美国DS-160签证表专用个人情况表.doc

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1、 1 / 6 2018.04美国DS-160签证表专用个人情况表此表格只适用于申请：商务/会议访问者(B1)、商务/个人旅行访问者(B1/B2) 、学生/交流学者(J)、演出 (P)、记者(I)、过境(C)、外交公务(A)。为了保证签证表的准确性，此表请填写后打印，不得有空项。一、请选择申请的签证种类： (B1)；(B2)；(B1/B2)；(J1)；(P1); (I1) ；(C1)；(A2)二、基础信息1、中文姓名 (*复姓请注明)曾用名 性别 国籍 是否拥有或曾经拥有其他国籍？ 否 是 是否持有其他国籍的护照? 否 是 (护照号码_)是否拥有美国社会安全号? 否 是 (号码_)是否拥有美国纳

2、税人身份号码？ 否 是 (号码_)2、婚姻状况：已婚 / 未婚 / 离异 / 丧偶 / 分居 (*请选项)3、出生日期_年_月_日，出生城市 省份 国家 4、工作单位名称 邮编 工作电话 工作传真 月收入RMB￥ 工作单位地址 请用英文简要描述您现工作的职责 现任工作开始时间 年 月 日5、现居住住址 邮编 住址电话 手机号 (*必须写清楼牌门号)E-MAIL 6、配偶姓名 (拼音 ) 出生日期 年 月 日出生省市 国家 国籍 (*如离异或丧偶，也需提供以上信息)配偶的联系地址如与家庭地址不同，请提供 如离异，请补充：离婚次数 ，每次结婚日期 及离婚日期 (精确到日)每次离婚的原因 每次离婚国

3、家 7、父亲姓名 (拼音 ) 出生日期 年 月 日如父亲在美国，请提供在美身份：美国公民 / 法律永久居民 / 非移民 / 其它母亲姓名 (拼音 ) 出生日期 年 月 日如母亲在美国，请提供在美身份：美国公民 / 法律永久居民 / 非移民 / 其它(*如父母去世也需填写并注明)8、除父母外，在美国的直系亲属，请提供姓名、关系、在美身份(*填写不下，可另附纸说明)(美国公民 / 法律永久居民 / 非移民 / 其它)您在美国是否还有其他亲属？ 9、您的护照是否曾遗失或被盗？ 否 是 (如是，请填写护照号码 签发国家 ，请说明具体情况 )2 / 6 2018.0410、此次在美停留期间详细住址(*请

4、用英文详细填写，精确到门牌号):三、以往赴美旅行信息1、是否曾经去过美国？ 否 是 请提供之前五次赴美信息：到达日期(精确到日)、停留时间以往出访日期 年 月 日，停留 天以往出访日期 年 月 日，停留 天以往出访日期 年 月 日，停留 天以往出访日期 年 月 日，停留 天以往出访日期 年 月 日，停留 天2、是否获得过美国签证？ 否 是 最近一次获得美国签证的日期 年 月 日，签证号码 ，签证到期日期 年 月 日(*签证号码如无法提供，会增加使馆核查时间，延误您签证的签发)此次是否申请同类签证？ 否 是 申请签发地点是否相同? 否 是 3、是否持有或者曾经持有美国驾照？ 否 是 驾照号码 驾

5、照所属州 4、您是否留取过十指指纹？ 否 是 5、您的美国签证是否曾经遗失或者被盗？ 否 是 (年份 )6、您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？ 否 是 如是，请说明(英文) ：7、是否曾经被拒签、拒绝入境美国，或入境时被撤回您的入境申请？ 否 是 如是，请说明(英文) ：*请提供完整、准确的信息：下列情况是否适用于您？如果回答“是”，并不直接意味着您无资格获得签证，但是您可能被要求单独与签证官进行面谈。四、医疗与健康信息1、您是否患有危害公共卫生的传染性疾病，例如肺结核？ 否 是 2、您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？否 是 3、您是否曾经滥用药物（

6、毒品）或对药物（毒品）上瘾？ 否 是 上述问题如选择“ 是” 请说明 (英文)：五、犯罪信息1、您是否曾经因违法或犯罪行为被捕或被判罪，即使是后来获得了宽恕、赦免或其它类似的裁决？ 否 是 2、您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？ 否 是 3、您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去10年中，您是否有从事卖淫或组织介绍卖淫的行为？ 否 是 3 / 6 2018.044、您是否曾经参与或意图从事洗钱活动？ 否 是 上述问题如选择“ 是” 请说明 (英文)：六、安全信息1、在美国期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条列或其他任何非法活动？ 否 是 2、在美期间，您是否意图

