老年腰椎间盘突出症.ppt

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1、老年椎间盘突出症的老年椎间盘突出症的临床特点及诊治临床特点及诊治涂豫建涂豫建四川省医学科学院四川省医学科学院 四川省人民医院四川省人民医院讲述要点讲述要点n n 1.概述n n 2.发 病 机 制n n 3.临 床 表 现n n 4.临 床 特 点n n 5.病 理 学 特 点n n 6.临 床 诊 断n n 7.鉴 别 诊 断n n 8.治 疗 原 则一、概一、概 述述n n临床上的常见病与多发病n n该年龄段人群的骨质、关节、椎间盘出现了退行性改变n n临床表现、影像学表现及病理解剖都有其独特的临床特点n n在治疗的选择上存在较多的困难 牵引、按摩、针灸、手术了解并掌握其特点，对正确的诊断

2、、恰当的治疗以及预后估计都十分重要。二二、发发病病机机制制n n 髓核脱水、软骨板变性髓核脱水、软骨板变性髓核脱水、软骨板变性髓核脱水、软骨板变性n n n n 髓核内压力下降、椎间盘承重能力下降髓核内压力下降、椎间盘承重能力下降髓核内压力下降、椎间盘承重能力下降髓核内压力下降、椎间盘承重能力下降n n （椎间盘源性下腰痛）（椎间盘源性下腰痛）（椎间盘源性下腰痛）（椎间盘源性下腰痛）n n 椎体周边应力增加、增生、达到应力平衡椎体周边应力增加、增生、达到应力平衡椎体周边应力增加、增生、达到应力平衡椎体周边应力增加、增生、达到应力平衡n n n n 椎管、神经根管、椎间隙狭窄椎管、神经根管、椎间

3、隙狭窄椎管、神经根管、椎间隙狭窄椎管、神经根管、椎间隙狭窄n n n n 椎体松动失稳（滑脱）椎体松动失稳（滑脱）椎体松动失稳（滑脱）椎体松动失稳（滑脱）（青壮年发病）外伤（青壮年发病）外伤（青壮年发病）外伤（青壮年发病）外伤 椎体后部承载比例加大，小关节突应力增大椎体后部承载比例加大，小关节突应力增大椎体后部承载比例加大，小关节突应力增大椎体后部承载比例加大，小关节突应力增大n n n n 椎板增生肥大、黄韧带变性肥大椎板增生肥大、黄韧带变性肥大椎板增生肥大、黄韧带变性肥大椎板增生肥大、黄韧带变性肥大n n n n 腰椎管储备容量下降（椎管狭窄）腰椎管储备容量下降（椎管狭窄）腰椎管储备容量下

4、降（椎管狭窄）腰椎管储备容量下降（椎管狭窄）（老年发病）反复损伤或正常活动（老年发病）反复损伤或正常活动（老年发病）反复损伤或正常活动（老年发病）反复损伤或正常活动 n n 椎间盘纤维环破裂、髓核突出、硬膜囊、神经受压椎间盘纤维环破裂、髓核突出、硬膜囊、神经受压椎间盘纤维环破裂、髓核突出、硬膜囊、神经受压椎间盘纤维环破裂、髓核突出、硬膜囊、神经受压n n n n 病变区水肿、出血、炎性反应病变区水肿、出血、炎性反应病变区水肿、出血、炎性反应病变区水肿、出血、炎性反应n n n n 粘粘粘粘 连连连连n n n n 髓核变性纤维化髓核变性纤维化髓核变性纤维化髓核变性纤维化 髓核脱水萎缩钙化髓核脱

5、水萎缩钙化髓核脱水萎缩钙化髓核脱水萎缩钙化三、临床表现三、临床表现 n n1 1、疼痛、疼痛 直立或脊柱负重时出现或加重，腹压增加直立或脊柱负重时出现或加重，腹压增加时加剧，向一侧或双侧下肢放射，卧位可缓解。时加剧，向一侧或双侧下肢放射，卧位可缓解。n n2 2、压痛、压痛 敏感点多在下腰部椎旁（敏感点多在下腰部椎旁（L4-5L4-5、L5-S1L5-S1），），单侧（与疼痛下肢同侧），双侧或棘突间（中单侧（与疼痛下肢同侧），双侧或棘突间（中央型），症状典型者有沿坐骨神经通路的压痛央型），症状典型者有沿坐骨神经通路的压痛和放射痛。和放射痛。次敏感点可因为多节段突出而出现在中上位次敏感点可因为多

