化疗相关性呕吐精.ppt

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1、化疗相关性呕吐第1页，本讲稿共77页呕吐概述化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的治疗5-HT3受体拮抗药概述第2页，本讲稿共77页呕吐概述认识呕吐呕吐的诊断呕吐的分类止吐药物第3页，本讲稿共77页认识呕吐呕吐是胃内容物反入食管，经口吐出的一呕吐是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射动作。种反射动作。呕吐可分为三个阶段，即呕吐可分为三个阶段，即恶心恶心、干呕干呕和和呕吐呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出，是机体呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出，是机体的一种防御反射，有一定的保护作用，但大的一种防御反射，有一定的保护作用，但大多数并非由

2、此引起，且频繁而剧烈地呕吐可多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱等并发症。引起脱水、电解质紊乱等并发症。第4页，本讲稿共77页呕吐的诊断因为呕吐仅是一种症状 其病因复杂多样 伴发症状不同 表现形式近似 所以需要认真地采集病史 仔细地体格检查 必要又有针对性地选择实验室和影像学检查 最后经过客观的综合分析才能得出初步诊断 第5页，本讲稿共77页呕吐的诊断（一）病史采集（二）几种症状的分析：呕吐的时间、次数、方式、伴有的其他症状等等（三）体格检查：细致和全面的体格检查，包括视触叩听四个方面（四）实验室检查：血 尿和粪便常规检查 （五）影像学检查 第6页，本讲稿共77页呕吐的分

3、类反射性呕吐中枢性呕吐前庭障碍性呕吐神经官能性呕吐第7页，本讲稿共77页反射性呕吐 消化系统疾病急性中毒 呼吸系统疾病 泌尿系统疾病循环系统疾病妇科疾病 青光眼 第8页，本讲稿共77页消化系统疾病引起的呕吐咽刺激 胃十二指肠疾病 1.胃部膜刺激或炎症 2.各种原因的幽门梗阻3.肠系膜上动脉综合征 4.输出袢综合征 5.十二指肠梗阻 第9页，本讲稿共77页消化系统疾病引起的呕吐其他消化系统疾病 1.腹腔脏器急性炎症 2.急性病毒性肝炎 3.肠梗阻 第10页，本讲稿共77页急性中毒引起的呕吐急性中毒，多由化学物理因素引起，特别是有害化学物质，比如：农药中毒 有机溶剂中毒 植物中毒 乙醇过量 第11

4、页，本讲稿共77页呼吸系统疾病引起的呕吐急性肺炎在发病初期，可有呕吐，小儿尤为多见。百日咳的痉挛期，在痉挛性咳嗽发作之后常有反射性呕吐，将胃内容物蚓吐出。第12页，本讲稿共77页泌尿系统疾病引起的呕吐急性肾炎的高血压脑病，常突然发生中枢性呕吐，急性肾盂肾炎以恶心呕吐而起病者占3036，肾结石绞痛发作，呕吐多与绞痛同时出现，同时出现各种原因所致的尿毒症患者，常较早出现头痛恶心，呕吐如并发尿毒症性胃炎呕吐更为严重。第13页，本讲稿共77页循环系统疾病引起的呕吐急性心肌梗死的早期，特别是疼痛剧烈时常发生恶心、呕吐。充血性心力衰竭，有时发生呕吐。在低血压伴晕厥或休克的初期，也常有恶心呕吐伴面色苍白、心

5、停出汗等植物神经失调症状 第14页，本讲稿共77页妇科疾病引起的呕吐妇女内生殖器的急性炎症时，炎症刺激经由植物神经的传入呕吐中枢而引起反射性呕吐 第15页，本讲稿共77页青光眼引起的呕吐闭角型青光眼可因眼压增高经，三叉神经的反射作用而引起呕吐 第16页，本讲稿共77页中枢性呕吐神经系统偏头痛、脑膜炎、脑出血、脑栓塞、高血压脑病、脑肿瘤、脑震荡、颅内血肿、癫痫持续状态等感染性疾病急性病毒、支原体、立克次体、细菌、螺旋体或寄生虫感染第17页，本讲稿共77页中枢性呕吐内分泌与代谢紊乱妇女早期妊娠、尿毒症、肝性昏迷、低血糖症、糖尿病酮症、代谢性酸硷失衡、甲亢危象、肾上腺皮质功能减退、营养不良、维生素缺

6、乏症 其他休克、缺氧、急性溶血、中暑、高热等 第18页，本讲稿共77页中枢性呕吐许多药物有恶心呕吐的副作用阿朴吗啡、雌激素与避孕药、乙酸水杨酸制剂 链霉素、卡那霉素、新霉素、庆大霉素、氯霉素、红霉素、异烟阱、降糖灵、保泰松、苯妥因钠、各种抗癌药物等 中毒酒精、硫酸铜、铅、砷、砒、苯、苯胺、一氧化碳、有机磷等中毒 神经性呕吐 第19页，本讲稿共77页前庭障碍性呕吐 迷路炎 本病是急性与慢性化脓性中耳炎的常见并发症，恶性、呕吐是该病主要的临床表现 美尼尔病 晕动病本症状发生在航空、乘船、乘汽车或火车时 第20页，本讲稿共77页神经官能性呕吐 胃神经官能症或瘟病症状之一，其特点是：呕吐发作和精神刺激