7、从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动？ 否 是 3、您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支援？ 否 是 4、您是否是恐怖组织成员或代表？ 否 是 5、您是否曾经指使，煽动，协助或以其他方式参与过种族灭绝？ 否 是 6、您是否曾经从事，指使，煽动，协助或以其他方式参与刑讯逼供或虐待他人？否 是 7、您是否曾经从事，指使，煽动，协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或其他暴力行为？ 否 是 8、在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行动？否 是 上述问题如选择“ 是” 请说明 (英文)：七、违反移民法信息1、您是否曾经参加移送、聆讯或驱逐出境的听证会？

8、 否 是 2、您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他手法自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利，或进入美国？ 否 是 3、在最近五年内，您是否曾经缺席过相关遣返或拒绝入境的听证会？ 否 是 4、您是否曾经非法逗留，逾期不归(超出移民官准许的逗留时间)或有其他违反美国签证条款的行为? 否 是 上述问题如选择“ 是” 请说明 (英文)：八、其他信息1、您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？ 否 是 2、您是否曾经违反法律法规在美国进行投票？ 否 是 3、您是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份？ 否 是 4、您是否曾经在1996年11月

9、30日以后以学生身份(F类签证持有人) 到美国的公立小学或中学就读，而没有向学校补偿费用？ 否 是 上述问题如选择“ 是” 请说明 (英文)：九、以往工作/教育/ 培训信息(请提供最近五年的工作信息，如五年内无变化可不填写)1、您是否曾有过工作单位？ 否 是 4 / 6 2018.04(如有多个工作经历，可另附表格，回答下列问题) 以前单位名称(英文)：地址： 当时的职务 主管名字 电话 邮编 任期开始 年 月 日，任期结束 年 月 日请用英文简述您的工作职责：以前单位名称(英文)：地址： 当时的职务 主管名字 电话 邮编 任期开始 年 月 日，任期结束 年 月 日请用英文简述您的工作职责：2

10、、除小学外，您是否曾经就读过其他教育机构(如有更多经历请填写补充信息)学校名称 英文 专业课程 英文 学校地址 邮编 就读开始日期 年 月 日，结束日期 年 月 日学校名称 英文 专业课程 英文 学校地址 邮编 就读开始日期 年 月 日，结束日期 年 月 日学校名称 英文 专业课程 英文 学校地址 邮编 就读开始日期 年 月 日，结束日期 年 月 日十、其他工作/教育/培训信息1、您是否属于一个宗族或者部落？ 否 是 宗族或者部落名称 2、最近五年里您是否去过其他国家？ 否 是 列出访问过的国家 3、您是否属于、捐助过或任职于任何职业机构，社会机构或慈善机构？ 否 是 机构名称(英文) 4、您

11、是否具有特殊技能或接受过特殊培训，例如有关机械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验？ 否 是 如有请用英文解释： 5、您是否曾经在军队服役？ 否 是 国家名称 军种 军衔 军事特长 5 / 6 2018.04服役开始时间 年 月 日，服役结束时间 年 月 日6、您是否曾经服务于或参与过准军事性单位、民间警戒组织、反叛团体、游击队或叛乱组织，或曾经是其成员之一？ 否 是 如有请说明(英文)十一、申请交换访问学者签证(J类)附加信息您已表明在美国期间将学习某项专业，请列出至少两位您在国内的联络人，以核实您签证申请所提供的信息。直系家属或其他亲属不可作为联络人，也不接受邮政信号号码。(如有多个工作经

12、历，可另附表格回答下列问题)1、姓名 国家 电话 EMAIL 地址 SEVIS信息(SEVIS ID)： 2、姓名 国家 电话 EMAIL 地址 SEVIS信息(SEVIS ID)： 十二、申请临时工作签证(P类)附加信息(*英文填写 )1、如在美国工作请提供以美金结算的月收入 2、您是否有申请收据/批文号码？ 否 是 为您申请批文的个人或公司名称 申请收据/批文号码 十三、申请过境签证(C类)附加信息(*英文填写)1、在美过境机场名称 2、机场地址 3、机场电话 十四、申请外交公务签证(A类)附加信息(* 英文填写)1、将赴的使馆或国际组织名称 2、联络人姓名 其在美国的地址(包括门牌号 街道城市 州邮编 电话)本人确知虚假陈述都将依据美国法律伪证罪的相关规定受到惩罚，并特此确认我能理解以上陈述且确认以上陈述均属实无误，同时授权北京市外办出入境人员服务中心代填DS-160 表格和电子签名。以上内容必须如实准确填写，否则造成的一切后果，由申请人负责。填表人签字： 6 / 6 2018.04我中心承诺将妥善保管您的个人情况表，未经允许不得随意透露您的个人信息。此表用后将定期销毁。