第一节概述第二节患者卧位与舒适第三节清洁与舒适第四节.ppt

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1、舒适的卧位与安全,第一节概述第二节患者卧位与舒适第三节清洁与舒适第四节压疮的预防及护理第五节疼痛患者的护理,概述,舒适,不舒适,1.含义：不舒适的表现有：烦躁不安，紧张焦虑，精神不振，疲乏，失眠等。疼痛是不舒适中最为严重的形式。2.原因：3.护理原则：,舒适,是指个体身心处于轻松、满意、自在、没有焦虑、没有疼痛的健康、安宁状态中的一种自我感觉。分为以下四个方面：1.生理舒适2.心理舒适3.环境舒适4.社会舒适,原因,身体因素,环境因素,心理社会因素,疾病姿势和体位不当活动受限身体不洁,焦虑环境陌生生活习惯改变角色改变自尊受损,护理原则,预防为主，积极促进患者舒适加强观察，及时发现不舒适及原因采

2、取有效措施，消除或减轻不舒适,患者的卧位与舒适,一、卧位的性质二、舒适卧位及其要求三、常用卧位四、卧位的变换协助患者翻身侧卧协助患者移向床头五、保护用具的使用,卧位的性质,被迫卧位,被动卧位,主动卧位,指患者自己采取的卧位,指患者卧于他人安置的卧位,指患者为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗所需而被迫采取的卧位,舒适卧位及其基本要求,含义,基本要求,舒适卧位指患者卧床时，身体各部处于合适的位置，感到轻松自在。,1.卧床姿势应符合人体力学的要求。2.经常变换体位，至少每2小时一次。3.患者身体各部位每天均应在活动。4.加强受压部位的皮肤护理。5.适当遮盖患者。,常用卧位,去枕仰卧位中凹卧位屈膝仰卧位侧

3、卧位半坐卧位截石位,端坐位俯卧位头低足高位头高足低位膝胸卧位,去枕仰卧位,适用范围,姿势,适用于昏迷或全身麻醉未清醒病人，可防止呕吐物进入气道引起窒息和吸入性肺炎；适用于椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，仰卧六小时，可防止脑脊液外漏，颅内压下降，引起头痛。,去枕仰卧。昏迷和全麻未清醒病人头偏向一侧，枕横置于床头。,中凹卧位,姿势,适用范围,抬高头胸部10-20度，以利于呼吸；抬高下肢20-30度，以利于静脉血液回流，增加回心血量。,适用于休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，增加肺活量，改善缺氧症状；抬高下肢，可进静脉血回流，增加心输出量而缓解休克症状。,姿势,适用范围,屈膝仰卧位,用于腹部

4、检查，以使腹肌放松，便于检查。,仰卧，两臂放于身体两侧，双膝屈起,姿势,适用范围,侧卧位,适用于病人休息，与仰卧位交替使用。也用于灌肠、肛门检查和臀部肌肉注射。,病人下腿稍伸直，上腿屈曲，两膝间置软枕。（臀部肌肉注射应下腿屈曲，上腿略伸直，以使臀部肌肉放松。）上肢自由屈曲于胸前或枕旁，必要时背后和胸腹前各置一软枕以支持侧卧位。,姿势,适用范围,急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘等严重呼吸困难病人被迫采取端坐,此强迫体位病人容易疲劳，可将靠背架摇起成近90度，以支持后背；胸前放跨床小桌，置软枕供病人俯前休息。,端坐位,姿势,适用范围,半坐卧位,摇起床头支架30-50度，再摇起膝支架以防身体下滑。,

5、除与其他卧位交换用于休息以外，还有治疗意义。,1.心肺疾患所引起呼吸困难的病人可使膈肌下降，扩大胸腔，利于呼吸；同时减少回心血量，减轻肺瘀血和心脏负担。从而改善呼吸困难。2.腹腔、盆腔炎症或手术后病人盆腔腹膜与腹腔腹膜比较，具有抗感染能力强和吸收能力弱的特点，半坐卧位使渗出液流入盆腔，可减少毒素的吸收，减轻中毒反应。同时，使炎症局限化，防止感染向上蔓延造成肝脓肿和膈下脓肿等严重感染3.腹部手术后病人半坐卧位可减轻伤口缝合的张力，减轻疼痛，利于伤口愈合。4.头面部手术后或外伤的病人可减少局部出血和水肿,半坐位的治疗意义,姿势,适用范围,肺引流、十二指肠引流；产科胎膜早破，避免羊水流出过多，防止脐