7、有关，可立即发生呕吐，全不费力每口吐出量不多，吐毕又可再食，虽长期反复发作而营养状况影响不大。嗅到不愉快的气味，听到震耳的噪音或见到厌恶的食物而出现的呕吐，称条件反射呕吐，也属神经官能症性呕吐范畴。第21页，本讲稿共77页止吐药物多巴胺受体阻断药H1受体阻断药（抗组胺药）吩噻嗪类NK-1受体拮抗剂5-HT3受体阻断药中药第22页，本讲稿共77页多巴胺受体阻断药甲氧氯普胺（胃复安）多潘立酮（吗丁啉）西沙必利第23页，本讲稿共77页甲氧氯普胺（胃复安）甲氧氯普胺阻断延髓催吐化学感受区（CTZ）的D2受体，而产生强大的中枢性止吐作用。主要用于胃肠功能失调所致的呕吐，对放疗、手术后及药物引起的呕吐也有

8、效。甲氧氯普胺对前庭功能紊乱所致的呕吐无效。不良反应有，头晕、腹泻、困倦，长期用药可致锥体外系反应、溢乳及月经紊乱，对胎儿有影响，孕妇忌服。第24页，本讲稿共77页H1受体阻断药苯海拉明异丙嗪H1受体阻断药的镇吐作用与抑制延髓催吐感受区（CTZ）有关用于晕动病、放射病、妊娠及药物所致的恶心、呕吐。第25页，本讲稿共77页吩噻嗪类氯丙嗪奋乃静小剂量选择性阻断作用于延髓催吐感受区（CTZ）的D2受体，大剂量直接抑制呕吐中枢。主要用于癌症、放射病等多种疾病及药物引起的呕吐对刺激前庭引起的晕动病呕吐无效。第26页，本讲稿共77页NK-1受体拮抗剂阿瑞吡坦1.美国FDA于2003年批准上市的第 一个神经

9、激肽1(NK-1)受体阻滞剂 2.通过与 NK一1受体(主要存在于中枢神经系统及其外围)结合来阻滞 P物质的作用 3.用于预防化疗引起的急性和延迟性恶心、呕吐。与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致吐症状可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反应率 第27页，本讲稿共77页5-HT3受体阻断药昂丹司琼格拉司琼托烷司琼雷莫斯琼阿扎司琼多拉司琼帕洛诺司琼第28页，本讲稿共77页中药藿香、生姜、半夏、陈皮、竹茹、旋覆花等中成药可选藿香正气口服液、六和丸、大山楂丸，木香槟榔丸、保和丸、天冬沙参口服液、麦门冬丸、丹栀逍遥丸等第29页，本讲稿共77页呕吐概述化疗相关性呕吐概述化疗

10、相关性呕吐的治疗5-HT3受体拮抗药概述第30页，本讲稿共77页化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的发病机制化疗相关性呕吐的治疗对策化疗相关性呕吐的分类化疗药物的致吐风险化疗相关性呕吐的影响因素第31页，本讲稿共77页CINV的发病机制药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5-HT，5-HT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性CINV。第32页，本讲稿共77页CINV的治疗对策多巴胺多巴胺 甲氧氯普胺、甲氧氯普胺

11、、氯丙嗪、氯丙嗪、组胺组胺 苯海拉明、苯海拉明、异丙嗪异丙嗪乙酰胆碱乙酰胆碱 阿片类物质阿片类物质、受体受体5-HT 5-HT5-HT 5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂P P物质物质 NKNK1 1受体拮抗剂受体拮抗剂第33页，本讲稿共77页CINV的分类1.急性呕吐：急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6小时最高峰，小时最高峰，24小时内缓解。小时内缓解。2.迟发性呕吐迟发性呕吐:用药后用药后24小时后出现，例如：小时后出现，例如：DDP引起的迟引起的迟发性呕吐常于给药后发性呕吐常于给药后48-72 小时达最高峰，可持续小时达最高峰，可

12、持续6-7天。天。3.预期性呕吐预期性呕吐:属条件反射，在前一次化疗中出现恶心属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。发生率呕吐。发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。4.突破性呕吐突破性呕吐:指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。治疗的呕吐。5.难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。第34页，本讲稿共77页化疗药物的致吐风险HIGH

