPICP下降下降脑氧代谢率脑氧代谢率(CMRO(CMRO2 2)下降下降 EEGEEG与巴比妥相似与巴比妥相似,对脑电振幅的抑制轻，并且使颅内压降低时平均动脉对脑电振幅的抑制轻，并且使颅内压降低时平均动脉压并不下降，此点优于异丙酚压并不下降，此点优于异丙酚与咪唑安定、芬太尼合用作用增强与咪唑安定、芬太尼合用作用增强有抗惊厥作用有抗惊厥作用 Hoffman WE.Hoffman WE.NerolNerol Res.1997;19:41-4 Res.1997;19:41-4 RenouRenou Br J Br J AnaesthAnaesth 1978;50:1047-51 1978;

6、50:1047-51 Moss E.et al.Br j Moss E.et al.Br j AnaesthAnaesth 1979;51:347-52 1979;51:347-52 NevalNeval BoztugBoztug,NeurosurgNeurosurg Q Volume 15,2005 Q Volume 15,2005适用于颅脑手术和颅内高压病人适用于颅脑手术和颅内高压病人 可安全应用于气道高反应患者可安全应用于气道高反应患者依托咪酯还可降低由依托咪酯还可降低由His(His(组织胺组织胺)介导的支气管收缩反应且呈剂介导的支气管收缩反应且呈剂量依赖性。量依赖性。机理尚不清楚，可

7、能和下列原因有关机理尚不清楚，可能和下列原因有关 抑制外钙内流抑制外钙内流 抑制内钙释放抑制内钙释放 抑制抑制PKCPKC信号传导系统信号传导系统 促进促进ATPATP敏感性钾通道的开放敏感性钾通道的开放过敏反应轻微过敏反应轻微组胺释放作用是麻醉中最常见的药物不良反应的原因，能导组胺释放作用是麻醉中最常见的药物不良反应的原因，能导致严重的过敏性反应致严重的过敏性反应依托咪脂曾被称为依托咪脂曾被称为“免疫学安全免疫学安全”诱导药，在诱导药，在3 000 0003 000 000多次用多次用药中未发生过严重过敏反应，即使发生也仅只有皮肤潮红和药中未发生过严重过敏反应，即使发生也仅只有皮肤潮红和荨麻

8、疹征象，无心肺系统症状，发生率为荨麻疹征象，无心肺系统症状，发生率为1/70001/7000依托咪酯是安全的麻醉药之一，可用于依托咪酯是安全的麻醉药之一，可用于过敏病人过敏病人。注射痛的发生率显著减少注射痛的发生率显著减少 Br J Anaesth.2006;97(4):536-9预选预选110例，研究例，研究80例终止实验例终止实验 注射痛注射痛P值值Etom-Lipu5%Prop-Lido47.5%P0.01不良反应不良反应肌阵挛肌阵挛发生机制发生机制 作用于脑干作用于脑干 兴奋丘脑皮质兴奋丘脑皮质 皮质下抑制解除皮质下抑制解除 锥体外运动锥体外运动 体干诱发电位振幅体干诱发电位振幅Hwa

9、ng JYHwang JY A comparison of midazolam with remifentanil A comparison of midazolam with remifentanil for the prevention of myoclonic movements following for the prevention of myoclonic movements following etomidate injection.etomidate injection.J Int Med Res.2008 Jan-Feb;36(1):17-22.肌阵挛：使用丙二醇溶剂肌阵挛发

10、生率为肌阵挛：使用丙二醇溶剂肌阵挛发生率为32%,男性高于女性预防预防:诱导前预注咪唑安定诱导前预注咪唑安定1-2mg1-2mg 先给镇痛药芬太尼等先给镇痛药芬太尼等 小剂量依托咪酯（小剂量依托咪酯（2-3mg)2-3mg)预处理预处理 14不良反应不良反应术后恶心呕吐术后恶心呕吐n2530%，高危病人 7080%n无痛人流 发生率较高3060%n高危因素：女性、非吸烟者、使用阿片类镇痛药、有 PONV 病史或运动病史n各种高选择性5-HT3受体拮抗药效果类似；多种药物组合疗效最高不良反应不良反应皮质醇效应皮质醇效应依托咪酯对肾上腺皮质功能影响依托咪酯对肾上腺皮质功能影响单次注射依托咪酯单次注

