病案管理制度.doc

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1、病案管理制度一、门（急）诊病历管理制度1门（急）诊病历封面印制“本病历具有法律效力，就诊时请携带此病历，遗失自负”须知，明确告知患者对保管门（急）诊病历的权力、责任及义务。2就诊结束后，医师立即将门（急）诊病历交给患者保管。 二、住院病历管理制度 1病历回收制度 (1)出院病历由病案室负责回收集中、统一管理。 (2)出院病历回收时间：由病案室派专人回收5天前出院的病历，死亡病历7天内回收(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。 (3)各病区医师在患者出院5天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。 (4)病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。 2病案借

2、阅制度 (1)借阅权限：仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。 (2)借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。 (3)借阅办法： 有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，凭病历借阅证借阅，借阅证只限持证人使用，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。 病历借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。 再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。 科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门(科研部)批准，并办理有关手续。 对病人出院72小时内仍在原出院科室保

3、留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。病历在院内传递应由院方指定专人负责。 借出的病历要按时归还。否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。 借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。 3病历复印制度 按照医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定(卫医发2002193号)中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请并按以下要求进行操作： (1) 验证

4、申请人所提供的有关证明材料： 申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。 申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。 申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。 申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授

5、权委托书(患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书)，及经信息技术部审查批准的签字证明。 申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集)，并经信息技术部审查批准。 (2)复印范围： 包括门（急）诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影象检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 (3)注意事项： 病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供； 病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加

6、盖信息部技术部证明印章。 病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和或复印件放人病历中备案； 住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。按照广东省、湛江市物价部门有关规定收取复印工本费。病案安全保障制度一、病案室内部工作区要和病案库分离，病案室内严禁吸烟。二、病案库内安装通风、防潮装置，每日通风，做到防潮、防霉、防虫、防尘，经常清洁、除尘。 三、经常检查电路，以防电路老化、漏电造成火灾。 四、病案归档上架前各岗位要多次核对姓名、住院号，以防出现不应出现的差错，确保出院病历回收到病案室后无遗失。 五、负责归档的人

7、员要经常检查归档病案是否放置错误，并及时纠正。 六、病案出、入库要有登记，病案架上要有示踪卡，借出的病案要及时催还。 七、病案借阅、复印专人专管，繁忙时同组人员可以协助，其他人员不能借阅、复印病案，以保障病案安全。 八、负责病历复印的工作人员，应先行查证申请人所提供的有关证明材料，具备复印条件的，应按有关规定提供复印服务；申请人不能按规定(卫医发2002193号)提供病历复印的有关证明材料，不具备复印条件的，不予提供复印服务。 医嘱制度 一、医嘱书写按广东省病历书写规范要求。常规医嘱一般在上午10时30分前开出，正（副）主任医师业务查房前，经治医师可提前开出医嘱，医嘱要求层次分明，字迹清楚，整

8、理和转抄必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。 二、医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复述一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。 三、长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效。医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种监测、检查和治疗，药物名称、剂量和用法(药物名称使用通用名，可在括号中注明商品名)。 四、临时

9、医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情需要决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。 五、护士执行医嘱查对制度。每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。 六、手术后、分娩后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。 七、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。八、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。当病人出现生命危险时，医生未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予力所能及的抢救措施，如吸氧

10、、吸痰、洗胃、建立静脉通道、监测生命体征、人工呼吸、胸外心脏按压、止血等，做好记录，及时向医师报告。医疗安全管理制度 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照医疗事故处理条例、广东省病历书写规范、广东省病案管理规范、处方管理办法(试行)及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度

11、以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部、广东省卫生厅、湛江市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让患者对手术、麻醉、特殊检查(治疗)同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 六、按照医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 七、按照

12、医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人要及时向医务部报告，医务部接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管副院长报告，并按规定向市卫生局报告。十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。医疗差错及

13、事故登记报告处理制度一、发生医疗差错、事故时，应立即向科室负责人、医务部口头报告，并将发生的时间、事情经过、性质的认定及处理意见，整理成书面材料，上报医务部。 二、医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。 三、问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务部或护理部派人协助处理。 四、如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。 五、医疗差错或事故发生后的有关记录、标本、药品、化验结果、器械均应妥善保管备查，不得擅自涂改、销毁。 六、相关责任人和所属科室应及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时检查核实，作出科室处理意见，一式二份，送医务部或护理部备案。 七、如需提交医院医疗事故鉴定委员会讨论的病例，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见。医院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出鉴定结论，交有关部门按医院规定执行。讨论时。允许当事人参加发表意见，以利弄清事实，吸取教训，改进工作。 八、各科室应建立和健全差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。