13、高度致吐风险高度致吐风险90%MODERATE中度致吐风险中度致吐风险 30-90%LOW 轻度致吐风险轻度致吐风险10-30%MINIMAL 轻微致吐风险轻微致吐风险 1500 mg/m2顺铂 50 mg/m2蒽蒽环类环磷磷酰胺胺1500 mg/m2异异环磷磷酰胺胺顺铂 75 mg/m2伊立替康伊立替康紫杉醇紫杉醇多西他多西他赛(iv&口服口服)白蛋白白蛋白结合型紫杉醇合型紫杉醇吉西他吉西他滨5-Fu多柔比星脂多柔比星脂质体体培美曲塞培美曲塞VP-16西妥昔西妥昔单抗抗赫赫赛汀汀(曲妥珠曲妥珠单抗抗)贝伐伐单抗抗吉非替尼吉非替尼索拉非尼索拉非尼希希罗达达(卡培他卡培他滨)20042004年意

14、大利佩鲁贾会议达成共识，先后被年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被MASCC/NCCN/ASCO MASCC/NCCN/ASCO 所采用所采用所采用所采用第35页，本讲稿共77页HIGH(高度致吐风险高度致吐风险,levels 4-5)MODERATE(中度致吐风险中度致吐风险,levels 3)AC方案方案(蒽蒽环类+环磷磷酰胺胺)顺铂 50 mg/m2环磷磷酰胺胺 1500 mg/m2卡莫司汀卡莫司汀 250 mg/m2六甲蜜胺六甲蜜胺氮氮烯咪胺咪胺氮芥氮芥丙卡巴丙卡巴肼(口服口服)链脲霉素霉素顺铂 75 mg/m2伊立替康

15、伊立替康长春瑞春瑞滨(口服口服)阿霉素阿霉素表阿霉素表阿霉素环磷磷酰胺胺1500 mg/m2环磷磷酰胺胺(口服口服)异异环磷磷酰胺胺白消安白消安 4 mg/d阿糖胞苷阿糖胞苷 1 g/m2阿扎胞苷阿扎胞苷白介素白介素-2 12-15 万万U/m2三氧化二砷三氧化二砷苯达莫司汀苯达莫司汀柔柔红霉素霉素洛莫司汀洛莫司汀卡莫司汀卡莫司汀250 mg/m2Vp-16(口服口服)伊达比星伊达比星伊伊马替尼替尼(口服口服)放放线菌素菌素D美法美法仑 50 mg/m2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 250-1000 mg/m2替莫替莫唑胺胺(口服口服)氨磷汀氨磷汀 300 mg/m2第36页，本讲稿共77页LOW(轻度致

16、吐风险轻度致吐风险,levels 2)MINIMAL (轻微致吐风险轻微致吐风险,levels 1)紫杉醇紫杉醇多西他多西他赛(iv&口服口服)吉西他吉西他滨卡培他卡培他滨培美曲塞培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷阿糖胞苷(低低剂量量)100-200 mg/m2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 50-250 mg/m2丝裂霉素裂霉素氨磷汀氨磷汀300 mg/m2多柔比星脂多柔比星脂质体体贝沙沙罗汀汀米托蒽米托蒽醌尼尼罗替尼替尼紫杉醇紫杉醇-白蛋白白蛋白纳米粒米粒VorinostatIxabepilone西妥昔西妥昔单抗抗曲妥珠曲妥珠单抗抗利妥昔利妥昔单抗抗吉妥珠吉妥珠单抗抗阿阿仑珠珠单抗抗贝伐伐单

17、抗抗吉非替尼吉非替尼索拉非尼索拉非尼舒尼替尼舒尼替尼拉帕替尼拉帕替尼达沙替尼达沙替尼厄洛替尼厄洛替尼长春碱春碱长春新碱春新碱长春瑞春瑞滨美法美法仑(口服低口服低剂量量)甲氨蝶呤甲氨蝶呤50 mg/m2羟基基脲(口服口服)博来霉素博来霉素-干干扰素素奈拉奈拉滨氟达拉氟达拉滨克拉屈克拉屈滨地西他地西他滨来那度胺来那度胺喷司他丁司他丁PanitumumabTemsirolimus沙立度胺沙立度胺硫硫鸟嘌呤呤(口服口服)戊柔比星戊柔比星白消安白消安苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥(口服口服)地尼白介素地尼白介素2右丙右丙亚胺胺门冬冬酰胺胺酶硼替佐米硼替佐米第37页，本讲稿共77页化疗药物联合用药致吐风险单个化疗药

18、物致吐风险单个化疗药物致吐风险联合致吐风险联合致吐风险2+232+2+233+243+2+243+3+35第38页，本讲稿共77页CINV的影响因素药物因素化疗药物致吐作用的强弱药物单次剂量和用法，是否联合化疗既往化疗是否合理有效应用镇吐药非药物因素年龄较轻的女性、既往妊娠期呕吐者既往化疗恶心呕吐控制不良者低酒精摄入量胃肠道手术治疗者第39页，本讲稿共77页呕吐概述化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的治疗5-HT3受体拮抗药概述第40页，本讲稿共77页CINV的治疗肿瘤患者的止吐原则高致吐化疗止吐治疗中致吐化疗止吐治疗轻度/轻微致吐化疗止吐治疗解救性治疗预期性恶心呕吐的防治多日化疗止吐原则解救性

