胃黏膜下隆起性病变1例病例分析.ppt

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1、病例分析胃黏膜下隆起性病变1例目 录CONTENTS病例汇报手术流程文献复习总结1234病例汇报01Part One患者，梁某，女，50岁，因“发现胃窦粘膜下隆起1月余”入院患者2021年6月在我院内分泌科住院期间行胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎并胃底糜烂，胃窦粘膜下隆起、十二指肠球炎；超声内镜：胃窦粘膜隆起 胃窦超声，来源于粘膜下层，考虑间质瘤可能。病程中无腹痛、腹胀、纳差、恶心、呕吐，无呕血、黑便、乏力、消瘦等不适既往：高血压病史8年，服用“倍他洛克、欣络平”。2型糖尿病病史5年，使用“卡格列净、杜拉糖肽”控制血糖。“子宫切除术、右股骨头置换术、阑尾切除术”病史。查体无特殊2021年6月8日

2、胃镜2021年06月08日超声胃镜来源于粘膜下层，考虑间质瘤可能2021年7月13日腹部增强CT胃窦区见一结节状软组织影，直径约2.1cm，CT值约46HU，增强扫描有强化。影像诊断：胃窦区结节病变，胃间质瘤可能其他辅助检查2021年6月2日腹部超声：轻中度脂肪肝，胆囊炎、胆囊结石，胆囊壁胆固醇沉着，左肾结石2021年6月8日14C呼气试验：阴性2021年7月13日血常规、大便常规、尿常规、肝肾功、凝血四项、肿瘤标志物无明显异常2021年7月12日胸部、腹部X片：右上腹椭圆形蛋壳样稍高密度影，考虑胆囊结石高血压慢性浅表性胃炎并糜烂阑尾切除术后2型糖尿病 子宫切除术后右侧髋关节置换术后胆囊炎 胆

3、囊结石左肾结石脂肪肝目前诊断手术流程02Part Two标记：确定病变范围后，距病灶边缘约35 mm处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记；对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记。黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。切开：沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血。黏膜下剥离：在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间延长，

4、黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。缝合病理结果符合神经鞘瘤文献复习03Part Three单发的、生长缓慢的肿瘤性病变，病程较长，绝大多数为良性进程，仅极少数为恶性外周神经鞘瘤。胃神经鞘瘤（gastric schwannoma，GS）来源于胃黏膜下神经丛的神经膜细胞1。该病发生率占全部胃肿瘤的 0.2%2，占胃间叶组织来源肿瘤的 2.6%3。GS 在临床上十分少见，该病和胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的特点极其相似，一般在消化内镜下误以 GIST 被检

5、出。GS 主要发生在胃体部，约占 50%，其次是胃窦（32%）和胃底（18%）4。，GS 多发年龄集中在 40 岁以上，发病率女性明显高于男性，极少发生于儿童5。胃神经鞘瘤.1Vargas Flores E, Bevia Prez F, Ramirez Mendoza P, et al.Laparoscopic resection of a gastric schwannoma: a case report. Int J Surg Case Rep, 2016, 28: 335-339.2Oh SJ, Suh BJ, Park JK. Gastric schwannoma mimicking

6、malignant gastrointestinal stromal tumor exhibiting increased fluoro_x0002_deoxyglucose uptake. Case Rep Oncol, 2016, 9(1): 228-234.3邱静, 杨顺清, 梁晓东, 等. 胃间质瘤及神经鞘瘤的临床病理特征及鉴别诊断分析. 临床与实验病理学杂志, 2014, 30(8): 911-914.4胡宝光. 胃神经鞘瘤的研究现状. 消化肿瘤杂志 (电子版), 2015,7(3): 133-135.5Ji JS, Lu CY, Mao WB, et al. Gastric sch

7、wannoma: CT findings and clinicopathologic correlation. Abdom Imaging, 2015, 40(5): 1164-1169.反酸、嗳气、上腹部肿块十二指肠套叠6和相关的副癌综合征7上腹不适或疼痛上消化道出血早期基本无临床表现，常在并发其他症状、进行检查时被偶然发现。临床表现6Yang JH, Zhang M, Zhao ZH, et al . Gastroduodenal intussusception due to gastric schwannoma treated by Billroth distal gastrectomy

8、: one case report. World J Gastroenterol, 2015,21(7): 2225-2228.7Patanella AK, Bianco A, Federico F, et al. Lambert-Eatonmyasthenic syndrome associated with gastric schwannoma. Muscle Nerve, 2010, 41(4): 569-570.大体：GS 基本为单发病变，呈外生或凸向胃腔内生长，体积大小不等，但周围组织浸润很少发生。良性GS 的外观呈圆形或分叶状，切面呈黄白相间或灰白色，有光泽，中央无明显坏死、出血和

