《药品经营许可证》备案表.doc

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1、药品经营许可证备案表 备案号：银审服药备字 号单位名称银川市金凤区*大药房统一社会信用代码640100*事项许可证号：银审服药证字201* *号 发证日期：201*年*月*日 有效期至：201*年*月*日 项目名称原许可内容变更后内容企业名称银川市金凤区*大药房法定代表人（身份证号）张*（640*）企业负责人（身份证号）孙*（640*）质量负责人（身份证号）孙*（640*）驻店药师 （身份证号）吴*（640*）注册地址银川市金凤区正源北街*小区*号楼*号营业房经营方式零售经营范围化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除血清、疫苗、血液制品外）企业原法人意见（变更法人时填写）同意将法定代表人变

2、更为： ，原法人签字： （按手印）企业注销情况说明 因企业经营不善，现自愿主动申请注销。指定代表或共同委托代理人证明身份证号码640*联系电话137*签字委托权限R同意 不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见；R同意 不同意 修改企业自备文件的错误；R同意 不同意 修改有关表格的填写错误；R同意 不同意 领取办件结果。本（人、企业）承诺填报的所有信息、提交的材料均真实有效，经营场所符合相关法律法规要求，且房屋产权性质为“营业”。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。 法定代表人签字： 年 月 日（企业盖章） 备案登记部门意见 备案登记机关盖章： 年 月 日注：此申请表需打印在一页上，不可分两页打印。