19、止吐治疗原则第41页，本讲稿共77页肿瘤患者止吐原则l目的是预防恶心呕吐的发生目的是预防恶心呕吐的发生具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续4天，中度致吐则持续天，中度致吐则持续3天。需要采取措施使患者度过整个危天。需要采取措施使患者度过整个危险期。险期。l口服和静脉给予止吐药效果一样口服和静脉给予止吐药效果一样l考虑止吐药的毒性考虑止吐药的毒性l止吐药物的选择取决于抗肿瘤治疗的催吐潜能以及患者本身的因素止吐药物的选择取决于抗肿瘤治疗的催吐潜能以及患者本身的因素l肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因，包括：肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因，

20、包括：部分或完全性肠梗阻部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍前庭功能障碍脑转移脑转移电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症尿毒症尿毒症其他用药包括阿片类药其他用药包括阿片类药肿瘤或化疗肿瘤或化疗(如长春新碱等如长春新碱等)引起的胃麻痹引起的胃麻痹精神生理性因素：精神生理性因素：焦虑焦虑预期性恶心呕吐预期性恶心呕吐第42页，本讲稿共77页高致吐化疗止吐治疗高度高度a化疗前给药化疗前给药阿瑞匹坦阿瑞匹坦 125 mg PO day 1 或或 fosaprepitant 115 mg IV day 1,80 mg PO daily days 2-3 和和 地塞米松地塞

21、米松 12 mg PO or IV days 1 4 和和 5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 昂丹司琼昂丹司琼 16-24 mg PO or 8-12 mg(最大最大 32 mg)IV day 1 或或 格拉司琼格拉司琼 2 mg PO or 1 mg PO bid 或或 0.01 mg/kg(最大最大 1 mg)IV day 1 或透皮剂包含或透皮剂包含 34.3 mg 在首次化疗前使用格拉司琼在首次化疗前使用格拉司琼 24-48 h 或或 多拉司琼多拉司琼 100 mg PO 或或 1.8 mg/kg IV 或或 100 mg IV day 1 或或 帕洛诺司琼帕洛诺司琼 0.5mg PO

22、或或 0.25 mg IV day 1 和和劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV 或舌下每或舌下每4或或6h prn days 1 4 H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂a 预防顺铂预防顺铂(50 mg/m2)引起的呕吐为引起的呕吐为1级证据，其他均为级证据，其他均为2A级证据。级证据。联合用药联合用药1级推荐级推荐见解救性治疗见解救性治疗(AE-5)第43页，本讲稿共77页中致吐化疗止吐治疗g 预防卡铂预防卡铂 300mg/m2、环磷酰胺、环磷酰胺 60-1000mg/m2、阿霉素、阿霉素50mg/m2引起的呕吐为引起的呕吐为1级证据。级证据。化疗前给药化疗前

23、给药阿瑞匹坦阿瑞匹坦 125 mg PO or fosaprepitant 115 mg IV day 1(选择患者选择患者)和和 地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV 和和 5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 帕洛诺司琼帕洛诺司琼 0.5mg PO 或或 0.25 mg IV (1级推荐级推荐)或或 昂丹司琼昂丹司琼 16-24 mg PO or 8-12 mg(最大最大 32 mg/天天)IV (1级推荐级推荐)或或 格拉司琼格拉司琼 1-2 mg PO or 1 mg PO bid(1级推荐级推荐)或或 0.01 mg/kg(最大最大 1 mg)IV 或透皮剂或透皮剂(包含包含 3

24、4.3 mg格拉司琼格拉司琼)在首次化疗前使用在首次化疗前使用 24-48 h 或或 多拉司琼多拉司琼 100 mg PO 或或 1.8 mg/kg 或或 100 mg IV(1级推荐级推荐)和和劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV 或舌下每或舌下每4或或6h prnH2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂中度中度见解救见解救性治疗性治疗(AE-5)第第1天天第第2-3天天阿瑞匹坦阿瑞匹坦 80 mg PO days 2-3(如果如果第第1天应用天应用)地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily 或或地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV da

25、ily 或或5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 g 昂丹司琼昂丹司琼 8 mg PO bid or 16 mg PO daily 或或8 mg(最大最大 32 mg/day)IV 或或 格拉司琼格拉司琼 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg(最大最大 1 mg)IV 或或 多拉司琼多拉司琼 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV 或或劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV或舌下或舌下每每4或或6h prnH2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂第44页，本讲稿共77页轻度/轻微致吐化疗止吐治疗化疗前

26、给药化疗前给药化疗期间每日剂量化疗期间每日剂量 地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily 或或 丙氯拉嗪丙氯拉嗪10 mg PO or IV 每每4或或6h 或或 胃复安胃复安 10-40 mg PO or IV 每每4或或6h 或或劳拉西泮劳拉西泮 0.5-2 mg PO or IV 每每4或或6h prnH2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂轻度轻度见解救性治疗见解救性治疗(AE-5)化疗前不进行常化疗前不进行常规预防止吐治疗规预防止吐治疗轻微轻微恶心恶心/呕吐呕吐(0-24h)考虑使用针对轻度致吐考虑使用针对轻度致吐化疗时的预防止吐治疗化疗时的预防止吐治疗