6、带脱垂；下肢骨折牵引，利用身体重量做反牵引力。,仰卧，枕横立于床头，以防碰伤头部。床尾垫高15-30厘米。,头低足高位,姿势,适用范围,病人仰卧于检查台上，两腿屈曲分开放于支腿架上，臀部齐床边，双手放胸前或放身体两侧。应注意保暖和遮挡。,会阴、肛门部位的检查、治疗或手术。如膀胱镜检查、妇产科检查和分娩等。,截石位,姿势,适用范围,颈椎牵引，利用身体重量做反牵引力；开颅术后，可减轻脑水肿。,仰卧，床头垫高15-30厘米，枕横立于床尾。,头高足低位,姿势,适用范围,脊椎手术后或腰背、臀部有伤口不能平卧或侧卧的病人。,俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲于头的两侧，下肢伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕。,俯卧

7、位,姿势,适用范围,用于肛门、直肠、乙状结肠的检查及治疗；用于矫正子宫后倾和胎位不正。,病人跪卧，两小腿稍分开，大腿与床面垂直，胸部贴床面，腹部悬空，头转向一侧，手放头两侧。,膝胸卧位,协助病人翻身侧卧,目的,操作方法,注意事项,一人协助法二人协助法,1.协助不能起床的病人更换卧位，使病人舒适。2.减轻病人局部组织受压，预防褥疮发生。3.预防其他并发症，如堕积性肺炎。4.适应治疗护理的需要。,1.病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲。护士采用分段移位法将病人移向操作者一侧的床边，即先将病人头、肩和臀部移向床边，再将双下肢移向床边。2.护士一手置病人肩部，一手置臀部，两脚前后分开，利用自身体重，向前

8、推并翻转病人，使其背向操作者。3.按照侧卧位要求使病人体位舒适。,一人协助法,二人协助法,1.病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲。2.护士两人立于床同一侧，一人托肩腰部，另一人托臀部和膝部，同时将病人抬起并移向自己一边。然后再轻推翻转病人，使其背向护士。,1.帮助病人翻身时，不可拖拉，以免擦伤皮肤。移动体位后，需用软枕垫好后背及膝下，以维持舒适体位。两人协助翻身时，注意动作协调轻稳。2.若病人身上置有多种管道，翻身时须安置妥当，翻身后检查勿扭曲，保持通畅。3.操作时注意节力原则：两脚分开，扩大支撑面；面向移动方向，利用自身体重；尽量靠近病人，以减小阻力臂。4.为颅脑手术病人翻身应取健侧卧位或仰卧

9、位，头部不可剧烈翻动，以防引起脑疝压迫脑干，导致卒死；颈椎和颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；石膏固定和有伤口的病人，翻身后应将患处放于适当位置,注意事项,协助病人移向床头法,目的,操作方法,注意事项,一人协助法二人协助法,半坐卧位病人常有向床尾滑动的倾向，护士应注意帮助病人恢复原位，以保持舒适。,一人协助法,1.放平床支架，枕横立于床头。2.护士分别立于病床两侧，面向床头，两脚前后分开，一人托肩和腰，另一人托背和臀。同时抬起病人并移向床头。3.按要求置病人于舒适体位。,1.放平床支架，枕横立于床头，以免撞伤头部。2.护士靠近床边，面向床头，两脚前后分开，一手置病人肩下，另一手托臀部。3.嘱

10、病人双手上举握住床栏，屈膝，双足蹬床面。与护士同时用力向床头方向移动。4.放回枕头，根据需要摇起床头，整理床铺。,二人协助法,1.帮助病人翻身时，不可拖拉，以免擦伤皮肤。移动体位后，需用软枕垫好后背及膝下，以维持舒适体位。两人协助翻身时，注意动作协调轻稳。2.若病人身上置有多种管道，翻身时须安置妥当，翻身后检查勿扭曲，保持通畅。3.操作时注意节力原则：两脚分开，扩大支撑面；面向移动方向，利用自身体重；尽量靠近病人，以减小阻力臂。4.为颅脑手术病人翻身应取健侧卧位或仰卧位，头部不可剧烈翻动，以防引起脑疝压迫脑干，导致卒死；颈椎和颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；石膏固定和有伤口的病人，翻身后应

11、将患处放于适当位置,注意事项,保护用具的应用,目的,评估,计划,实施,方法注意事项,为了防止高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因虚弱、意识不清而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，限制病人身体或肢体的活动或为保护受压部位而采取的必要措施，以确保病人安全和治疗、护理的顺利进行。,目的,1.病人的年龄、病情、意识状态、生命体征及肢体活动情况2.病人因约束带可能引起的心理反应，如不安、反抗 3.病人及家属对保护具的使用方法的了解程度、配合程度4.需用保护具的种类及时间,评估,计划,目标,物品准备,1.患者及解应用保护具的重要性、安全性，同意使用并配合2.患者外于安全保护之中，无血循环不良、皮肤破损、骨折等意外

