急诊危重症患者病情观察.ppt

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1、急诊危重症患者病情观察一、病情观察一、病情观察n n病情观察是通过视、听、触、嗅等感觉器官及辅助工具获得患者资料病情观察是通过视、听、触、嗅等感觉器官及辅助工具获得患者资料的过程。的过程。1 1、视、视 n n（1 1）观察患者的体征。如：呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表）观察患者的体征。如：呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表形现。形现。n n（2 2）观察患者现存的、潜在的不安全因素。如：病床的护栏过低，）观察患者现存的、潜在的不安全因素。如：病床的护栏过低，病房环境，如：温度、湿度光线等。病房环境，如：温度、湿度光线等。2 2、听、听 n n通过听觉，听取患者的主诉，辨别心率、呼吸、咳嗽等异

2、常变化。通过听觉，听取患者的主诉，辨别心率、呼吸、咳嗽等异常变化。3 3、嗅、嗅 n n通过嗅觉辨别患者呼吸的气味、排泄的特殊气味及周围环境的气味等。通过嗅觉辨别患者呼吸的气味、排泄的特殊气味及周围环境的气味等。4 4、触、触 n n通过触觉，测知患者身体某部位的结构是否异常。如：脉搏过速或过通过触觉，测知患者身体某部位的结构是否异常。如：脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干燥等。缓、皮肤湿冷或干燥等。急诊危重症患者病情观察包括哪些内容？需要注意哪些情况急诊危重症患者病情观察包括哪些内容？需要注意哪些情况？各种危重病人其观察的表征判断标准是什么？各种危重病人其观察的表征判断标准是什么？解析：解析：解析

3、：解析：在急诊病人的观察与护理上，应从：在急诊病人的观察与护理上，应从：n n应注重患者外在表现与内部隐患的存在；应注重患者外在表现与内部隐患的存在；n n应动态观察疾病发展全过程；应动态观察疾病发展全过程；n n定时观察与随机观察相结合；定时观察与随机观察相结合；n n应边观察边处理；应边观察边处理；n n特殊处理过程中和处理后的症状观察（包括特殊用药）；特殊处理过程中和处理后的症状观察（包括特殊用药）；n n对机械通气病人的观察；对机械通气病人的观察；n n急、危症病人各种管道的观察与护理；全面、细致、及时、准确地急、危症病人各种管道的观察与护理；全面、细致、及时、准确地全方位护理，不但有

4、效提高了急诊抢救成活率，降低了死亡率及伤残全方位护理，不但有效提高了急诊抢救成活率，降低了死亡率及伤残率，同时，也大大提高了危、重症疾病康复及患者满意度。率，同时，也大大提高了危、重症疾病康复及患者满意度。二、病情观察的内容二、病情观察的内容n n（一）一般情况（一）一般情况 1 1、发育：年龄、智力、身高、体重。、发育：年龄、智力、身高、体重。n n正常成人判断标准：胸围等于身高的一半、两上肢展开的长度约等于正常成人判断标准：胸围等于身高的一半、两上肢展开的长度约等于身高、坐高等于下肢的长度。身高、坐高等于下肢的长度。2 2、饮食与营养：食欲、食量、饮食习惯等、饮食与营养：食欲、食量、饮食习

5、惯等 n n营养状况可根据患者皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况等综合营养状况可根据患者皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况等综合判断。判断。3 3、表情与面容：健康人表情自然，神态安怡。、表情与面容：健康人表情自然，神态安怡。n n疾病可以使病人出现痛苦、忧虑、疲惫等表情与面部的变化。疾病可以使病人出现痛苦、忧虑、疲惫等表情与面部的变化。n n急性病面容：面色潮红、鼻翼煽动、口唇疱疹、表情痛苦，多见于大叶性肺急性病面容：面色潮红、鼻翼煽动、口唇疱疹、表情痛苦，多见于大叶性肺炎等疾病。炎等疾病。n n慢性病面容：憔悴、面色灰暗或灰白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等。慢性病面容：憔悴、面色灰暗