27、第45页，本讲稿共77页解救性治疗解救性治疗的总原则是必要时增加不同类型的止吐药解救性治疗的总原则是必要时增加不同类型的止吐药丙氯拉嗪丙氯拉嗪 25 mg 纳肛纳肛 每每12 h or 10 mg PO or IV 每每4或或6h 或或 胃复安胃复安 10-40 mg PO or IV 每每4或或6h 或或劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO 每每4或或6h 或或昂丹司琼昂丹司琼 16 mg PO or 8 mg IV daily 或或格拉司琼格拉司琼 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg (最大最大 1 mg)IV or 透皮剂含透皮剂含

28、34.3 mg格拉司琼格拉司琼 或或多拉司琼多拉司琼 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV or 100 mg IV 或或氟哌啶醇氟哌啶醇 1-2 mg PO 每每4-6 h prn 或或屈大麻酚屈大麻酚 5-10 mg PO 每每3或或 6 h 或或大麻隆大麻隆 1-2 mg PO bid 或或地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily 或或奥氮平奥氮平 2.5-5 mg PO bid(2B推荐推荐)或或异丙嗪异丙嗪 12.5-25 mg PO or IV 每每4 h有恶心呕吐有恶心呕吐无恶心呕吐无恶心呕吐止吐方案不变止吐方案不变治疗效果治疗效果后续

29、周期后续周期恶心呕吐恶心呕吐已控已控恶心和恶心和/或或呕吐未控呕吐未控有计划地继续按原方案进行解救有计划地继续按原方案进行解救性治疗，而不是必要时给药性治疗，而不是必要时给药升高止吐治疗的级别升高止吐治疗的级别第46页，本讲稿共77页放疗引起的恶心呕吐每天放疗前进行预防：每天放疗前进行预防：昂丹司琼昂丹司琼 8 mg PO bid 或或 格拉司琼格拉司琼 2 mg PO daily地塞米松地塞米松 4 mg PO daily放疗引起的放疗引起的恶心呕吐恶心呕吐每天放疗前进行预防：每天放疗前进行预防：昂丹司琼昂丹司琼 8 mg PO bid-tid 或或 格拉司琼格拉司琼 2 mg PO dai

30、ly,or 3 mg IV daily(2B推荐推荐)地塞米松地塞米松 2 mg PO tid见解救性治疗见解救性治疗(AE-5)上腹部放疗上腹部放疗全身放疗全身放疗化疗化疗+放疗放疗其他部位放疗其他部位放疗见见High(AE-2)、Moderate(AE-3)、Low(AE-4)的的止吐治疗止吐治疗每天放疗前进行预防每天放疗前进行预防昂丹司琼昂丹司琼 8 mg PO bid-tid无无解救性治疗解救性治疗止吐潜能止吐潜能放射治疗类型放射治疗类型预防呕吐预防呕吐第47页，本讲稿共77页预期性恶心呕吐的防治预防：预防：l在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗

31、方案行为疗法：行为疗法：l放松和系统脱敏法放松和系统脱敏法l催眠和诱导联想催眠和诱导联想l音乐疗法音乐疗法针灸针灸/穴位按压穴位按压阿普唑仑阿普唑仑 0.5-2 mg PO tid，治疗前晚，治疗前晚劳拉西泮劳拉西泮 0.5-2 mg PO，治疗前晚和当日早晨，治疗前晚和当日早晨参见预防化疗引起的恶心呕吐的初步治疗和解救性治疗参见预防化疗引起的恶心呕吐的初步治疗和解救性治疗预期性恶心呕吐预期性恶心呕吐第48页，本讲稿共77页多日化疗止吐原则l接受多日化接受多日化疗的患者有的患者有发生急性和延生急性和延迟性性恶心呕吐反心呕吐反应的危的危险。其。其发生率及程度取决于所用化生率及程度取决于所用化疗药

32、的致吐能力和使用的致吐能力和使用顺序。并且在整序。并且在整个化个化疗周期中，周期中，这两种反两种反应会重叠会重叠发生，因此很生，因此很难推荐一种特推荐一种特别的止吐方案。延的止吐方案。延迟性呕吐反性呕吐反应的持的持续时间取决于各个不同的化取决于各个不同的化疗方案，方案，以及方案中最后一种化以及方案中最后一种化疗药的致吐能力。的致吐能力。l例如，将例如，将BEP方案方案(BLM 30 U/周周 IV，VP-16 100mg/m2 IV d1-5,DDP 20mg/m2 IV d1-5)与与ASHP方案方案(ADM 25mg/m2 IV d1,甲甲泼尼尼龙 500mg/d IV d1-5,DDP