11、射依托咪酯4-64-6小时内可阻断皮质醇的合成小时内可阻断皮质醇的合成手术应激可克服所引起的皮质醇下降手术应激可克服所引起的皮质醇下降对肾上腺皮质功能抑制仍有争议对肾上腺皮质功能抑制仍有争议注射时间延长可能会产生阿狄森氏病的临床征象，即便如此，该效应注射时间延长可能会产生阿狄森氏病的临床征象，即便如此，该效应也是完全可逆的也是完全可逆的阿片类药物和苯二氮卓类药物可能会加重依托咪酯相关性肾上腺功能阿片类药物和苯二氮卓类药物可能会加重依托咪酯相关性肾上腺功能不全不全DoenickeDoenicke et al.et al.AnaesthesiaAnaesthesia&Analgesia 1999&

12、Analgesia 1999李秀华李秀华 依托咪酯脂肪乳剂的实验学研究及临床应用医学综述依托咪酯脂肪乳剂的实验学研究及临床应用医学综述2006.12.2006.12.第第24 24 期期PayenPayen JF JF Intensive Care Med.2008 Nov;34(11):2119-20.Intensive Care Med.2008 Nov;34(11):2119-20.,应激反应强烈的大型手术长期注射依托咪酯尚有争议，但作应激反应强烈的大型手术长期注射依托咪酯尚有争议，但作为诱导药物或短小手术麻醉是非常安全的。为诱导药物或短小手术麻醉是非常安全的。不良反应不良反应皮质醇效应

13、皮质醇效应n全麻诱导：单次注射依托咪酯对肾上腺的抑制作用是短暂的，给药后5小时肾上腺皮质即可对应激刺激发生反应；n麻醉维持麻醉维持：婴幼儿、成人、急诊以及择期短时间手术，持续输注依托咪酯时间在3小时以内；n重症患者使用依托咪酯应全面考虑，而不应仅考虑肾上腺皮质功能抑制的可能性，因当类固醇供应充足的时候，这并不是一个重要因素皮质醇水平在生理范围内，短时维持安全皮质醇水平在生理范围内，短时维持安全华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”不良反应不良反应苏醒期躁动苏醒期躁动 p不同于认知功能障碍p多数研究见于儿童p依托咪酯血药浓度过高、镇静过度导致？p术后镇

14、痛不足？不良反应不良反应苏醒期躁动苏醒期躁动n1359 patients（45%were women）nPACU 发生4.7%n平均时间15-20minn术前焦虑、服药史、疼痛、残余肌松、各种留置导管等n麻醉药物的影响（包括吸入性药物）可能是非直接的不良反应不良反应苏醒期躁动苏醒期躁动相关措施n合适的维持剂量n足够的镇痛治疗n重视残余肌松n术前高危病人的筛查n其他因素，如尿管性质性质硫喷妥钠硫喷妥钠依托咪酯依托咪酯异丙酚异丙酚氯胺酮氯胺酮1 1心肌抑制心肌抑制+0 0+（+1 1）2 2呼吸抑制呼吸抑制+0 0+0 03 3组胺释放组胺释放+0 00 00 04 4肌阵挛肌阵挛2 20 0+0

15、 05 5注射痛注射痛0 00/+0/+3 3+6 60 06 6咽反射咽反射+-+7 7喉反射喉反射+（-）-+8 8剂量范围剂量范围（mg/kgBWmg/kgBW4 4）3-83-80.15-0.30.15-0.31.5-2.51.5-2.51-21-21010清除清除HLHL（h h）5 511.411.44.64.60.90.90.90.9说明：效应（说明：效应（1-6）指：）指：0不存在，不存在，+存在，存在，+明显存在；反射（明显存在；反射（7-8）：）：+痉挛，痉挛，-抑制或（抑制或（-）轻度抑制。）轻度抑制。1心心动过速可能对缺血性心脏病有害；动过速可能对缺血性心脏病有害；2在