6、节段突出而出现在中上位椎体椎旁（如椎体椎旁（如L2-3,L3-4L2-3,L3-4）。）。n n3 3、神经受损、神经受损 下肢有区域性麻木或灼热感（大腿前侧为下肢有区域性麻木或灼热感（大腿前侧为L3-4L3-4，小腿外侧为，小腿外侧为L4-5L4-5，足跟为，足跟为L5-S1L5-S1）；）；患侧肌力下降（拇趾背伸肌力、股四头肌患侧肌力下降（拇趾背伸肌力、股四头肌肌力），病程长者可见相应部位肌萎缩；肌力），病程长者可见相应部位肌萎缩；膝腱反射、跟腱反射减弱或消失（膝腱反射、跟腱反射减弱或消失（L3-4L3-4、L5-S1L5-S1）。）。n n4 4、直腿抬高或加强试验、直腿抬高或加强试验

7、多为阳性，即双侧差异在多为阳性，即双侧差异在10-3010-30度以上，也度以上，也有很多不典型者。有很多不典型者。临床表现临床表现 临床表现临床表现 n n6 6、下肢诱发电位、下肢诱发电位 下肢诱发电位对脊髓感觉功能进行定量分析，下肢诱发电位对脊髓感觉功能进行定量分析，了解神经组织的功能状态，判断神经受损情况。了解神经组织的功能状态，判断神经受损情况。n n 5 5、影像学检查、影像学检查 除了常见脊柱退变除了常见脊柱退变外，如椎体增生、椎间关外，如椎体增生、椎间关节增生、黄韧带肥厚、侧节增生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、椎管狭窄，确隐窝狭窄、椎管狭窄，确有椎间盘突出改变且与临有椎间盘突出改变

8、且与临床表现相一致。床表现相一致。四、临床特点四、临床特点n n1 1、老年人身体虚弱，多合并基础疾病，心理脆弱，老年人身体虚弱，多合并基础疾病，心理脆弱，症状复杂多变。症状复杂多变。n n2 2、疼痛多数可忍受，反复发作；、疼痛多数可忍受，反复发作；n n3 3、起病缓慢，外伤史不明显；起病缓慢，外伤史不明显；临床特点临床特点n n4、突出与狭窄并存，多表现为行走困难或间歇性跛行，直腿抬高受限往往不明显；临床特点临床特点n n5、多发突出；影像学显示有高位节段、多间隙病 变；症状重，体征轻，压痛点不易被发现；n n6 6、病变多重性；除、病变多重性；除了椎间盘突出，脊柱了椎间盘突出，脊柱退行

9、性改变应有尽有，退行性改变应有尽有，如椎体增生、关节突如椎体增生、关节突增生内聚、黄韧带肥增生内聚、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、厚、神经根管狭窄、椎管狭窄、骨质疏松椎管狭窄、骨质疏松等，仅程度各异，不等，仅程度各异，不会单纯表现为神经根会单纯表现为神经根受压症状；受压症状；临床特点临床特点临床特点临床特点临床特点临床特点五、病理学特点五、病理学特点椎间盘完全椎间盘完全失去弹性，失去弹性，椎间隙狭窄、椎间隙狭窄、闭合；闭合；病理学特点病理学特点突出的髓核呈突出的髓核呈游离破碎型或游离破碎型或钙化；钙化；椎体边缘和后关节增生明显，神经根与周围椎体边缘和后关节增生明显，神经根与周围组织的粘连较严重。组

10、织的粘连较严重。病理学特点病理学特点六、临床诊断六、临床诊断n n6060岁以上，符合下列情况中岁以上，符合下列情况中3 3个条件可考虑诊断。个条件可考虑诊断。1 1、有腰痛及下肢放射痛，或有腿痛、腰痛不明显；、有腰痛及下肢放射痛，或有腿痛、腰痛不明显；2 2、疼痛区域有椎旁压痛，可产生放射痛；、疼痛区域有椎旁压痛，可产生放射痛；3 3、有神经受损的感觉或运动异常、有神经受损的感觉或运动异常(痛觉、触觉、肌力、腱反射痛觉、触觉、肌力、腱反射)；4 4、直腿抬高或直腿抬高加强试验多为阳性；、直腿抬高或直腿抬高加强试验多为阳性；5 5、影像学检查结果符合临床表现（节段符合、左右符合）；、影像学检查