33、25mg/m2 持持续滴注滴注 d1-4,阿糖胞苷阿糖胞苷 2000 mg/m2滴注滴注 d5)进行比行比较。BEP方案在第方案在第1-8天具有中度致吐反天具有中度致吐反应。并且。并且ASHAP方案的急性和延方案的急性和延迟性呕吐反性呕吐反应长达达10天之久。天之久。因此，推荐因此，推荐总原原则如下如下(2B级推荐推荐)：l在第一次使用具有中高度致吐反在第一次使用具有中高度致吐反应的化的化疗时，每天在化，每天在化疗前都前都应给予予5-HT3受体拮抗受体拮抗剂。l对具有中高度催吐反具有中高度催吐反应的化的化疗而言，每天而言，每天应给予地塞米松予地塞米松1次口服或静推；次口服或静推；对有可能引起有

34、可能引起严重延重延迟性呕吐反性呕吐反应的化的化疗而言，化而言，化疗结束后再束后再给予予2-3天的地塞米松。当化天的地塞米松。当化疗中已有皮中已有皮质类固醇激素固醇激素时就可不再使用地塞米松（如就可不再使用地塞米松（如ASHAP方案）。方案）。l对于持于持续3天的化天的化疗而言，化而言，化疗前前给予帕洛予帕洛诺司司琼，可以代替每天，可以代替每天给予的予的5-HT3受体拮抗受体拮抗剂(无无论口服口服还是静推是静推)。基于既往。基于既往II期期临床曾使用床曾使用90g/kg(30倍倍FDA批准的上市批准的上市剂量量)的的剂量以及量以及3个个III期期临床使用床使用0.75mg的的剂量，从而可以得出量

35、，从而可以得出这样一个一个结论：重复使用帕洛：重复使用帕洛诺司司琼0.25mg是安全的是安全的,增加增加剂量没有明量没有明显增加不良反增加不良反应持持续时间和程度。在持和程度。在持续多天的化多天的化疗中，中，为了提高止吐治了提高止吐治疗的的疗效，往往会重复使用帕洛效，往往会重复使用帕洛诺司司琼，然而是每日，然而是每日给药或更少用或更少用药，目前仍不是很清楚。，目前仍不是很清楚。l对具有高度致吐反具有高度致吐反应以及可能以及可能发生延生延迟性性恶心呕吐的化心呕吐的化疗而言，可使用阿瑞匹坦。在第而言，可使用阿瑞匹坦。在第1天化天化疗前前1小小时口服阿瑞匹坦口服阿瑞匹坦125mg,同同时使用使用5-

36、HT3受体拮受体拮抗抗剂和地塞米松。在化和地塞米松。在化疗第第2、3天天给予阿瑞匹坦予阿瑞匹坦80mg/d，同，同时使用地塞米松。目前有使用地塞米松。目前有II期期临床床试验表明，化表明，化疗后第后第4、5天天给予阿瑞匹坦予阿瑞匹坦80mg是安全的。但是在是安全的。但是在这个个试验中，第中，第3天后增加阿瑞匹坦是否可改善天后增加阿瑞匹坦是否可改善恶心呕吐的控制率尚不清楚。心呕吐的控制率尚不清楚。第49页，本讲稿共77页解救性止吐治疗原则第50页，本讲稿共77页呕吐概述化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的药物治疗5-HT3受体拮抗药概述第51页，本讲稿共77页5-HT3受体拮抗药概述总述昂丹司琼格

37、拉司琼托烷司琼雷莫斯琼帕洛诺司琼第52页，本讲稿共77页5-HT3受体拮抗药总述5-HT3受体拮抗剂的发展历程5-HT3受体拮抗药的止吐作用机理第一代5-HT3受体拮抗剂的特点 第二代第二代5-HT3受体拮抗剂的特点受体拮抗剂的特点第53页，本讲稿共77页5-HT3受体拮抗剂的发展历程英文名通用中文名（商品名）上市时间生产公司Ondansetron恩丹西酮(枢复宁)1990年葛兰素史克Granisetron格拉司琼(凯特瑞)1994年罗氏Tropisetron托烷司琼 (呕必停)1992年诺华公司Ramosetron雷莫司琼(奈西雅)1996年日本山之内公司Azasetron阿扎司琼(苏罗同)

38、1994年日本烟草Dolasetron多拉司琼1997年安万特公司Palonosetron帕洛诺司琼2003.7.25Helsinn Healthcare第54页，本讲稿共77页5-HT3受体拮抗药的止吐作用机理5-HT是人体内一种重要的中枢递质，其受体分为5-HT1，5-HT2，5-HT3，5-HT4等4种类型及若干亚型。与致吐有关的5-HT3受体广泛分布于中枢神经系统(AP)、孤束核(NTS)和外周神经系统(迷走神经、交感神经、副交感神经等)的神经元上。5-HT3受体拮抗药作用于:1.迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。2.作用于A