16、没有辅助药物（如：阿片类）的情况下出现肌阵挛；在没有辅助药物（如：阿片类）的情况下出现肌阵挛；3旧的盖仑制剂常旧的盖仑制剂常出现剧烈的注射痛，脂制剂中没有；出现剧烈的注射痛，脂制剂中没有；4麻醉诱导剂量；麻醉诱导剂量；5HL=半衰期；半衰期；6在在MCT/LCT制剂中不常见制剂中不常见不同静脉麻醉药的不良反应比较不同静脉麻醉药的不良反应比较依托咪酯临床应用的总体原则依托咪酯临床应用的总体原则n依托咪酯可应用于麻醉诱导、依托咪酯可应用于麻醉诱导、3h以内的麻醉维持、无痛以内的麻醉维持、无痛胃肠镜诊疗和无痛人流以及短时间镇静胃肠镜诊疗和无痛人流以及短时间镇静n在存在伤害性刺激的情况下，应联合应用麻

17、醉性镇痛药在存在伤害性刺激的情况下，应联合应用麻醉性镇痛药n在需要肌松的情况下，应联合应用肌松药在需要肌松的情况下，应联合应用肌松药n联合用药时，起效较慢的麻醉性镇痛药等应提前应用，这联合用药时，起效较慢的麻醉性镇痛药等应提前应用，这样既可保证麻醉效果，又可有效地预防肌颤的发生样既可保证麻醉效果，又可有效地预防肌颤的发生麻醉诱导麻醉诱导3h 以内的麻醉维持以内的麻醉维持无痛胃肠镜诊疗和无痛人流无痛胃肠镜诊疗和无痛人流短时间镇静短时间镇静依托咪酯广泛用于依托咪酯广泛用于指南的推荐意指南的推荐意见见一、依托咪依托咪酯酯在在麻醉麻醉诱导诱导时应时应用方法的推荐意用方法的推荐意见见二、依托咪依托咪酯酯

18、在在麻醉维持时应时应用方法的推荐意用方法的推荐意见见三、依托咪依托咪酯酯靶控靶控输输注注(TCI)应应用方法的推荐意用方法的推荐意见见四、依托咪四、依托咪酯酯在在成人无痛胃成人无痛胃肠镜诊疗肠镜诊疗/无痛人流无痛人流时应时应用方法的推荐意用方法的推荐意见见五、依托咪五、依托咪酯酯短短时间镇时间镇静静应应用方法的推荐意用方法的推荐意见见麻醉诱导时的推荐意见p咪达唑仑 0.030.05 mg/kg，iv ASA级成人推荐剂量 2-3 mgp芬太尼 36 g/kg，插管前4min分2次或者缓慢iv ASA级成人推荐剂量为 0.20.3 mg 或者舒芬太尼 0.30.6 g/kg，插管前4min分2次

19、或者缓慢iv ASA级成人推荐剂量为 2030 g 按照药物动力学，依次给予镇痛、镇静、肌松药物可保证在气管插管时所有药物都充分起效，并可有效地防止依托咪酯的肌颤发生诱导时应用方法的推荐意用方法的推荐意见n依托咪酯 10 g/(kgmin)，持续静脉输注随后据麻醉深度如BIS进行调整。预计苏醒前510min停药。（1.5支/h)n瑞芬太尼 0.11.0 g/(kgmin)，持续静脉输注nASA级成人推荐剂量 0.30.4 g/(kgmin)，可联合应用氧化亚氮，手术结束时停用瑞芬太尼或持续静注舒芬太尼 0.020.05 g/(kgmin)根据血压、心率以及手术刺激强度等进行调整，可联合应用氧化

20、亚氮第一种方案（TIVA）维持持时应用方法的推荐意用方法的推荐意见n肌肉松弛肌肉松弛药药 常常规规用法用量。手用法用量。手术结术结束前宜常束前宜常规进规进行肌松拮抗行肌松拮抗n为预为预防防术术后疼痛和躁后疼痛和躁动动建建议议在手在手术结术结束前常束前常规进规进行行有效的有效的术术后后镇镇痛；如痛；如手手术结术结束前束前30min时时静脉注射静脉注射芬太尼芬太尼12 g/kg或舒芬太尼或舒芬太尼0.10.5 g/kg，或或应应用用术术后后镇镇痛痛泵泵。维持持时应用流程的推荐意用流程的推荐意见 如手如手术术刺激刺激过过强强，导导致血致血压显压显著升高和心著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或率加快，可

