申请表示范样本.doc

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1、 申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表排水户名称（章） 岳阳市大酒店 排水项目名称 生活污水 填 表 日 期 2012年10月16日 申 请 类 别： 首次申请 延期申请 岳阳市住房和城乡建设局监制填写说明 1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。 2、本表应使用黑色墨水笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。 4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 6、

2、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。 7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。 行政许可条件 1、如实提供有关污水排放情况和资料； 2、污水排放口的设置符合城市排水规划的要求； 3、排放的污水符合污水排入城市下水道水质标准（CJ3082）等有关标准和规定，其中，经由城市排水管网及其

3、附属设施后不进入污水处理厂、直接排入水体的污水，还应当符合污水综合排放标准（GB8978）或者有关行业标准； 4、已按规定建设相应的污水处理设施； 5、已在排放口设置专用检测井； 6、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置；其他重点排污工业企业和重点排水户，具备对水量、pH、CODcr、SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度； 7、对各类施工作业临时排水中有沉淀物，足以造成排水管网及其附属设施堵塞或者损坏的，排水户已修建预沉设施，且排放污水符合本条第二项规定的标准。 行政

4、许可需提交材料 1、城市排水许可申请表（原件一式两份）； 2、有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明材料； 3、按规定建设污水处理设施的有关材料（复印件一份）； 4、排水许可申请受理之日前一个月内由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质、水量检测报告（原件一份）； 5、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，应当提供已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置的证明文件（原件一份）；6、其他重点排污工业企业和重点排水户，应当提供具备检测水量、pH、CODcr、SS和氨氮能力及检测制度的证明文件（原件一份）。 核发范

5、围 核发范围：指从事制造、建筑、电力和燃气生产、科研、卫生、住宿餐饮、娱乐经营、居民服务和其他服务。（注：新建、改建、扩建等在建工程应列入工程竣工验收备案的前置条件。）一、基本情况：申请单位岳阳市大酒店地 址南湖大道邮 编414000法定代表人电 话0730-8888手 机1380730联系人电 话0730-8888手 机1390730排水（建设）项目名称： 生活污水用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产(含餐饮)污水量其 中生活污水量200200/20080120污水处理方式（中打“”）自行处理污水处理工 艺一级处理委托处理住宅类(包括

6、商住、商办等)基地面积(m2)4800总建筑面积（）20020000住宅面积(m2)17000商场面积(m2)800办公楼面积(m2)1200餐饮面积(m2)1000产业类(包括宾馆、医院、餐饮等)主要产品或服务： 住宿、餐饮主要原料： 食品、油脂、酒精类、洗涤剂主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：废渣、废油脂、废化学品污水处理工艺流程（框图，可附图）：有隔油、沉淀、过滤装置（附图）外排口序号管道种类 （污水、雨水、合流）管径（mm）排水量 （m3/日）排 水 去 向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）1污水1100120南湖大道主干管有检测井2污水60080南湖大道主干

7、管有检测井345678排水管网平面图（可附图）：二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1温度（度）3524六价铬2色度（倍）7025总砷3易沉固体（15min）26总铅4悬浮物40027总镍5溶解性固体28总铍6动植物油10029总银7石油类2030总硒8PH值6.5-9.531总铜9五日生化需氧量（BOD5）35032总锌10化学耗氧量（CODCr）50033总锰11氨氮（以N计）4534总铁12总氮（以N计）7035挥发酚13总磷（以P计）836苯系物14阴离子表面活性剂（LAS）37苯胺物15总氰化物38硝基本类16总余氯（以Cl2计）39甲醛17硫化物40三氯甲烷18氟化物41四氯化碳19氯化物42三氯乙烯20硫酸盐43四氯乙烯21总汞44可吸附有机卤化物（AOX，以Cl计）22总镉45有机磷农药（以P计）23总铬46五氯酚备注上述项目最高浓度允许排放值为岳阳市水质检测报告结果。（说明：排水户排放的水质必须达到国家允许排放的标准）三、审核、审批情况：审核部门意见初审意见初审人： （公章） 年 月 日 复审意见： 复审人： （公章） 年 月 日审批机构意见审批意见审批人： （公章） 年 月 日备注 6