12、发生。,根据需要准备床档、约束带、支被架,方法,1.严格掌握保护具应用的指征，注意维持病人自尊解释工作2.向病人及家属介绍保护具使用的必要性、操作程序，说明操作要领及注意事项，以取得理解和配合。3.保护具只能短期使用，用进使肢体处于功能位置，并协助病人翻身，保证病人安全舒适。4.使用约束带时，带下应垫衬垫，固定须松紧适宜，一般以能伸入1-2指为宜。注意观察受约束部位的血液循环，约每15分钟观察一次。定时松解，约2小时一次，必须时进行局部按摩，促进血液循环。5.记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、执行的护理措施及解除约束的时间。,注意事项,清洁与舒适,口腔护理,皮肤护理,头发护理,晨晚间护

13、理,特殊口腔护理法口腔健康教育,沐浴背部护理,床上梳发床上洗发灭头虱、虮法,晨间护理晚间护理,特殊口腔护理法,目的,评估,准备,实施,注意事项,保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。 去除口臭，促进食欲，保持口腔正常功能，促进病人舒适。 观察口腔黏膜和舌苔的变化及特殊的口腔气味，提供病情变化的动态信息。,目的,病人的病情。 病人口腔的卫生状况。 病人的自理能力，心理反应及合作程度。,评估,1.用物 ：治疗盘：治疗碗（内盛含有漱口溶液的棉球不少于 15 只、弯血管钳、镊子）、压舌板、治疗巾、弯盘、杯子（内盛漱口液）、吸水管、手电筒、棉签，必要时备张口器。 2 常用漱口溶液 3 外用药：按需准

14、备。如液状石蜡、锡类散、冰硼散、新霉素、口腔薄膜、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。,准备,常用漱口溶液,实施,核对解释安置体位铺巾置盘湿润口唇观察口腔,协助漱口擦洗口腔,漱口涂药整理归位,昏迷病人不可漱口。 开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力使其开口。 长期使用抗生素者应观察口腔内有无霉菌感染。 每次擦洗只能用弯止血钳夹取一个棉球。,注意事项,床上梳发,目的,准备,方法,治疗巾、梳子（可由病人自备）、 30% 乙醇、纸袋（放脱落头发）,去除头皮屑，使头发整齐、清洁，减少感染机会。 按摩头发，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。 维护病人的自尊和自信，建立良好的护患关系。,目的

15、,方法,核对解释垫巾取位分股梳发打结处理,梳理发型整理归位,床上洗发,目的,准备,方法,1 去除头皮屑，使头发整齐、清洁，减少感染机会。 2 按摩头发，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。 3 使病人舒适，促进身心健康，建立良好的护患关系。,目的,脸盆、搪瓷杯2个，大、中、小毛巾各1条，橡皮单，纱布，棉球2个，洗发膏或肥皂，梳子，内盛热水（4045）的水桶，污水桶。如用洗头车洗头时，应安装好各部件备用。,准备,方法,扣杯法,马蹄形垫法,洗头车法,灭头虱虮法,消灭头虱和虮，预防相互间传染和疾病传播。,用物：治疗巾2块，橡皮单，帽子或三角巾，别针，篦子（齿内嵌少许棉花），梳子，纱布，棉球，隔离

16、衣和灭虱药液，凡士林。常用灭虱药液：20百部酊（百部30g浸泡于50酒精中24小时即可）。百部煎剂（百部30g，水500ml煮30分钟）。,准备,方法,目的,方法,核对解释个人防护擦药揉搓,包发蓖发洗发检查更换衣被,整理消毒,沐浴,淋浴或盆浴,床上擦浴,准备,适用于全身情况良好的病人，怀孕7个月以上的孕妇禁用盆浴,适用于病情较重，生活不能自理的病人。,同盆浴，另备热水桶（水温4750，并根据年龄、季节、生活习惯增减水温），污水桶，清洁被单，50酒精，滑石粉，小剪刀。,脸盆、肥皂、浴巾，毛巾2条，拖鞋，清洁衣裤。,准备,目的,方法,方法,目的,保持皮肤清洁、干燥、使病人舒适。促进皮肤的血液循环，

17、增强其排泄功能，预防皮肤感染。观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据,目的,携带用物送病员进浴室，关闭门窗，调节室温在2224上，浴室不宜闩门，以便发生意外时及时入内。向病人交待有关事项，如调节水温的方法，呼叫铃的应用，不宜用湿手接触电源开关，贵重物品如手表、钱包、饰物等应代为存放。了解病人入浴时间，如时间过久应予询问，以防发生意外。若遇病人发生昏晕厥，应立即抬出，平卧、保暖，并配合医生共同处理。,方法,方法,核对解释,调节水温洗脸擦颈,脱衣垫巾,擦洗上肢,清洗双手,换水铺巾擦胸腹部,擦洗背部按摩更衣换水铺巾擦洗下肢,浸泡双足,擦洗会阴,清物整理,晨间护理,晚间护理,目的,目的,目的,内容,