21、酌情加深麻醉或给给予予B受体阻滞受体阻滞剂剂等超短效降等超短效降压药压药物物 维持持时应用流程的推荐意用流程的推荐意见维持持时应用流程的推荐意用流程的推荐意见第二种方案（静吸复合）p依托咪酯依托咪酯 10 g/(kgmin)，持续泵注，持续泵注 预计苏醒前预计苏醒前510min停药停药p0.60.8MAC七氟烷七氟烷/异氟烷（宜以监测呼吸末麻醉异氟烷（宜以监测呼吸末麻醉气体浓度为准气体浓度为准)，根据麻醉深度进行调整吸入浓度，根据麻醉深度进行调整吸入浓度p芬太尼芬太尼2040 g/kg间断间断iv或舒芬太尼或舒芬太尼0.10.25 g/kg，间断，间断ivp可联合应用氧化亚氮可联合应用氧化亚氮

22、维持持时应用流程的推荐意用流程的推荐意见肌肉松弛药肌肉松弛药 常规用法用量。手术结束前宜常规进行肌松拮抗常规用法用量。手术结束前宜常规进行肌松拮抗术后镇痛术后镇痛 为预防术后疼痛和躁动建议在手术结束前常规进行有为预防术后疼痛和躁动建议在手术结束前常规进行有效的术后镇痛；如效的术后镇痛；如手术结束前手术结束前30min时静脉注射时静脉注射芬太尼芬太尼12 g/kg或舒芬太尼或舒芬太尼0.10.5 g/kg，或应用术后镇痛或应用术后镇痛泵。泵。维持持时应用流程的推荐意用流程的推荐意见如术中因刺激过强，导致血压显著升高和心如术中因刺激过强，导致血压显著升高和心率加快，可酌情加深麻醉或给予速效率加快，

23、可酌情加深麻醉或给予速效受体受体阻滞剂等超短效降压药物。阻滞剂等超短效降压药物。阐释手术类型与手术步骤不同，伤害性刺激的程度有所不同，因此抑制伤害性反射的阿片类药物用量和（或）吸入麻醉药浓度应根据手术类型与手术步骤的不同进行调整依托咪酯对血压与心率几无影响。如果术中出现血压与心率波动，应仔细分析原因，及时对因和对症处理维持持时应用流程的推荐意用流程的推荐意见术后躁动的原因主要是由术后镇痛不足所致。应及时有效地处理术后急性疼痛，尤其要考虑瑞芬太尼可能痛觉超敏的特点依托咪酯无止吐作用，如患者为恶心呕吐的高危人群，应预防性应用止吐药物依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，不推荐用于3h以上的持续输注维持持时

24、应用流程的推荐意用流程的推荐意见靶控输注(TCI)应用流程的推荐意见n麻醉诱导：依托咪酯（Arden）效应室0.5 g/mln麻醉维持：依托咪酯效应室为0.30.5 g/ml；随后据麻醉深度如BIS进行调整。预计苏醒前510min停药。n镇痛药、肌松药物以及术后镇痛用法同上。阐释阐释 依托咪酯的时量相关半衰期短，个体差异小，易于调控，麻醉效果平稳，适合于靶控输注(TCI)。依托咪酯适用的药代动力学模型为Arden模型靶控靶控输注注(TCI)应用流程的推荐意用流程的推荐意见 无痛胃肠镜/无痛人流时应用推荐意推荐意见见n静脉静脉缓缓慢注射慢注射芬太尼芬太尼0.51 g/kg或舒芬太尼或舒芬太尼0.

