腹腔感染的治疗课件.ppt

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1、腹腔感染的治疗长沙市第一医院长沙市第一医院 重症医学科重症医学科1 1ppt课件提纲腹腔感染的定义腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染的抗菌治疗总结2 2ppt课件腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症反应（Sepsis）=Intraabdominal sepsisMazuskiJE,ExpertOpinPharmacother.2007Dec;8(17):2933-45.腹腔感染的定义3ppt课件腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染腹腔感染的定义4ppt课件急性弥漫性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠袢间脓肿腹腔感染的定义5ppt课件腹腔感染(IAI

2、)中的新概念第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染以感染获得地点划分社区获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染6ppt课件第三型腹膜炎继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发特点:医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位7ppt课件复杂腹腔感染(cIAI)单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染8ppt课件弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔（24h未手术者）外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）非外伤性小肠结肠穿孔腹腔脓肿和腹膜后脓肿

3、腹部手术后腹腔内感染术后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染复杂腹腔感染(cIAI)9ppt课件复苏及器官功能支持处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则10ppt课件复苏与器官支持的目的促进病人的直接恢复大手术、创伤术后、感染源控制手术后或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染皮肤软组织感染有计划多次剖腹术复苏与器官功能支持11ppt课件复苏可以很成功脏器功能支持水平可能很高但作用有限因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治疗复苏与器官功能支持12ppt课件尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流、更换引流引流、更换

4、引流适度清创适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管确定性手术确定性手术IAI感染源控制原则13ppt课件腹腔感染抗菌药物应用目的清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI14ppt课件临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素在腹腔感染手术操作前腹腔感染抗菌药物应用时机15ppt课件抗生素的选择与应用策略抗生素抗生素 宿主宿主细菌细菌临床转归临床转归微生物学微生物学(原发疾病原发疾病及状态及状态)细菌细菌 耐药性耐药性

5、药代动力学药代动力学ADMEADME给药方案给药方案 药效学药效学 抗菌谱抗菌谱 PK/PDPK/PD杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂PAE(PostantibiotiPAE(Postantibiotic Effects)c Effects)联合联合 临床疗效临床疗效 细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性 费用费用/效益效益不良反应不良反应宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物肝肾功能肝肾功能 初始治疗初始治疗 手术手术 16ppt课件0AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime(hours)MIC时间依赖性时间依赖性TMICTMIC给药间隔给药间隔AUCAU

6、C：药时曲线下面积；：药时曲线下面积；CmaxCmax ：高峰血药浓度：高峰血药浓度浓度依赖性浓度依赖性100%=%TMIC以MIC为指导腹腔感染的精准治疗抗生素的选择与应用策略17ppt课件根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程）根据根据PK/PDPK/PD的优化抗菌治疗的优化抗菌治疗目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，耐药菌产生，即优化抗菌治疗即优化抗菌治疗抗生素的选择与应用策略18ppt课件经验性用药与目标性治疗依据感染部位的病原学特点及宿

7、主的情况选择抗菌方案在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点抗生素的选择与应用策略19ppt课件胆道胆道正常无菌正常无菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属肠球菌肠球菌近端小肠近端小肠大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属乳杆菌属乳杆菌属链球菌链球菌类白喉菌类白喉菌肠球菌肠球菌远端小肠远端小肠脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌梭菌属梭菌属大肠埃希菌大肠埃希菌肠杆菌属肠杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属消化链球菌消化链球菌肠球菌肠球菌结肠结肠拟杆菌属拟杆菌属梭菌属梭菌属大肠埃

8、希菌大肠埃希菌肠杆菌属肠杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属消化链球菌消化链球菌肠球菌肠球菌及许多其他菌及许多其他菌胃胃链球菌链球菌乳杆菌属乳杆菌属常见腹腔感染类型的微生物学20ppt课件常见感染类型常见感染类型常见病原菌常见病原菌胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属)脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌结肠来源导致腹腔感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株WeigeltJA,etal.Clevela

9、ndClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.常见腹腔感染类型的微生物学21ppt课件腹腔感染病原学特征不同穿孔部位不同类型腹膜炎社区获得/院内获得总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/KPC；非发酵：鲍曼不动（CR)是中国特色 真菌感染以白念为主22ppt课件Hawseretal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2009:585588数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703腹腔感染病原学特征23ppt课件腹腔感染病原学（腹

