腹腔感染的治疗讲稿.ppt

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1、关于腹腔感染的治疗第一页，讲稿共四十九页哦l腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症反应（Sepsis）=Intraabdominal sepsisMazuskiJE,ExpertOpinPharmacother.2007Dec;8(17):2933-45.腹腔感染的定义第二页，讲稿共四十九页哦腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染腹腔感染的定义第三页，讲稿共四十九页哦l急性弥漫性腹膜炎l原发性腹膜炎l继发性腹膜炎l第三型腹膜炎l腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿腹腔感染的定义第四页，讲稿共四十九页哦腹腔感染(IAI)中的新概念l第三型腹膜炎l复杂腹腔感染l严重腹腔感染l以感染获得地点划分社区

2、获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染第五页，讲稿共四十九页哦第三型腹膜炎l继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发l特点:医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位第六页，讲稿共四十九页哦复杂腹腔感染(cIAI)l单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物l复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物l严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染第七页，讲稿共四十九页哦l弥漫性或局限性化脓性腹膜炎l阑尾穿孔或阑尾周围脓肿l胃十二指肠穿孔（24h未手术者）l外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）l非外伤性小肠结肠穿孔l腹腔脓肿和腹膜后脓肿l腹部手术后

3、腹腔内感染l术后吻合口瘘合并腹腔感染l胰腺炎合并感染复杂腹腔感染(cIAI)第八页，讲稿共四十九页哦l复苏及器官功能支持l处理感染源清除感染源清创坏死组织引流l应用抗菌药物l营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则第九页，讲稿共四十九页哦复苏与器官支持的目的l促进病人的直接恢复大手术、创伤术后、感染源控制手术后l或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染皮肤软组织感染有计划多次剖腹术复苏与器官功能支持第十页，讲稿共四十九页哦l复苏可以很成功l脏器功能支持水平可能很高l但作用有限l因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治疗复苏与器官功能支持第十一页，讲稿共四十九页哦l尽早介入

4、的原则l损伤控制的原则l控制、去除感染源引流、更换引流引流、更换引流适度清创适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管确定性手术确定性手术IAI感染源控制原则第十二页，讲稿共四十九页哦腹腔感染抗菌药物应用目的l清除感染灶内细菌l减少复发的可能l尽快促进感染症状的消退l避免SSI第十三页，讲稿共四十九页哦l临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前l明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状l紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素l在腹腔感染手术操作前腹腔感染抗菌药物应用时机第十四页，讲稿共四十九页哦抗生素的选择与应用策略抗

5、生素抗生素 宿主宿主细菌细菌临床转归临床转归微生物学微生物学(原发疾病及原发疾病及状态状态)细菌细菌 耐药性耐药性 药代动力学药代动力学ADMEADME给药方案给药方案 药效学药效学 抗菌谱抗菌谱 PK/PDPK/PD杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂PAE(Postantibiotic PAE(Postantibiotic Effects)Effects)联合联合 临床疗效临床疗效 细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性 费用费用/效益效益不良反应不良反应宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物肝肾功能肝肾功能 初始治疗初始治疗 手术手术 第十五页，讲稿共四十九页哦0AUC:MICTMICCm

6、ax:MICConcentrationTime(hours)MIC时间依赖性TMIC给药间隔AUCAUC：药时曲线下面积；：药时曲线下面积；Cmax Cmax：高峰血药浓度：高峰血药浓度浓度依赖性100%=%TMIC以MIC为指导腹腔感染的精准治疗抗生素的选择与应用策略第十六页，讲稿共四十九页哦l根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程）根据根据PK/PDPK/PD的优化抗菌治疗的优化抗菌治疗目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，药菌产生，即优化抗

7、菌治疗即优化抗菌治疗抗生素的选择与应用策略第十七页，讲稿共四十九页哦经验性用药与目标性治疗l依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案l在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养l取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点抗生素的选择与应用策略第十八页，讲稿共四十九页哦胆道胆道正常无菌正常无菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属肠球菌肠球菌近端小肠近端小肠大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属乳杆菌属乳杆菌属链球菌链球菌类白喉菌类白喉菌肠球菌肠球菌远端小肠远端小肠脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌梭菌属

8、梭菌属大肠埃希菌大肠埃希菌肠杆菌属肠杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属消化链球菌消化链球菌肠球菌肠球菌结肠结肠拟杆菌属拟杆菌属梭菌属梭菌属大肠埃希菌大肠埃希菌肠杆菌属肠杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属消化链球菌消化链球菌肠球菌肠球菌及许多其他菌及许多其他菌胃胃链球菌链球菌乳杆菌属乳杆菌属常见腹腔感染类型的微生物学第十九页，讲稿共四十九页哦常见感染类型常见病原菌胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属)脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌结肠来源导致腹腔

9、感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.常见腹腔感染类型的微生物学第二十页，讲稿共四十九页哦腹腔感染病原学特征l不同穿孔部位l不同类型腹膜炎l社区获得/院内获得l总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加l总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/KPC；非发酵：鲍曼不动（CR)是中国特色 真菌感染以白念为主第二十一页，讲稿共四十九页哦Hawseretal.InternationalJournalofA