25、1 g/kg或瑞芬太尼或瑞芬太尼3050 g（可（可联联合静脉注射咪合静脉注射咪达达唑仑唑仑0.02mg/kg）后）后2min，缓缓慢静脉注射依托慢静脉注射依托咪咪酯约酯约，直至患者入睡，直至患者入睡 n如操作如操作时间较长时间较长，可分次追加依托咪，可分次追加依托咪酯酯36mg/次次或持或持续续静脉静脉输输注注510 g/(kgmin)第一种方案n缓缓慢静脉注射慢静脉注射依托咪依托咪酯酯 3mg 或或瑞芬太尼3050g iv；n30s 后后缓缓慢静注依托咪慢静注依托咪酯酯 1015mg第二种方案无痛胃无痛胃肠镜/无痛人流无痛人流时推荐意推荐意见无痛胃无痛胃肠镜诊疗/无痛人流无痛人流时应用的推

26、用的推荐意荐意见阐释阐释无痛胃无痛胃肠镜诊疗肠镜诊疗/无痛人流一般在无人工气道条件下无痛人流一般在无人工气道条件下实实施全麻，条件施全麻，条件设设施可能施可能简单简单，流程，流程紧紧凑，麻醉凑，麻醉风风险险往往大于手往往大于手术术室内麻醉，因此室内麻醉，因此对对麻醉的安全性和麻醉的安全性和可控性要求可控性要求较较高。依托咪高。依托咪酯对酯对呼吸、循呼吸、循环环影响小，影响小，起效与起效与苏苏醒迅速，适用于用于无痛胃醒迅速，适用于用于无痛胃肠镜诊疗肠镜诊疗和无和无痛人流痛人流无痛胃无痛胃肠镜诊疗/无痛人流无痛人流时应用用阐释对于伤害性刺激较强的操作，建议联合应用阿片类对于伤害性刺激较强的操作，建

27、议联合应用阿片类药物；单纯增加镇静类药物的剂量，对伤害性刺激药物；单纯增加镇静类药物的剂量，对伤害性刺激的抑制作用有限，且容易增加副作用。为预防肌颤，的抑制作用有限，且容易增加副作用。为预防肌颤，可预注阿片类药物和（或）咪达唑仑或者预注少量可预注阿片类药物和（或）咪达唑仑或者预注少量依托咪酯。为避免恶心、呕吐可在术中加用胃复安依托咪酯。为避免恶心、呕吐可在术中加用胃复安等止吐药物等止吐药物镇静应用流程的推荐意见n静脉静脉缓缓慢注射芬太尼慢注射芬太尼0.51 g/kg和和(或或)咪达咪达唑唑仑仑0.02mg/kg后后2min，静脉，静脉缓缓慢注射依托咪慢注射依托咪酯酯约约0.2mg/kg，直至患

28、者入睡，直至患者入睡 n如操作如操作时间较长时间较长，可分次追加依托咪，可分次追加依托咪酯酯36mg/次或持次或持续续静脉静脉输输注注510 g/(kgmin)。一般停。一般停药药后后约约10min苏苏醒醒阐释阐释依托咪依托咪酯酯短短时间镇时间镇静可用于血流静可用于血流动动力学不力学不稳稳定的定的患者如心患者如心脏脏复律患者或行短小手复律患者或行短小手术术需需镇镇静的急性静的急性心肌梗死或不心肌梗死或不稳稳定心定心绞绞痛患者；也适用于急痛患者；也适用于急诊诊室室或或ICU需气管插管的患者以及需气管插管的患者以及电电惊厥治惊厥治疗疗。依托。依托咪咪酯酯禁用于禁用于ICU患者患者长时间镇长时间镇静

29、静为预为预防肌防肌颤颤，预预注小注小剂剂量阿片量阿片类药类药物和物和(或或)咪达咪达唑仑唑仑可可显显著著预预防或减少肌防或减少肌颤颤的的发发生生 镇静应用流程的推荐意见镇静应用流程的推荐意见临床应用的总体原则n依托咪依托咪酯酯可可应应用于麻醉用于麻醉诱导诱导、3h以内的麻醉以内的麻醉维维持、持、无痛胃无痛胃肠镜诊疗肠镜诊疗和无痛人流以及短和无痛人流以及短时间镇时间镇静静n在存在在存在伤伤害性刺激的情况下，害性刺激的情况下，应联应联合合应应用麻醉性用麻醉性镇镇痛痛药药n在需要肌松的情况下，在需要肌松的情况下，应联应联合合应应用肌松用肌松药药n联联合用合用药时药时，起效，起效较较慢的麻醉性慢的麻醉