10、腔感染病原学（CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016 ）阴盛阴盛阳衰阳衰腹腔感染病原学特征24ppt课件革兰阴性杆菌的分离率变迁（CHINET 2005-2016）年份%三个肠杆菌科三个肠杆菌科 三个非发酵菌三个非发酵菌三肠三肠 三非三非腹腔感染病原学特征25ppt课件革兰阳性菌组成革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016CHINET 2007-2016三阳三阳腹腔感染病原学特征26ppt课件腹腔耐药菌感染ESKAPE病原体：病原体：肠球菌肠球菌金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌铜绿假单铜绿假单胞菌和肠胞菌和肠杆菌属杆菌

11、属Tangden,T.UpsJMedSci,2014.27ppt课件多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，在我国，“ESKAPE”多重耐药菌多重耐药菌株检出率高，株检出率高，G-菌以产菌以产ESBL菌株菌株为主为主*在在G-菌中的检出率菌中的检出率#可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率检出率6723/424152011年的世界卫生日主题年的世界卫生日主题抵御耐抵御耐药性药性在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原成为导致患者发病及死亡的重要原因因5.RiceLBetal.TheJo

12、urnalofInfectiousDiseases2008;197:1079-81;6.http:/www.who.int/world-health-day/zh/7.胡付品等胡付品等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.多重耐药菌检出率(%)ESBL(+)大肠埃希菌50.7MRSA50.6ESBL(+)肺炎克雷伯菌38.5不动杆菌属*15.9铜绿假单胞菌14.2万古霉素耐药肠球菌#1.4KPCKPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌腹腔耐药菌感染28ppt课件中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划中国医院内感染的抗菌

13、药物耐药监测计划(CARES):(CARES):院内获院内获IAIIAI中华医学杂志中华医学杂志.2015,95(22):1739-45两肠两肠+两阳两阳+两非两非腹腔感染耐药菌29ppt课件肠杆菌产ESBLs检出率CHINET 2005-2016（数据模拟80-85%补偿）%年代年代腹腔耐药菌感染30ppt课件ESBL+:IAI 2002-2010 SMARTIntJAntimicrobAgents.2012Jun;40Suppl:S4-10.腹腔耐药菌感染31ppt课件碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET 2005-2016CHINET 2005-2016大肠埃希菌 CRE.c肺

14、炎克雷伯菌 CRKpCRKp20%CRE.c1%年代年代CR=碳青酶烯耐药碳青酶烯耐药CRKp=碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌腹腔耐药菌感染32ppt课件碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016%年代年代CRPA=碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌腹腔耐药菌感染33ppt课件碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET 2005-20162005200620072008200920102011201220132014201520160102030405060708090ImipenamMeroopenam%年代年代CRAB=碳青酶烯耐药的鲍曼

15、不动杆菌碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌腹腔耐药菌感染34ppt课件轻轻-中度感染中度感染严重感染严重感染单一用药单一用药头孢西丁头孢西丁厄他培南厄他培南莫西沙星莫西沙星替加环素替加环素替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南多利培南多利培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦联合用药联合用药头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟头孢噻肟 +甲硝唑甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑甲硝唑头孢他啶，头孢吡肟头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）氟喹诺酮（环丙沙星

16、或左氧氟沙星）+甲硝唑甲硝唑20102010年年 IDSA cIAI IDSA cIAI 指南推荐药物指南推荐药物腹腔感染抗感染药物选择35ppt课件患者情况推荐的抗菌治疗CA,CA,胆道外胆道外,稳定稳定,无无 ESBLESBL（+）菌感染的危险因素）菌感染的危险因素阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑甲硝唑CA,CA,胆道外胆道外,稳定稳定,存在存在 ESBLESBL（+）菌感染的危险因素）菌感染的危险因素厄他培南或厄他培南或替加环素替加环素CA,CA,胆道外胆道外,危重危重,无无 ESBLESBL（+）菌感染的危险因素）菌感染的危险因素哌拉西林哌拉西林/他唑

