疼痛激发点.ppt

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1、疼痛激发点疼痛激发点什麼是肌筋膜疼痛？由骨骼肌肉上某一特定部位的激發點興奮所引起之疼痛肌筋膜疼痛症候群Myofascial Pain Syndrome(MPS)u疼痛門診最常見的疼痛種類u最容易被誤解的疾病之一u病名易被誤用u病因、病生理學、流行病學諸多疑點u診斷及治療方法無共識FibrositisMyositisFibromyalgiaMyofascitisMyofibrositisMuscularrheumatismMyelosisRadiculitisMyofascial Pain Syndrome(MPS)？肌筋膜疼痛症候群的特徵u可觸摸到激發點(trigger point)u包含激發

2、點的緊束帶(taut band)u觸壓引發身體遠端產生相同的疼痛(referred pain,referred zone)u局部抽搐反射(local twitch response)u跳躍反射(jump sign)臨床症狀-肌筋膜疼痛症候群之特性(I)u有特定的激發點u激發點的位置與疼痛位置往往不同(轉移痛)u疼痛常為鈍痛、酸痛，疼痛位置較深u由“輕微不適”至“非常嚴重”或“痛不欲生”u可在休息或運動時發作u部位無對稱性臨床症狀-肌筋膜症候群疼痛之特性(II)u常抱怨疼痛會轉移，或在治療過程中出現移位-代表仍有其它未處理的激發點或陳舊的激發點u疼痛分布與皮節(dermatome)、肌節(myo

3、tome)或骨節(sclerotome)位置無關u疼痛的大小及範圍和激發點的可興奮性有關，而與肌肉的大小無關u常與其他疼痛合併出現如：癌症疼痛肌筋膜症候群的非疼痛症狀(1)u運動異常：肌肉無力、縮短、僵硬、痙攣、關節活動受限u反射異常：膝關節反射降低uEMG異常：Motor neuron 的 threshold 下降u本體感覺異常：不平衡、昏眩、耳鳴u失眠 肌筋膜症候群的非疼痛症狀(2)u自主神經異常局部血管收縮、出汗、流淚、鼻炎、垂涎、豎毛肌運動u感覺神經異常：觸痛感、痛覺敏感u皮膚異常：畫線現象(dermographia)、皮下結節(panniculosis)激發點激發點的臨床表現u正常的

4、肌肉不會包含激發點或緊束帶u激發點隨年齡成長而增加u女性較男性多(3:1)u中年女性有較多的激發點u老年人表現為潛伏性激發點及運動受限u長期坐著工作者多u勞工或經常運動者較不易有激發點激發點的形成u激發點會因直接或間接因素刺激而形成引起疼痛u直接因素：急性重力、反覆使用、疲勞、受寒、外傷u間接因素：其它激發點、內臟疾病、關節炎、情緒壓力、病毒感染激發點-有活動性與潛伏性兩種-u以疼痛主訴來區別u活動性激發點的患者會抱怨疼痛u潛伏性激發點-無疼痛主訴症狀-只有造成運動受限及肌肉力量減低-壓迫可引發(轉移)疼痛-容易受誘發因子轉變成活動性潛伏性激發點活動性激發點1.急性重力2.長期或反覆使用3.過

5、度疲勞4.肌肉受寒受冷激發點的活化u次級激發點(Secondary TrP)因為其他間接因素而引起之疼痛；如骨折、拮抗肌保護性收縮而引起激發點u衛星激發點(Satellite TrP)：位於由其它激發點引發之疼痛肌肉內，或由內臟疾病之轉移痛區內的激發點Myofascial Pain Syndrome-PathogenesisuAcute injury or repetitive microtrauma disruption of sarcoplasmic reticulum release of calciumuActivation of actin-myosin contractile st

6、ate formation of tense band sustained contractionuIncreased metabolic rate accumulation of metabolites(5-HT,histamine,kinins,PGs)uFiring of muscle nociceptors dorsal horn sensitization local and referred painuLocal blood flow reduction vicious cyclePain/stressRecruitment ofadditionaltrigger pointTrP

7、 activationBODY CONDOTIONSGenetic factorsPersonalityPhysical conditionPhysiologicalprevious injuryhormone balanceetc.TRIGGERING STRESSPhysical-disease/fatigueinjurylow level antagonist(scar)Mental-fatigue/anxietyDevelopment of Myofascial Pain Syndrome實驗室診斷-肌筋膜疼痛症候群u血液檢查無任何幫助包括：CBC,DC,ESR,biochemistr

8、y,thyroid function,muscle enzymeu放射線檢查：大多正常包括：X-ray,MRI,CT,SonouEMG:有人認為有幫助uThermography:“hot spot”仍有爭議uPressure algometer鑑別診斷-肌筋膜疼痛症候群u纖維性肌痛症候群(Fibromyalgia)u非肌肉性組織(疤痕、神經、骨膜、韌帶、骨骼)之受傷、發炎或感染u局部發炎(肌腱炎、滑液囊炎)u內臟性疾病u肌肉病變(polymyositis,dermatomyositis)u關節炎(退化性或類風濕性)u脊柱病變(椎盤凸出、骨關節炎)u精神性疾病Principles of Trea

9、tment-myofascial pain syndromeuNot“eliminating the pain”but enable the patient“cope with pain”uTreat underlying disease or conditionuCorrect daily habituate and postureuAvoid perpetuating factorsuMultidisciplinary approachTreatment of Myofascial PainuTrigger point injectionuStretch and spray techniq

