医师重新注册.pdf

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1、医师重新注册医师重新注册1医师重新执业注册申请审核表 1 份；2近 6 个月 2 寸白底免冠正面半身照片 1张；3 医师资格证书原件及复印件 1 份；4申请人身份证明原件及复印件 1 份；5.医师执业证书6二级以上医院出具的申请人近 6 个月内的健康体检表 1 份；7医疗、预防、保健机构的拟聘用证明1份；8医疗机构执业许可证副本复印件 1 份；9.3 至 6 个月的业务水平考核结果证明医师重新执业注册申请审核表医师重新执业注册申请审核表姓名：新医师执业证书编码：医 师 资 格 级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：填表日期：年月日中华人民共和国卫生部监制填填 表表 说说 明明1 本

2、表供重新申请医师执业注册使用。2 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 封面、表13 由申请人填写，表45 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7 学历应填写与申请类别相应的最高学历。8“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。10填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医药

3、类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。11如填写内容较多，可另加附页。表 1姓名出生年月学历家庭住址及邮政编码现从事职业身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级 别原执业类 别何时何地因何种原因受过何种处罚或处分邮政编码性别民族所学系、专业照片专 业 技 术职 务 任 职资格表 2个个 人人 工工 作作 经经 历历时间上 一 次 注 册的时间、审批机 构 及 执 业证书编码单位技术职务证明人注 销 注 册 的原因、时间重 新 申 请 执业 注 册 的 理由表 3拟执业机构名称及登记号拟执业机构地址邮政编码拟执业类别身体和健康

4、状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他需说明的问题申请人签字：年月日表 4考核和培训机构或组织意见（包括培训时间及考核结果）印 章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用的科目：印 章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用的科目：印 章负责人：年月日表 5卫生行政部门审批意见医师执业证书号码执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人：年月日执业医师执业助理医师备注医疗、预防、保健机构聘用证明姓名：医师级别（执业、助理）：医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：医师资格证书编码：受聘专业（按医师注册执业范围填写）：受聘时间：

5、拟聘期限：聘用单位意见：单位公章法人签字：年月日注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。性别：年龄：山东省医师执业注册山东省医师执业注册健健康康体体检检表表二二年年月月山东省卫生厅制山东省卫生厅制日日姓名:性别:照片出生年月:民族:医师资格证书号码：拟受聘医疗机构名称：地址：邮编：联系电话：承检医院：注：本页内容由申请注册本人填写；承检医院需在体检着照片上盖医院公章。体重：kg身高：cm血压：kpa心率：次/分脉搏：次/分基本情药物史：嗜好：家族或遗传病史：况及主要病史既往病史：医师意见：医师签名：内科外科心：肺：肝：胆：脾：胃：肾：精神、神经：医师意见（初步诊断）：医师签名：

6、头颈：淋巴结：四肢：脊柱：胸、腹：乳房：肛门：泌尿生殖：皮肤粘膜：医师意见（初步诊断）：医师签名：神经科颅神经：病理反射：运动神经：感觉：医师意见（初步诊断）：医师签名：五官科视力：左：右：眼底：其他眼疾：听力：左：右：耳道：鼓膜：其他耳疾：口腔粘膜：鼻窦：扁桃体：咽喉：医师意见（初步诊断）：医师签名：辅助检查体检结论注册机关意见血常规：尿常规：肝功：乙肝表面抗原：胸透：心电图：腹部 B 超（肝、胆、胰脾、肾）：医师意见（初步诊断）：医师签名：主检医师签字：年月日（承检医院公章）注册机关盖章年月日注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；2、体检后此表交注册机关。辅助检查粘贴单