17、巴坦他唑巴坦CA,CA,胆道外胆道外,危重危重,存在存在 ESBLESBL（+）菌感染的危险因素）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南美罗培南或亚胺培南+/-+/-氟喹诺酮类氟喹诺酮类CA,CA,胆道胆道,稳定稳定,无无 ESBLESBL（+）菌感染的危险因素）菌感染的危险因素阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑甲硝唑CA,CA,胆道胆道,稳定稳定,存在存在 ESBLESBL（+）菌感染的危险因素）菌感染的危险因素替加环素替加环素CA,CA,胆道胆道,危重危重,无无 ESBLESBL（+）菌感染的危险因素）菌感染的危险因素哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦CA,CA

18、,胆道胆道,危重危重,存在存在 ESBLESBL（+）菌感染的危险因素）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南美罗培南或亚胺培南+/-+/-氟喹诺酮类氟喹诺酮类稳定的医院获得性腹腔内感染稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林哌拉西林+替加环素替加环素+氟喹诺酮类氟喹诺酮类危重的医院获得性腹腔内感染危重的医院获得性腹腔内感染哌哌拉拉西西林林+替替加加环环素素+棘棘白白菌菌素素，或或美美罗罗培培南南或或亚亚胺胺培培 南南或或多利培南多利培南+替考拉宁替考拉宁+棘白菌素棘白菌素World Journal of Emergency Surgery 2013,8:3腹腔感染抗感染药物选择36ppt课件XDRXD

19、R鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐两药联合两药联合三药联合三药联合舒巴坦或其合剂为基础的联合：舒巴坦或其合剂为基础的联合：（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素替加环素 （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素多西环素 舒巴坦舒巴坦+碳青霉烯类碳青霉烯类替加环素替加环素为基础的联合：为基础的联合：替加环素替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）替加环素替加环素+碳青霉烯类碳青霉烯类 替加环素替加环素+多粘菌素多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素为基础

20、的联合：多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯类碳青霉烯类 多粘菌素多粘菌素+替加环素替加环素头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+替加环素替加环素+碳青霉烯类碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+多西环素多西环素+碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南+利福平利福平+（多粘菌素或妥布霉（多粘菌素或妥布霉素）素）ClinMicrobiolInfect.2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染药物选择37ppt课件XDRXDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐两药联合两药联合其他联合其他联合替加环素替加环素为基础的联合：为基础的联合：替加环素替加

21、环素+氨基糖苷类氨基糖苷类 替加环素替加环素+碳青霉烯类碳青霉烯类 替加环素替加环素+磷霉素磷霉素 替加环素替加环素+多粘菌素多粘菌素多粘菌素为基础的联合：多粘菌素为基础的联合：多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯类碳青霉烯类 多粘菌素多粘菌素+替加环素替加环素 多粘菌素多粘菌素+磷霉素磷霉素 磷霉素磷霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类 头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉阿莫西林克拉 维酸维酸 氨曲南氨曲南+氨基糖苷类氨基糖苷类三药联合三药联合替加环素替加环素+多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯类碳青霉烯类ClinMicrobiolInfect.2015Nov25.pii:S1198-743X(15)0

22、0986-6腹腔感染抗感染药物选择38ppt课件替加环素广谱覆盖腹腔感染常见G菌、G+菌及厌氧菌腹腔感染抗感染药物选择病原体病原体头孢头孢曲松曲松左氧氟左氧氟沙星沙星万古万古霉素霉素阿米阿米卡星卡星亚胺亚胺培南培南替加替加环素环素G G菌菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 屎肠球菌 粪肠球菌+o/o+oo+ooS+o+G G-菌菌 大肠埃希菌 克雷伯菌 产ESBL-大肠埃希菌/克雷伯菌/+ooo+厌氧菌厌氧菌 脆弱拟杆菌 消化链球菌 产和黑色素普雷澳菌o+o+o+oooo+：通常敏感；：通常敏感；：敏感：敏感/耐药不确定；耐药不确定；O O：通常耐药；：通常耐药；/：尚无