6、或灰白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等。n n病危面容：面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神等，见于大出病危面容：面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神等，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹泻等。血、严重休克、脱水、急性腹泻等。n n下列关于慢性病面容的说法中，不正确的是（下列关于慢性病面容的说法中，不正确的是（下列关于慢性病面容的说法中，不正确的是（下列关于慢性病面容的说法中，不正确的是（）n nA.A.见于恶性肿瘤、结核等见于恶性肿瘤、结核等n nB.B.面色灰暗或灰白面色灰暗或灰白n nC.C.无精打采无精打采n nD.D.目光暗淡目光暗淡n n正确答案：正确答案：正确答案

7、：正确答案：C C C Cn n解析：慢性病面容多见憔悴、面色灰暗或灰白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、解析：慢性病面容多见憔悴、面色灰暗或灰白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等。结核等。4 4、体位与姿势、体位与姿势 n n体位指患者在卧位时所处的状态。可分为：自主体位、被动体位、强迫体位体位指患者在卧位时所处的状态。可分为：自主体位、被动体位、强迫体位 3 3 种。种。n n体位对疾病的诊断有一定的意义：体位对疾病的诊断有一定的意义：n n如：心功能不全患者，采取半坐卧位，是因为此体位可使隔肌下降肺如：心功能不全患者，采取半坐卧位，是因为此体位可使隔肌下降肺容量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担

8、。容量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担。n n姿势：是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体动作灵活。患者的姿势：是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体动作灵活。患者的动静姿势与疾病有密切关系。如：腹部不适的患者常弯腰捧腹而行。动静姿势与疾病有密切关系。如：腹部不适的患者常弯腰捧腹而行。5 5、睡眠：注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。、睡眠：注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。6 6、皮肤与粘膜：皮肤、粘膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿、皮肤与粘膜：皮肤、粘膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等。等。皮肤及粘膜异常表现：皮肤及粘膜异常表现：n n 贫血：皮肤苍白贫血：皮肤苍白 n n

9、热性疾病：皮肤发红热性疾病：皮肤发红 n n 胆道梗阻、溶血性疾病：巩膜、软腭粘膜、皮肤黄染胆道梗阻、溶血性疾病：巩膜、软腭粘膜、皮肤黄染 n n 缺氧：口唇、耳廓、面颊、指端皮肤发绀缺氧：口唇、耳廓、面颊、指端皮肤发绀 n n 肝病、肾上腺功能减退：患者皮肤色素沉着肝病、肾上腺功能减退：患者皮肤色素沉着 n n 休克：皮肤湿冷休克：皮肤湿冷 n n 长期慢性消耗性疾病、严重脱水：皮肤弹性减弱长期慢性消耗性疾病、严重脱水：皮肤弹性减弱 n n 出血、重症感染：皮肤粘膜可出现瘀点、紫斑、血肿出血、重症感染：皮肤粘膜可出现瘀点、紫斑、血肿 n n 肾性水肿：多于清晨起床后眼睑、颜面部水肿肾性水肿：

10、多于清晨起床后眼睑、颜面部水肿 n n 心脏病：一般引起下肢水肿心脏病：一般引起下肢水肿7 7、呕吐物、呕吐物 n n呕吐物是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射作用。呕吐可将胃呕吐物是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射作用。呕吐可将胃内容物排除体外，因而有一定的保护作用，但剧烈而频繁的呕吐可能内容物排除体外，因而有一定的保护作用，但剧烈而频繁的呕吐可能引起脱水、电介质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等。观察中应注意引起脱水、电介质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等。观察中应注意呕吐的方式及呕吐物的形状、色、量、味。呕吐的方式及呕吐物的形状、色、量、味。n n方式：颅内压增高患者呕吐呈喷射状方式：颅

11、内压增高患者呕吐呈喷射状 n n形状：一般呕吐物味消化液和食物形状：一般呕吐物味消化液和食物 n n颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血呈咖啡色；胆汁反流颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血呈咖啡色；胆汁反流呈黄绿色；滞留在胃内时间较长呈暗灰色。呈黄绿色；滞留在胃内时间较长呈暗灰色。n n量量 :成人胃容量约为成人胃容量约为 300ml 300ml。如：呕吐量超过胃容量，应考虑有无。如：呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。幽门梗阻或其他异常情况。n n味：普通呕吐呈酸味，胃内出血可呈碱味，食物在胃内停留时间较长味：普通呕吐呈酸味，胃内出血可呈碱味，食物在胃内停留时间