10、ntimicrobialAgents2009:585588l数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703腹腔感染病原学特征第二十二页，讲稿共四十九页哦腹腔感染病原学（腹腔感染病原学（CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016 ）阴盛阴盛阳衰阳衰腹腔感染病原学特征第二十三页，讲稿共四十九页哦革兰阴性杆菌的分离率变迁（CHINET 2005-2016）年份%三个肠杆菌科三个肠杆菌科 三个非发酵菌三个非发酵菌三肠三肠 三非三非腹腔感染病原学特征第二十四页，讲稿共四十九页哦革兰阳性菌组成革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016CHINET 2007-2016三阳三

11、阳腹腔感染病原学特征第二十五页，讲稿共四十九页哦腹腔耐药菌感染Tangden,T.UpsJMedSci,2014.第二十六页，讲稿共四十九页哦多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高，多重耐药菌株检出率高，G-菌以产菌以产ESBL菌株为主菌株为主*在在G-菌中的检出率菌中的检出率#可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率6723/424152011年的世界卫生日主题年的世界卫生日主题抵御耐药性抵御耐药性在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导耐药已成为导致患者发病及死

12、亡的重要原因致患者发病及死亡的重要原因5.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079-81;6.http:/www.who.int/world-health-day/zh/7.胡付品等胡付品等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.多重耐药菌检出率(%)ESBL(+)大肠埃希菌50.7MRSA50.6ESBL(+)肺炎克雷伯菌38.5不动杆菌属*15.9铜绿假单胞菌14.2万古霉素耐药肠球菌#1.4KPCKPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌腹腔耐药菌

13、感染第二十七页，讲稿共四十九页哦中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES):(CARES):院内获院内获IAIIAI中华医学杂志中华医学杂志.2015,95(22):1739-45两肠两肠+两阳两阳+两非两非腹腔感染耐药菌第二十八页，讲稿共四十九页哦肠杆菌产ESBLs检出率CHINET 2005-2016（数据模拟80-85%补偿）%年代年代腹腔耐药菌感染第二十九页，讲稿共四十九页哦ESBL+:IAI 2002-2010 SMARTIntJAntimicrobAgents.2012Jun;40Suppl:S4-10.腹腔耐药菌感染第三十页，讲稿共四十

14、九页哦碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016大肠埃希菌 CRE.c肺炎克雷伯菌 CRKpCRKp20%CRE.c1%年代年代CR=碳青酶烯耐药碳青酶烯耐药CRKp=碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌腹腔耐药菌感染第三十一页，讲稿共四十九页哦碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016%年代年代CRPA=碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌腹腔耐药菌感染第三十二页，讲稿共四十九页哦碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET 2005-2016%年代年代CRAB=碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌碳青酶

15、烯耐药的鲍曼不动杆菌腹腔耐药菌感染第三十三页，讲稿共四十九页哦轻-中度感染严重感染单一用药头孢西丁厄他培南莫西沙星替加环素替卡西林/克拉维酸亚胺培南/西司他丁美罗培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦联合用药头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑20102010年年 IDSA cIAI IDSA cIAI 指南推荐药物指南推荐药物腹腔感染抗感染药物选择第三十四页，讲稿共四十九页哦患者情况推荐的抗菌治疗CA,胆道外,稳定,无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝

16、唑CA,胆道外,稳定,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素厄他培南或替加环素CA,胆道外,危重,无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道外,危重,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南+/-氟喹诺酮类CA,胆道,稳定,无 ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道,稳定,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素替加环素CA,胆道,危重,无 ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道,危重,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南+/-氟喹诺酮类稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+氟喹诺

17、酮类危重的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+棘白菌素，或美罗培南或亚胺培 南或多利培南+替考拉宁+棘白菌素World Journal of Emergency Surgery 2013,8:3腹腔感染抗感染药物选择第三十五页，讲稿共四十九页哦XDRXDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素 （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素 舒巴坦+碳青霉烯类替加环素为基础的联合：替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）替加环素+碳青霉烯类 替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合

18、：多粘菌素+碳青霉烯类 多粘菌素+替加环素头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）ClinMicrobiolInfect.2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染药物选择第三十六页，讲稿共四十九页哦XDRXDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐两药联合其他联合替加环素为基础的联合：替加环素+氨基糖苷类 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+磷霉素 替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素+碳青霉烯类 多粘菌素+替加环素 多粘菌素+磷霉素 磷霉素+氨基糖

19、苷类 头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉 维酸 氨曲南+氨基糖苷类三药联合替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类ClinMicrobiolInfect.2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染药物选择第三十七页，讲稿共四十九页哦替加环素广谱覆盖腹腔感染常见G菌、G+菌及厌氧菌腹腔感染抗感染药物选择病原体头孢曲松左氧氟沙星万古霉素阿米卡星亚胺培南替加环素G菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 屎肠球菌 粪肠球菌+o/o+oo+ooS+o+G-菌 大肠埃希菌 克雷伯菌 产ESBL-大肠埃希菌/克雷伯菌/+ooo+厌氧菌 脆弱拟杆菌 消化链球菌