10、ueuAdjunctive techniquesSympathetic blockMassage therapyIschemic compressionTranscutaneous electrical nerve stimulationPhysical therapyuPharmacological AgentsTrigger Point Injection-hypothetical mechanismuMechnical disruption of muscle fibers and nerve endings-Release of extracellular potassium depo

11、larization of nerve ending-Interrupting the positive feedback mechanismuLocal dilution of nociceptive substances by anesthetics and salineuVasodilatation by local anestheticsuMembrance stablizating effect of steroiduNeurolysis of nerve ending by steroid suspensionTrigger Point Injection-Minutiae(I)u

12、precise localizationuneedles:size(2227 gauge),lengthutwo-handed techniqueuinjectate:dry,saline,local anesthetics,steroiduinjection volume:0.5-3 mlulow concentration of local anestheticsupost-injection compression and stretchTrigger Point Injection v.s.AcupunctureStretch and Spray-TechniqueuTechnique

13、s:-apply 30at the skin-passive stretch of muscle-exposure to coolant less than 6 sec/spray-spray only 2-3 times for each area-post-stretch warmingStretch and Spray-Vaporcoolant agentsuFluori-Methane:-non-toxic,non-flammable vaporcoolant spray-not irritating to skin-safer-destruction of ozone layeruE

14、thyl chloride:-flammable and explosive-greater cooling effect-local anesthetic actionuIce Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation(TENS)-As a therapeutic adjuvantuGate control theory(Melzack and Wall,1965)Peripheral low intensity electrical stimulation activates the large-diameter fibers to“close

15、 the pain input”mediated by small-diameter fiber in the dorsal horn of spinal cord避免肌筋膜疼痛之注意事項(1)1.注意身體正確姿勢2.矯正身體左右的不對稱3.慎選家俱4.平時多運動5.避免肌肉受到不正常的束縛避免肌筋膜疼痛之注意事項(2)6.注意營養均衡，補充維他命及礦物質7.保持愉快的心情8.避免受寒9.控制代謝性疾病10.避免感染臨床診斷-肌筋膜疼痛症候群u激發點的診斷u病史：Pain drawing，疼痛史，個人及家庭病史、工作或運動史u疼痛：原因、特徵、發作時間、加重或減輕因素u病人姿勢、步伐、動作、保

16、護性行為u神經學檢查：感覺、運動、反射Oh!Trigger Point Injection-Minutiae(II)uContraindications:local or systemic infection,coagulopathy,poor patient compliance,hypoglycemic state,acute phase of muscle traumauComplications of local steroid injection:skin depigmentation,tendon atrophy or rupture,depression of plasma co

17、rtical levels,insulin-induced hypoglycemia Stretch and Spray-Shortcoming and FailureuShortcomings:lack of reliability uFailure:-unidentified etiologic factors-inadequate spraying of all involved fibers-incomplete stretching during and after spray-unrelaxed and uncooperative patient-noncompliance by

18、patient after treatment.激發點(Trigger Point)的特徵u在肌肉或相關肌膜內高度敏感的病灶u存在骨骼肌之緊束帶(taut band)內u壓迫此點會誘發疼痛u會引起典型之轉移痛或引發自主神經症狀u不同於壓痛點(tender point)臨床診斷-肌筋膜疼痛症候群之檢查(1)u主動或被動地伸展病變的肌肉(含有激發點)，會增加疼痛u伸展病變的肌肉至疼痛程度時，EMG活動增加u病變的肌肉對抗阻力作強力收縮時，疼痛會增加u肌肉伸展活動的範圍減小u肌肉的最大收縮力量減小臨床診斷-肌筋膜疼痛症候群之檢查(2)u可找到緊束帶、激發點u壓迫此點會誘發病患主訴之疼痛u觸壓或彈撥激

19、發點會引起local twitch response 及 jump signu壓痛點及感覺異常會重複出現在轉移疼痛區，而非激發點部位臨床診斷-肌筋膜疼痛症候群之檢查(3)u自主神經異常：血管收縮異常、反射性充血、流淚、鼻炎、豎毛肌收縮u皮膚出現畫線現象(dermographia)或皮下結節(panniculosis)臨床症狀(1)-激發點與肌筋膜疼痛症候群u壓迫或針刺激發點可引起肌筋膜疼痛或加重疼痛u激發點越敏感，肌筋膜疼痛越厲害，疼痛範圍也越大u激發點的敏感性會隨時改變，興奮閥值不是一個定值u肌筋膜疼痛可能同時由多處的激發點引起臨床症狀(2)-激發點與肌筋膜疼痛症候群u肌肉能忍受的運動量越大

20、，激發點的興奮程度越低u激發點造成的症狀持續時間遠超過原先活化它的事件u經由處理激發點可以減輕或消除疼痛u適當的休息及消除活化因素可使活動性激發點轉為潛伏性臨床症狀(3)-激發點與肌筋膜疼痛症候群u適當的治療仍無法減輕激發點活性，表示疾病以由肌肉功能性病變轉為神經失養症斜方肌(Trapezius m.)u脖子僵硬，落枕，膏肓痛，慢性顳側頭痛，都是因為它u分成上中下三部分，作用主要為提肩及旋轉肩關節u三部分各有不同的激發點及轉移區u支配神經：Spinal accessory nerve,2nd-4th cervical nerve Stretch and Spray-Possible mecha

21、nism进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边

22、乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有

23、母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束