12、较长呈腐臭味，含有大量胆汁呈苦味；肠梗阻时呈粪臭味呈腐臭味，含有大量胆汁呈苦味；肠梗阻时呈粪臭味 8 8、排泄、排泄 n n包括粪、尿、汗液、痰液等，注意：观察量、色、味、形状。包括粪、尿、汗液、痰液等，注意：观察量、色、味、形状。n n（二）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等（二）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等 n n（三）意识：包括：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）（三）意识：包括：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）。嗜睡：轻度意识障碍。嗜睡：轻度意识障碍。n n表现：睡眠状态，但对轻度刺激或言语唤醒有反应，醒后能正确回答表现：睡眠状态，但对轻度刺激或言语唤醒有反

13、应，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又入睡。问题，但反应迟钝，停止刺激后又入睡。意识模糊：意识模糊：n n表现：意识障碍较嗜睡深，定向力障碍，思维和语言不连贯，可错觉、表现：意识障碍较嗜睡深，定向力障碍，思维和语言不连贯，可错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。昏睡：昏睡：n n表现：接近于正常人事不省的意识状态，熟睡、不易唤醒，压迫眶上表现：接近于正常人事不省的意识状态，熟睡、不易唤醒，压迫眶上神经，摇动身体不可被唤醒。醒后回答问题所问非所答，且很快又入神经，摇动身体不可被唤醒。醒后回答问题所问非所答，且很快又入睡。睡。昏迷：昏迷：n n浅昏迷：意识

14、大部丧失。无自主活动。对光、声无刺激。对疼痛刺激浅昏迷：意识大部丧失。无自主活动。对光、声无刺激。对疼痛刺激可有痛苦表情及肢体退缩等防御反应。角膜、瞳孔对光反射、吞咽反可有痛苦表情及肢体退缩等防御反应。角膜、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等均存在，呼吸、血压、心跳无明显改变。可出现大小射、眼球运动等均存在，呼吸、血压、心跳无明显改变。可出现大小便潴留或失禁。便潴留或失禁。n n深昏迷：意识完全丧失，对刺激及强刺激均无反应，全身肌肉松弛、深昏迷：意识完全丧失，对刺激及强刺激均无反应，全身肌肉松弛、深、浅反射消失。呼吸不规则，血压可有下降，大小便潴留或失禁。深、浅反射消失。呼吸不规则，血压可有下

15、降，大小便潴留或失禁。机体仅能维持基本的呼吸及循环功能。机体仅能维持基本的呼吸及循环功能。n n（四）瞳孔：形状、大小、边缘、对称及对光反射。（四）瞳孔：形状、大小、边缘、对称及对光反射。1 1、瞳孔缩小：虹膜病变、有机磷中毒、吗啡中毒、瞳孔缩小：虹膜病变、有机磷中毒、吗啡中毒 2 2、瞳孔散大：阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态等、瞳孔散大：阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态等 3 3、两侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑疝等。、两侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑疝等。n n（五）心理状态（五）心理状态 n n语言、非语言及思维过程、认知能力、情绪状态、对疾病的认识、价语言、非语言及思维过程、认知能力、情绪状态、对疾病的认识、价值及信仰等。值及信仰等。n n（六）自理能力（六）自理能力 观察患者的活动及活动耐力，有无医疗、及疾病的限制，是否借助辅观察患者的活动及活动耐力，有无医疗、及疾病的限制，是否借助辅助器具。如助器具。如 :轮椅、假肢等。分析患者日常生活中的运动方式。自轮椅、假肢等。分析患者日常生活中的运动方式。自理、部分自理、完全补偿。理、部分自理、完全补偿。n n（七）其他（七）其他 n n伴随症状：疼痛、咳嗽、咯血等伴随症状：疼痛、咳嗽、咯血等 n n治疗后的效果：见效、部分见效、无反应等治疗后的效果：见效、部分见效、无反应等 n n检查结果：检查结果：彭婕