20、产和黑色素普雷澳菌o+o+o+oooo+：通常敏感；：通常敏感；：敏感：敏感/耐药不确定；耐药不确定；O O：通常耐药；：通常耐药；/：尚无资料；：尚无资料；S S：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用Jay P.Sanford.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.2012.第三十八页，讲稿共四十九页哦l低血清水平低血清水平lC Cmaxmax=0.87 =0.87 g/mL g/mL lC Cminmin=0.13 =0.13 g/mLg/mLl稳态血药稳态血药 24-hr AUC:6.4 24-hr AUC:6

21、.4 0.76 0.76lt t=42 =42 小时小时 =q12h=q12hlVss=639 L,Vss=639 L,明显的组织摄取明显的组织摄取l静脉用药物静脉用药物80%80%通过胆道排泄通过胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间(hr)血药浓度log值 (g/mL)替加环素药代动力学特性Tygacilpackageinsert.WyethPharmaceuticals;2004.第三十九页，讲稿共四十九页哦替加环素的PK/PD 特性 Adapted from Muralidharan G,et al.Antimicrob Agents Chemother

22、.2005;49:220-229.AUCAUC随剂量增加而呈线性增加随剂量增加而呈线性增加(12.5 to 300 mg (12.5 to 300 mg 静滴大于静滴大于 1 1 小时小时)第四十页，讲稿共四十九页哦替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD独立变量评价值偏倚率(95%CI)P体重,94 kg1.8496.35(1.25,32.4)0.026基线培养未发现铜绿假单胞菌2.31710.1(1.43,72.0)0.021APACHE II 评分,132.39010.9(1.28,93.3)0.029非西班牙裔2.50312.2(2.12,70.6)0.005诊断为复杂性阑尾炎或胆囊炎

23、2.54512.7(2.27,71.5)0.004AUC/MIC 比值,3.13.49733.0(3.27,333)0.003多因素多因素logisticlogistic回归分析模型预测临床治愈的因素回归分析模型预测临床治愈的因素AntimicrobAgentsChemother.2010March;54(3):12071212.第四十一页，讲稿共四十九页哦替加环素对金葡菌的体外抗菌活性比较DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)331336第四十二页，讲稿共四十九页哦产产ESBLESBL大肠大肠埃希菌埃希菌MIC(mg/L)比例N5

24、090RangeSIR阿米卡星8704320.5 to 12889.75.15.3阿莫西林/克拉维酸87016320.25 to 6421.142.536.3头孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6头孢他啶87016641 to 64-65.5头孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9亚胺培南1430.250.50.06 to 897.90.71.4左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1美罗培南7270.060.120.06 to 3296.41.22.3米诺环素8704320.5 to 3252.314.633.

25、1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0替加环素8700.250.50.008 to 499.80.20.0对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29第四十三页，讲稿共四十九页哦肠杆菌属肠杆菌属MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星28042320.5 to 12889.24.46.5阿莫西林/克拉维酸280464640.12 to 644.73.092.3头孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1头孢他啶28048641 to 64-40.5

26、头孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5亚胺培南4930.510.06 to 3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12160.008 to 1678.23.118.8美罗培南23110.060.50.06 to 3294.31.93.8米诺环素28044320.5 to 3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1替加环素28040.520.008 to 3296.03.50.5对肠杆菌属的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29第四十四页，讲

27、稿共四十九页哦鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星1806641280.5 to 12830.412.057.6头孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3头孢他啶180664641 to 6418.57.873.8头孢噻肟18061281280.06 to 12810.511.178.4亚胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8美罗培南149932320.06 to 3233.95.560.6米诺环素18060.580.5 to 3289

28、.44.66.0哌拉西林/他唑巴坦18062562560.06 to 25618.79.172.2替加环素18060.520.008 to32-对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29第四十五页，讲稿共四十九页哦腹腔感染抗菌药物疗程l腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复l在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果第四十六页，讲稿共四十九页哦lSIRS消失【必需具备】lPCT+CRP+LPS均恢复正常l有效外科引流和/或感染灶包裹完整l肠道营养恢复同时满足同时满足+，最好满足，最好满足停用抗菌药物指征第四十七页，讲稿共四十九页哦总结l腹腔感染病原菌发生变化，耐药菌逐年增加，以两肠（大肠杆菌、肺炎克雷白）、两非（鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌）为主；两球（葡萄球菌、肠球菌）；真菌以白念为主l抗菌治疗策略应以细菌流行病学结合相关指南选择抗生素治疗l替加环素广谱覆盖cIAI常见致病菌，且保持良好的体外抗菌活性第四十八页，讲稿共四十九页哦感谢大家观看第四十九页，讲稿共四十九页哦