9、钙化，无完整包膜。恶性 GS 的外观呈分叶状，基本为囊实性，质地软硬不一，无完整包膜覆盖。良恶性 GS 的黏膜表面均可出现溃疡或者糜烂。综合考虑粘膜下隆起 ，圆形或类圆形病理取材困难胃镜 S-100 蛋白、Leu-7、GFAP(胶质纤维酸性蛋白)和 Vimentin 均（+），CD34、CD117、平滑肌肌动蛋白（SMA）和黑色素瘤抗体（HMB45）均（），Ki-67（+）病理充盈缺损钡斑、龛影胃部分受压 X线钡餐不足以成为判断 GS 良恶性的依据不能鉴别 GS 与其他胃肿瘤。 正电子发射计算机断层显像（PET-CT）部位、范围、周围情况、肿瘤内部情况（出血情况、囊性变、有无钙化灶，肿瘤的强化

10、特征圆形或类圆形肿块，边界清晰，CT平扫时为均匀混合低密度灶，增强扫描时为均匀强化，动脉期可不强化，静脉期中度强化，常伴内部低衰减。MRI 分析肿瘤内部情况强于CTCT、MRI低回声均质团块，圆形或类圆形，起源于胃固有肌层。回声比相邻层次明显减弱，边缘可呈现低回声晕环。 括内镜超声引导下针吸活检（EUS-guide fine needle aspirationbiopsy，EUS-FNA）内镜超声引导下穿刺活检（EUS-guide trucut biopsy，EUS-TCB）超声内镜（EUS）辅助检查胃平滑肌瘤胃癌 胃淋巴瘤异位胰腺起源为胃壁肌层鉴别主要依靠免疫组织化学染色早期即有远处淋巴结转

11、移并可侵犯邻近组织。内镜下可有不同于 GS的癌变区坏死、半月征、环堤征、胃黏膜破坏等征象。胃癌的CT 增强扫描呈快进快出，GS 则呈渐进性强化。发病年龄相对年轻，男性发病率稍高于女性。胃底和胃体常同时受累，溃疡面大且浅，腹内和腹膜后淋巴结常肿大。特征性表现是中央脐凹征，即胃镜检查可见胰岛管开口于胃腔。常见于胃窦，多向腔内生长，与胃壁呈广基底相连，边缘不清，病灶长径/短径 1 4，增强扫描病变邻近处胃黏膜明显强化。病理可见较多分化尚好的胰腺腺泡及导管，胰岛可见。鉴别诊断GISTEUS下无坏死及钙化恰被认为是其与胃间质瘤的最重要的鉴别点之一。8病理学诊断是鉴别两者的关键，显微镜下两者的细胞形态相似

12、，均呈梭形，但淋巴细胞套为GS 的特征性表现8Park HC， Son DJ， Oh HH Endoscopic ultrasonographic characteristics of gastric schwannoma distinguished from gastrointestinal stromal tumor J Korean J Gastroenterol，2015， 65（1）： 2126鉴别诊断诊断CD117CD34SMADesminS100NSEVimentinGIST+ -+平滑肌瘤-+ -+-神 经 鞘 瘤-+-治疗GS 对放化疗均不敏感，手术切除是有效的方法常用的术式

13、：单纯肿物切除术、胃大部切除术、全胃切除术等腹腔镜下肿瘤切除术、腹腔镜与消化内镜双镜联合肿瘤切除术消化内镜：内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD) 、内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation，ESE)、内镜下全层切除术( endoscopic full-thickness resection，EF)、内镜 经 黏 膜 下 隧 道 切 除 术 ( submucosal tunneling endoscopic resection，SET)内镜下治疗应注意的问题完整的肿块切除，保证水平切缘和基底切缘的阴

14、性术中采用 CO2 气泵，加快胃壁主动穿孔后气腹的吸收在切除病变之前，需吸尽胃腔内残余的液体，尽可能减少术后腹膜炎的程度在保证肿瘤完整切除前提下，尽量保留完整胃壁切下的瘤体标本要及时取出，避免瘤体脱落入腹腔，操作术中注意保护瘤体及包膜的完整性术中严密止血，瘤体切除后采用荷包缝合的方式封闭胃壁缺损处术后常规禁食水、胃肠减压、应用抗生素 3 5 d，同时注意应用抑酸药和营养支持等对症治疗由于胃神经鞘瘤与存在恶变可能的胃间质瘤术前很难鉴别，内镜治疗术后要关注病理结果和注意随访总结04Part Four总结GS是一种少见的肿瘤，中年女性多见，绝大多数为良性病变，常被误诊为GIST临床症状多不典型，多表现为消化道出血或腹痛、上腹不适等应注意于其他病变特别是间叶组织来源肿瘤鉴别，诊断需结合多种检查综合考虑，但最终仍以病理免疫组化为重要确诊手段GS的治疗手段主要为病灶切除，应根据患者情况选择合适的治疗方式