39、P和NTS上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋第55页，本讲稿共77页5-HT3拮抗剂的作用机理化疗药物射 线刺激肠嗜铬细胞释放5-HT5-HT3受体5-HT3受体中枢神经系统催吐化学感受区上消化道传入迷走神经恶心呕吐5-HT3拮抗剂5-HT3拮抗剂阻断阻断第56页，本讲稿共77页恩丹西酮恩丹西酮 格拉司琼格拉司琼 托烷司琼托烷司琼 雷莫司琼雷莫司琼 阿扎司琼阿扎司琼 DolasetronDolasetronPalonosetron帕洛诺司琼第一代第一代5-HT5-HT3 3受体拮抗剂的特点受体拮抗剂的特点 第一代第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：受体拮抗剂的特点：易导致便秘易导致便秘 个体差异

40、大个体差异大 建议使用最小有效剂量建议使用最小有效剂量 对各类呕吐疗控制率对各类呕吐疗控制率:高剂量顺铂高剂量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌药物中致吐性抗癌药物:60%-85 对迟发性呕吐控制不佳对迟发性呕吐控制不佳:CR率率:28%对预期性恶心对预期性恶心/呕吐控制不佳呕吐控制不佳第57页，本讲稿共77页第二代第二代5-HT35-HT3受体拮抗剂的特点受体拮抗剂的特点（Palonosetron Palonosetron 帕洛诺司琼）帕洛诺司琼）第二代受体拮抗剂的临床特点：对急性恶心/呕吐的控制率与第一代拮抗剂相当 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显好于第一代 副作用较第一代5-H

41、T3受体拮抗剂轻或相似。FDA批准的适应症（2003.7.25）:中、高致吐性化疗药物引起的急性呕吐。中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐。第58页，本讲稿共77页英文名半衰期（h)5-HT3受体亲和力常用静脉剂量常用口服剂量Ondansetron恩丹西酮 48.074mg/支,8-12mg,0.15mg/kg,一日最大不超过32mg4mg/片;16-24mg/日Granisetron格拉司琼 8.98.423mg/支,1-3mg,0.01mg/kg1mg/片;1-2mg/日Tropisetron托烷司琼 88.815mg/支;5 mg/mg/日日5mg/片;5mg/日Ramosetron雷莫司琼

42、 90.3mg/0.3mg/支支;0.3mg/;0.3mg/日日0.1mg/片;0.1mg/日Azasetron阿扎司琼 910mg/支;10 mg/mg/日日Dolasetron多拉司琼7.57.620mg/ml;12.5mg/0.5ml;1.8mg/kg or 100mg50,100mg/片;100mg/日PalonosetronPalonosetron帕洛诺司琼帕洛诺司琼0.25mg/5ml,3ug/kg or 0.25mg/5ml,3ug/kg or 0.25mg0.25mg第59页，本讲稿共77页昂丹司琼（欧贝）适应症用于预防和治疗肿瘤化疗、放疗及手术引起的恶心、呕吐推广一句话欧贝是

43、预防和治疗肿瘤化、放疗及手术所致恶心、呕吐的首选药物第60页，本讲稿共77页欧贝的用法用量 对于高度催吐化疗药物所致恶心呕吐：对于高度催吐化疗药物所致恶心呕吐：对于高度催吐化疗药物所致恶心呕吐：对于高度催吐化疗药物所致恶心呕吐：化疗前化疗前化疗前化疗前15151515分钟分钟分钟分钟化疗后化疗后化疗后化疗后4 4 4 4小时小时小时小时8888小时各静脉注射小时各静脉注射小时各静脉注射小时各静脉注射8mg8mg8mg8mg，以，以，以，以后口服，每次后口服，每次后口服，每次后口服，每次8mg8mg8mg8mg，每天，每天，每天，每天3 3 3 3次，连用次，连用次，连用次，连用5 5 5 5天

44、。天。天。天。对于催吐程度不太强的化疗药物所致恶心呕吐：对于催吐程度不太强的化疗药物所致恶心呕吐：对于催吐程度不太强的化疗药物所致恶心呕吐：对于催吐程度不太强的化疗药物所致恶心呕吐：化疗前化疗前化疗前化疗前15151515分钟静脉注射分钟静脉注射分钟静脉注射分钟静脉注射8mg8mg8mg8mg，以后口服，每次，以后口服，每次，以后口服，每次，以后口服，每次8mg8mg8mg8mg，每天，每天，每天，每天3 3 3 3次，连用次，连用次，连用次，连用5 5 5 5天。天。天。天。对于放射引起的呕吐：对于放射引起的呕吐：对于放射引起的呕吐：对于放射引起的呕吐：口服口服口服口服,8mg/,8mg/,