30、性镇镇痛痛药药等等应应提前提前应应用，用，这样这样既可保既可保证证麻醉效果，又可有效地麻醉效果，又可有效地预预防防肌肌颤颤的的发发生生临床应用中特殊关注的问题临床应用中特殊关注的问题依托咪酯在儿科病人中的应用依托咪酯在儿科病人中的应用观察观察Etomidate在儿科病人麻醉诱导过程中的血流动力在儿科病人麻醉诱导过程中的血流动力学变化学变化结果：应用结果：应用etomidate后尽管体循环和肺循环血管阻力后尽管体循环和肺循环血管阻力轻度降低，但血流动力学指标没有明显变化。轻度降低，但血流动力学指标没有明显变化。Molly Sarkar.Anesth Analg,101:645650,2005丙泊

31、酚用于儿童时注射痛发生率高，即便与利多卡因协用。已发现依托咪酯用于成人丙泊酚用于儿童时注射痛发生率高，即便与利多卡因协用。已发现依托咪酯用于成人患者静脉注射时痛苦甚少患者静脉注射时痛苦甚少本实验为前瞻性、双盲随机研究，旨在比较用于儿科患者静脉麻醉诱导期间加入利多本实验为前瞻性、双盲随机研究，旨在比较用于儿科患者静脉麻醉诱导期间加入利多卡因的丙泊酚与依托咪酯引起注射痛的发生率。卡因的丙泊酚与依托咪酯引起注射痛的发生率。方法：共方法：共110110位儿科患者进入研究，年龄位儿科患者进入研究，年龄2 21616岁，计划接受门诊手术。观察麻醉诱导岁，计划接受门诊手术。观察麻醉诱导过程中发生注射痛的情况

32、。过程中发生注射痛的情况。结果：与丙泊酚利多卡因组相比，依托咪酯组的注射痛发生率明显较低。（结果：与丙泊酚利多卡因组相比，依托咪酯组的注射痛发生率明显较低。（5.0%5.0%比比47.5%,P0.00147.5%,P0.001）。但肌阵挛发生率明显升高）。但肌阵挛发生率明显升高(85.0%(85.0%比比15%15%，P0.001)P0.001)。结论：依托咪酯用于儿科患者时有关的注射痛比配入利多卡因的丙泊酚引起的注射痛结论：依托咪酯用于儿科患者时有关的注射痛比配入利多卡因的丙泊酚引起的注射痛显著为低。显著为低。依托咪酯在儿科病人中的应用依托咪酯在儿科病人中的应用Etomidate&remif

33、entanil成功用于围产成功用于围产期心肌病产妇（病例报道）期心肌病产妇（病例报道）一位一位1919岁孕妇，孕岁孕妇，孕3232周，患有严重的心肌病，失代偿性周，患有严重的心肌病，失代偿性心力衰竭，拟急诊行剖腹产手术。心力衰竭，拟急诊行剖腹产手术。麻醉诱导采用麻醉诱导采用etomidateetomidate，复合，复合remifentanilremifentanil 持续输注持续输注维持麻醉，母子平安维持麻醉，母子平安。Bilehjani EBilehjani E Middle East J Anesthesiol.2008 Jun;19(5):1141-9.Middle East J An

34、esthesiol.2008 Jun;19(5):1141-9.Anesthesia with for cesarean section in a patient with severe Anesthesia with for cesarean section in a patient with severe peripartum cardiomyopathy-a case report.peripartum cardiomyopathy-a case report.依托咪酯在急诊中应用的优势依托咪酯在急诊中应用的优势循环稳定性佳循环稳定性佳无组胺释放作用无组胺释放作用高治疗指数（更有利于在体

35、重未知的病人中应用）高治疗指数（更有利于在体重未知的病人中应用）呼吸抑制低，有利于维持呼吸和咽部防御性反射呼吸抑制低，有利于维持呼吸和咽部防御性反射减少插管后颅内压的升高减少插管后颅内压的升高Janice K.Yeung,A review of etomidate for rapid sequence intubation in the Janice K.Yeung,A review of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency departmentPHARMACOTHERAPY.May mai 2002;4(3)eme