11、结果符合临床表现（节段符合、左右符合）；6 6、下肢诱发电位异常。、下肢诱发电位异常。七、鉴别诊断七、鉴别诊断 n n下腰劳损（重心线前移）；下腰劳损（重心线前移）；鉴别诊断鉴别诊断 n n椎间盘源性下腰痛；椎间盘源性下腰痛；n n腰椎滑脱（腰腰椎滑脱（腰椎失稳）；椎失稳）；鉴别诊断鉴别诊断 n n脊柱重度骨性关节炎（骨质增生症）；脊柱重度骨性关节炎（骨质增生症）；鉴别诊断鉴别诊断 n n骨质疏松症（合并椎体或骨小梁骨折）；骨质疏松症（合并椎体或骨小梁骨折）；鉴别诊断鉴别诊断 n n股骨头缺血；股骨头缺血；n n脊柱肿瘤（椎体、椎管）。脊柱肿瘤（椎体、椎管）。以上疾病逐一排除后，方可确立诊断。

12、以上疾病逐一排除后，方可确立诊断。鉴别诊断鉴别诊断 八、治疗原则八、治疗原则n n循序渐进原则；n n采用多样化综合治疗；n n用药宁少勿多；n n先保守，后有创，最后才手术。1.保守治疗保守治疗n n（1）物理治疗牵引治疗（由影像学改变分型并选择）牵引治疗（由影像学改变分型并选择）弹力型和增生狭窄型无特殊要求，退变失稳型，可弹力型和增生狭窄型无特殊要求，退变失稳型，可选择俯卧位牵引，一般采用选择俯卧位牵引，一般采用10151015公斤，或以病人出现腰部公斤，或以病人出现腰部紧张感为度，每日紧张感为度，每日1212次，每次次，每次4040分钟。分钟。针灸治疗针灸治疗 实证泻，虚证补。实证泻，虚

13、证补。手法治疗手法治疗 宜和缓，沿督脉和膀胱经施术。宜和缓，沿督脉和膀胱经施术。不能接受上述治疗者采用中、低频治疗，拔罐及不能接受上述治疗者采用中、低频治疗，拔罐及中药薰疗等，并卧床休息制动。中药薰疗等，并卧床休息制动。uu 活血化淤uu 扶正理气uu 脱水消肿uu 营养神经uu 补益肝肾uu 强筋壮骨（2）药物治疗）药物治疗2、有创治疗、有创治疗n n穴位注射n n痛点封闭n n小针刀治疗n n硬膜外封闭 （注意选择适应症）3.手术治疗手术治疗n n 腰腿痛病史3年以上，下肢肌萎缩2公分以上，或经正规非手术治疗半年无效，年龄70岁以下，还有较多的社会活动者，可考虑手术治疗。n n根据不同病变

14、位置、类型及合并椎管狭窄或滑脱的个体情况选择术式手术治疗常见术式手术治疗常见术式n n扩大开窗髓核摘除术n n半椎板切除髓核摘除术n n全椎板切除髓核摘除加固定植骨术讨讨 论论n n 随着年龄的增长，老年人均可能出现椎间盘随着年龄的增长，老年人均可能出现椎间盘退变，表现为膨出或突出的形态学改变。只有当退变，表现为膨出或突出的形态学改变。只有当机体在外伤、劳损积累等机体在外伤、劳损积累等不能代偿的情况下，才不能代偿的情况下，才出现腰腿痛的临床表现出现腰腿痛的临床表现，故诊断老年椎间盘突出，故诊断老年椎间盘突出症不能仅依靠影像学检查来进行诊断，必须结合症不能仅依靠影像学检查来进行诊断，必须结合临床

15、表现。临床表现。n n 非手术治疗非手术治疗腰突症是治疗突出引起的症状，腰突症是治疗突出引起的症状，而不是治疗突出物。同理，疗效评定不能依据突而不是治疗突出物。同理，疗效评定不能依据突出物的大小变化作评价，而是依据症状的消长作出物的大小变化作评价，而是依据症状的消长作评价。评价。手术治疗手术治疗是病因治疗，疗效评定仍然是根据是病因治疗，疗效评定仍然是根据临床症状的消除和功能的恢复多少作评价。临床症状的消除和功能的恢复多少作评价。展展 望望n n老年椎间盘突出症因其生理方面的特殊性，其治疗方法应不同于中青年。n n年轻人椎间盘突出，常有外伤诱发，发作时间短，而且腰椎结构尚未发生改变，其伴发的椎管狭窄、黄韧带肥厚相对较少，一旦诱发椎间盘突出，大部分经卧床休息，对症处理，12周后症状基本缓解，逐步恢复工作。