45、8mg/,8mg/次次次次,3,3,3,3次次次次/日；首剂于放疗前日；首剂于放疗前日；首剂于放疗前日；首剂于放疗前1-21-21-21-2小时口服小时口服小时口服小时口服,疗程疗程疗程疗程视放疗的疗程而定视放疗的疗程而定视放疗的疗程而定视放疗的疗程而定第61页，本讲稿共77页欧贝的用法用量预防和治疗手术后恶心呕吐：在麻醉诱导前在麻醉诱导前1010分钟静脉输注分钟静脉输注4-8mg,4-8mg,若有必要，若有必要，可每隔可每隔8 8小时重复给药一次，疗程小时重复给药一次，疗程1-21-2天；天；对已出现术后恶心呕吐者，可缓慢静脉注射对已出现术后恶心呕吐者，可缓慢静脉注射4-8mg4-8mg治疗

46、；治疗；预防和治疗椎管内吗啡止痛所致恶心呕吐：术毕注预防和治疗椎管内吗啡止痛所致恶心呕吐：术毕注预防和治疗椎管内吗啡止痛所致恶心呕吐：术毕注预防和治疗椎管内吗啡止痛所致恶心呕吐：术毕注射射射射4-8mg4-8mg4-8mg4-8mg。第62页，本讲稿共77页欧贝的用法用量 与地塞米松联用控制急性恶心、呕吐与地塞米松联用控制急性恶心、呕吐与地塞米松联用控制急性恶心、呕吐与地塞米松联用控制急性恶心、呕吐 化疗前化疗前化疗前化疗前4040分钟静注地塞米松分钟静注地塞米松分钟静注地塞米松分钟静注地塞米松10mg10mg10mg10mg 化疗前化疗前20202020分钟静注欧贝分钟静注欧贝分钟静注欧贝分

47、钟静注欧贝8mg8mg 化疗后口服欧贝，化疗后口服欧贝，化疗后口服欧贝，化疗后口服欧贝，4mg/4mg/次，次，次，次，2 2 2 2次次次次/日，连用日，连用2 2天天第63页，本讲稿共77页格拉司琼适应症用于放射治疗、细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐。用法用量静脉注射：成人：用量通常为3mg，用2050ml的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后，于治疗前30分钟静脉注射，给药时间应超过5分钟。大多数病人只需给药一次，对恶心和呕吐的预防作用便可超过24小时，必要时可增加给药次数12次，但每日最高剂量不应超过9mg。肝、肾功能不全者无需调整剂量。第64页，本讲稿共77页托烷司琼（欣贝）

48、适应症预防和治疗癌症化疗等原因引起的恶心和呕吐推广一句话疗效更佳，安全性更高的新一代止吐药第65页，本讲稿共77页托烷司琼（欣贝）的临床应用治疗NSCLC化疗引起的胃肠道反应疗效与进口品相似对血液病患者化疗所致的呕吐反应疗效显著，完全控制率高于格拉司琼可安全用于儿童肿瘤化疗导致的恶心、呕吐预防术后病人自控镇痛恶心呕吐疗效显著第66页，本讲稿共77页托烷司琼（欣贝）的用法用量儿童：如病情需要必须使用时，可参照下列剂量：2岁以上儿童剂量0.1毫克/公斤，最高可达5毫克/天。第一天静脉给药；于化疗前快速静脉滴注，第2-6天可口服给药。儿童口服给药：可取适量，用桔子汁或可乐稀释后，在早晨起床时（至少于

49、早餐前1小时）用水服用。第67页，本讲稿共77页托烷司琼（欣贝）的用法用量成人：成人的推荐剂量为5毫克/天，每天一次，疗程为6天。第1天静脉给药：在化疗前快速静脉滴注。第2-6天可改为口服5mg胶囊，于早晨起床时（至少于早餐1小时）用水送服。代谢不良者应用：在为期6天的应用中，无需减少剂量。第68页，本讲稿共77页雷莫斯琼（司亭）适应症预防和治疗抗恶性肿瘤治疗药物所引起的恶心、呕吐等消化道症状推广一句话强效、持久、高选择性的5-HT3受体拮抗剂，临床畅销20年的止吐药。第69页，本讲稿共77页雷莫斯琼（司亭）与其他止吐药的区别1.雷莫司琼有与昂丹司琼相似的疗效，但作用更持久，毒副反应更轻。2.

50、雷莫司琼对化疗后12小时内食欲缺乏的改善作用和24小时内恶心呕吐的控制率明显优于格拉司琼第70页，本讲稿共77页雷莫斯琼（司亭）用法用量成人：通常给药0.3mg，用2ml0.9%氯化钠注射液溶解（临用前）后静脉注射，1日1次，另外可根据年龄、症状不同适当增减用量。效果不明显时，可以追加给药相同剂量，但日用量不应超过0.6mg。第71页，本讲稿共77页帕洛诺司琼（欧赛）适应症1.预防化疗、放疗等原因引起的急性和延迟性恶心呕吐2.预防术后恶心呕吐推广一句话长效止吐，唯有欧赛第72页，本讲稿共77页欧赛推广要点NCCN止吐指南推荐帕洛诺司琼作为三天化疗方案的首选用药美国FDA批准的第一个也是目前唯一