23、资料；：尚无资料；S S：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用Jay P.Sanford.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.2012.39ppt课件低血清水平低血清水平C Cmaxmax=0.87 =0.87 g/mL g/mL C Cminmin=0.13 =0.13 g/mLg/mL稳态血药稳态血药 24-hr AUC:6.4 24-hr AUC:6.4 0.76 0.76t t=42 =42 小时小时 =q12h=q12hVss=639 L,Vss=639 L,明显的组织摄取明显的组织摄取静脉用药物静脉用药

24、物80%80%通过胆道排泄通过胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间(hr)血药浓度log值 (g/mL)替加环素药代动力学特性Tygacilpackageinsert.WyethPharmaceuticals;2004.40ppt课件替加环素的PK/PD 特性 Adapted from Muralidharan G,et al.Antimicrob Agents Chemother.2005;49:220-229.AUCAUC随剂量增加而呈线性增加随剂量增加而呈线性增加(12.5 to 300 mg (12.5 to 300 mg 静滴静滴大于大于 1 1 小

25、时小时)41ppt课件替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD独立变量独立变量评价值评价值偏倚率偏倚率 (95%CI)(95%CI)P P体重,94 kg1.8496.35(1.25,32.4)0.026基线培养未发现铜绿假单胞菌2.31710.1(1.43,72.0)0.021APACHE II 评分,132.39010.9(1.28,93.3)0.029非西班牙裔2.50312.2(2.12,70.6)0.005诊断为复杂性阑尾炎或胆囊炎2.54512.7(2.27,71.5)0.004AUC/MIC AUC/MIC 比值比值,3.1,3.13.4973.49733.0(3.27,333)

26、33.0(3.27,333)0.0030.003多因素多因素logisticlogistic回归分析模型预测临床治愈的因素回归分析模型预测临床治愈的因素AntimicrobAgentsChemother.2010March;54(3):12071212.42ppt课件替加环素对金葡菌的体外抗菌活性比较DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)33133643ppt课件产产产产ESBLESBLESBLESBL大肠大肠大肠大肠埃希菌埃希菌埃希菌埃希菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星8704320.5 to 12889

27、.75.15.3阿莫西林/克拉维酸87016320.25 to 6421.142.536.3头孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6头孢他啶87016641 to 64-65.5头孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9亚胺培南1430.250.50.06 to 897.90.71.4左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1美罗培南7270.060.120.06 to 3296.41.22.3米诺环素8704320.5 to 3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06 to 25673.916

28、.110.0替加环素8700.250.50.008 to 499.80.20.0对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:2944ppt课件肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星28042320.5 to 12889.24.46.5阿莫西林/克拉维酸280464640.12 to 644.73.092.3头孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1头孢他啶28048641 to 64-40.5头孢曲松280411280.06 to 12851.92.645

29、.5亚胺培南4930.510.06 to 3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12160.008 to 1678.23.118.8美罗培南23110.060.50.06 to 3294.31.93.8米诺环素28044320.5 to 3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1替加环素28040.520.008 to 3296.03.50.5对肠杆菌属的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:2945ppt课件鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌杆菌杆菌MIC(mg/L

30、)比例N5090RangeSIR阿米卡星1806641280.5 to 12830.412.057.6头孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3头孢他啶180664641 to 6418.57.873.8头孢噻肟18061281280.06 to 12810.511.178.4亚胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8美罗培南149932320.06 to 3233.95.560.6米诺环素18060.580.5 to 3289.44.66.0哌拉西林/他唑巴坦1806256256

31、0.06 to 25618.79.172.2替加环素18060.520.008 to32-对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:2946ppt课件腹腔感染抗菌药物疗程腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果47ppt课件SIRS消失【必需具备】PCT+CRP+LPS均恢复正常有效外科引流和/或感染灶包裹完整肠道营养恢复同时满足同时满足+，最好满足，最好满足停用抗菌药物指征48ppt课件总结腹腔感染病原菌发生变化，耐药菌逐年增加，以两肠（大肠杆菌、肺炎克雷白）、两非（鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌）为主；两球（葡萄球菌、肠球菌）；真菌以白念为主抗菌治疗策略应以细菌流行病学结合相关指南选择抗生素治疗替加环素广谱覆盖cIAI常见致病菌，且保持良好的体外抗菌活性49ppt课件谢谢谢谢！5050ppt课件