36、rgency departmentPHARMACOTHERAPY.May mai 2002;4(3)Luc L.Herregods,Ambulatory Electrical External Cardioversion with Propofol Luc L.Herregods,Ambulatory Electrical External Cardioversion with Propofol or Etomidate Journal of Clinical Anesthesia 15:9196,2003or Etomidate Journal of Clinical Anesthesia

37、15:9196,2003前瞻性随机研究：依托咪酯用于快速诱导插管前瞻性随机研究：依托咪酯用于快速诱导插管对肾上腺功能的影响对肾上腺功能的影响观察全麻快速诱导中应用依托咪酯在创伤病人中对肾上腺功能的影响观察全麻快速诱导中应用依托咪酯在创伤病人中对肾上腺功能的影响E groupE group（n=18)n=18)etomidateetomidate 0.3 mg/kg+0.3 mg/kg+succinylcholinesuccinylcholine 1 mg/kg 1 mg/kgFM group(n=12)FM group(n=12)fentanylfentanyl 100 100 microgm

38、icrog+midazolammidazolam 5 mg+5 mg+succinylcholinesuccinylcholine 1 mg/kg 1 mg/kg术前两组病人肾上腺功能以及手术情况无差异术前两组病人肾上腺功能以及手术情况无差异结果：插管后结果：插管后4-64-6小时小时E groupE group皮质醇水平明显低于皮质醇水平明显低于FM group(18.2 vs.FM group(18.2 vs.27.8 mug/27.8 mug/dLdL,p 0.05).,p 0.05).插管后皮质醇水平较基础值明显降低插管后皮质醇水平较基础值明显降低.应用应用ACTH ACTH 后后E

39、groupE group病人皮质醇水平升高低于病人皮质醇水平升高低于 FM group FM group（4.2 4.2 microg/dLmicrog/dL+/-4.9 +/-4.9 microg/dLmicrog/dL vs.11.2 vs.11.2 microg/dLmicrog/dL+/-6.1 +/-6.1 microg/dLmicrog/dL,p 0.001,p 0.001）.E.E groupgroup病人病人 ICU ICU 停留时间停留时间 、机械通气时间、机械通气时间 以及住院时间均明显延长。以及住院时间均明显延长。(p(p 0.01).0.01).应用依托咪酯进行全麻快速

40、插管可能会导致创伤病人肾上腺皮质功能不全，应用依托咪酯进行全麻快速插管可能会导致创伤病人肾上腺皮质功能不全，从而延长从而延长 ICU ICU 停留时间以及机械通气时间。停留时间以及机械通气时间。Hildreth ANHildreth AN J Trauma.2008 Sep;65(3):573-9 J Trauma.2008 Sep;65(3):573-9 肾上腺功能不全？肾上腺功能不全？及时诊断和治疗肾上腺功能不全可显著降低重症创伤病人的死亡率及时诊断和治疗肾上腺功能不全可显著降低重症创伤病人的死亡率本研究目的在于明确发生肾上腺功能不全的危险因素本研究目的在于明确发生肾上腺功能不全的危险因素

41、选取创伤病人，促皮质素刺激试验选取创伤病人，促皮质素刺激试验 （cosyntropincosyntropin（二十四肽促皮质素（二十四肽促皮质素 ）stimulation testing(CST)stimulation testing(CST)）以评估发生肾上腺功能不全的风险）以评估发生肾上腺功能不全的风险CSTCST：如果用药后皮质醇的水平超过：如果用药后皮质醇的水平超过9 mug/dL(248 nmol/L)9 mug/dL(248 nmol/L)则为阳性。则为阳性。结果：选取的结果：选取的 137 patients 137 patients中，中，CST CST 阴性者为阴性者为 83(