18、内容,1.协助病人排便，做好生活基础护理，检查皮肤受压情况，擦洗背部，进行背部皮肤护理。 2.整理床单位， 3.观察病情 4.进行心理护理，给予必要的卫生指导。 5.酌情开窗通风。,使病人清洁舒适，预防褥疮及肺炎等并发症，保持病室的整洁。观察和了解病情进行心理护理及卫生宣传,使病人清洁、舒适、易于入睡。,协助病人做好生活基础护理检查受压情况，进行预防压疮护理。根据情况更换衣服、床单，整理好床铺，协助排便。 保持病室安静，为病人创造良好的睡眠环境。 经常巡视病房，同时观察病情并酌情处理。,准备,目的,方法,促进皮肤的血液循环，增强皮肤对外界的敏感性，预防皮肤感染和压疮等并发症；观察和了解病人的一

19、般情况，满足其身心需要。,毛巾、大浴巾、脸盆（内盛 50 - 52 的温水）、 50 乙醇、屏风。调节室温在 24 - 25 以上，拉上窗帘或屏风遮挡。,背部护理,方法,核对解释,翻身观察,温水擦背,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣取位垫枕整理记录,口腔健康教育,刷牙法,牙线剔牙法,义齿的护理,刷牙法,牙线剔牙法,使用者白天应配戴义齿，以增加咀嚼功能，同时也能保证谈话时具有良好的口腔外观。晚上将义齿摘下，将义齿存放于有标记的冷水杯中，每餐后应清洗义齿，每天至少清洁舌头和口腔粘膜一次，并按摩牙龈部。,义齿的护理,压疮的预防及护理,定义,原因,好发部位,预防,治疗及护理,压疮,压疮是身体局部组织长期受

20、压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,原因,1.力学因素压力、摩擦力和剪力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.石膏绷带和夹板使用不当4.全身营养不良或水肿,仰卧位,侧卧位,俯卧位,好发部位,压疮的预防,措施,护理目标,评估,易感人群的评估压疮危险因素评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人

21、：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。,易患人群的评估,通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估 ，评分少于等于 16 分者容易发生压疮，分数越低， 发生压疮的危险性 越高。,危险因素的评估,护理措施,要求做到避免局部组织长期受压避免摩擦力和剪切力的作用避免局部潮湿等不良刺激促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动2.经常检查、按摩受压部位改善机体营养善健康教育,六勤,六勤,勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换,1.定时翻身,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.正确使用石膏、绷带及夹板固

22、定,治疗及护理,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅表溃疡期,坏死溃疡期,淤血红润期,临床表现,护理,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力后短时间内不消退。此期皮肤完整性尚未破坏，为反应性充血表现，去除原因可很快恢复正常。,除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红紫外线照射,炎性浸润期,护理,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射,浅表溃疡期,护理,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴

23、感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,护理,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,坏死溃疡期,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲

24、洗，防止厌氧菌滋长。,疼痛患者的护理,概念及特征,原因,影响因素,护理,1.疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到伤害。 2.疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应。 3.疼痛是指一种身心不舒适的感觉。,伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。,疼痛,概念,特征,原因,温度刺激化学刺激物理刺激病理改变心理因素,影响因素,年龄社会文化背景个人经历个性心量特征情绪注意力疲乏,护理,评估,措施,1.内容2.方法,疼痛的部位疼痛的时间疼痛的性质疼痛的表达方式影响疼痛的因素疼痛对患的影响,评估内容,评估方法,1.询问病史2.观察和体格检查3

25、.阅读和回顾既往病史4.使用疼痛评估工具,面部表情测量法,措施,1.减少或消除引起疼痛的原因2.缓解或解除疼痛药物止痛物理止痛针炙止痛经皮神经电刺激疗法3.心理护理4.促进舒适5.健康教育,减轻患心理压力分散注意力组织参加活动选听音乐有节律的按摩深呼吸松弛疗法指导想象,心理护理,小结,思考题,舒适的卧位与安全是人类的基本需要。通过本章节的学习，能根据病人的病情和治疗的需要，运用解剖学、生理学及人体力学原理，协助和指导病人卧于舒适、安全而正确的卧位，并扶助病人更换卧位或者根据病人的病情，正确选择和使用各种保护具，确保治疗、护理工作的顺利进行。病人的清洁护理包括：口腔护理、头发护理、皮肤护理。通过学习，护理人员应熟练掌握各项操作，做到动作轻稳，注意维护病人的自尊，保护病人的安全 ，满足病人的清洁卫生需要。疼痛是患者最常见的护理问题。护理人员应充分了解疼痛发生的原因、机理、及影响因素，掌握评估疼痛的方法，能根据病人的具体情况做好相应的护理以减轻患者的疼痛。,1.如何预防褥疮的发生？2.简述形成褥疮的原因。3.列举半坐卧位的适用范围。,