42、60.6%)83(60.6%)，阳性者为，阳性者为 54 54(39.4%)(39.4%)。病人的年龄，性别，种族，创伤机制以及严重程度均无明显差异。病。病人的年龄，性别，种族，创伤机制以及严重程度均无明显差异。病人发生感染性休克，机械通气以及死亡率也无明显差异。人发生感染性休克，机械通气以及死亡率也无明显差异。然而在然而在CSTCST阴性的病人阴性的病人中发生失血性休克中发生失血性休克(45 54%vs 16 30%)(45 54%vs 16 30%)，血管收缩药的需要量，血管收缩药的需要量(65 78%(65 78%vs 28 52%)vs 28 52%)以及应用过以及应用过 etomid

43、ate(59 71%vs 28 52%)etomidate(59 71%vs 28 52%)均明显高于均明显高于CSTCST阳性病人阳性病人(P .01)(P .01)。结论：应用结论：应用EtomidateEtomidate仅是危重病人发生肾上腺功能不全的一个不确定因素，仅是危重病人发生肾上腺功能不全的一个不确定因素，还需要进一步明确。还需要进一步明确。Cotton BACotton BA,Increased risk of adrenal insufficiency following,Increased risk of adrenal insufficiency following et

44、omidate exposure in critically injured patients.Arch Surg.etomidate exposure in critically injured patients.Arch Surg.2008 Jan;143(1):62-7;discussion 67.2008 Jan;143(1):62-7;discussion 67.能否用于感染性休克病人？能否用于感染性休克病人？Walls RMWalls RM,Clinical controversies:etomidate as an induction agent for endotracheal

45、,Clinical controversies:etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in patients with sepsis:continue to use etomidate for intubation of intubation in patients with sepsis:continue to use etomidate for intubation of patients with septic shock.Ann Emerg Med.2008 Jul;52(1):13-4.patients

46、 with septic shock.Ann Emerg Med.2008 Jul;52(1):13-4.Dean PDean P.Should etomidate be used for rapid-sequence intubation induction in critically ill.Should etomidate be used for rapid-sequence intubation induction in critically ill septic patients?Probably not.Am J Emerg Med.2008 Jul;26(6):728-9;aut

47、hor reply 729-30.septic patients?Probably not.Am J Emerg Med.2008 Jul;26(6):728-9;author reply 729-30.Sacchetti ASacchetti A.Etomidate:not worth the risk in septic patients.Ann Emerg Med.2008.Etomidate:not worth the risk in septic patients.Ann Emerg Med.2008 Jul;52(1):14-6.Jul;52(1):14-6.肾上腺功能不全肾上腺功

48、能不全感染性休克感染性休克反方反方:依托咪酯加重抑制依托咪酯加重抑制反方：不能用于感染性休克病人反方：不能用于感染性休克病人正方：机制不明，尚无定论正方：机制不明，尚无定论正方：机制不明确正方：机制不明确具有抗心律失常的作用具有抗心律失常的作用?EtomidateEtomidate 因其起效迅速，心血管系统稳定性佳，目前常用因其起效迅速，心血管系统稳定性佳，目前常用于急诊快速诱导插管和镇静。于急诊快速诱导插管和镇静。一病例因不稳定性心动过速入院，应用一病例因不稳定性心动过速入院，应用 etomidateetomidate后即刻转后即刻转为窦性心律。这是急诊医学史上第一例，也是为窦性心律。这是急

49、诊医学史上第一例，也是 etomidateetomidate 问问世以来报道的第二例显示其抗心律失常的药物特性。世以来报道的第二例显示其抗心律失常的药物特性。Rivera-Bou WLRivera-Bou WL Can etomidate have antiarrhythmic properties?Can etomidate have antiarrhythmic properties?Bol Asoc Med P R.2007 Oct-Dec;99(4):310-3,Bol Asoc Med P R.2007 Oct-Dec;99(4):310-3,适应征广适应征广 各年龄段各年龄段 各手术类型各手术类型安全性高，尤其适用于安全性高，尤其适用于 心血管疾病心血管疾病 呼吸系疾病呼吸系疾病 颅内高压颅内高压 过敏症等疾病过敏症等疾病 不宜采用其它药物的患者施行麻不宜采用其它药物的患者施行麻醉的手术醉的手术诱导安全诱导安全总总 结结Thanks for Your Attention