药品经营许可证变更表.doc

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1、 编号： 药品经营许可证许可（登记）事项变更申请表 申请单位名称(公章)：地 址： 邮 编：联 系 人：联系电话：申请日期： 年 月 日盘锦市食品药品监督管理局制企业名称邮编注册地址仓库地址许可证编号年销售额发证时间变更项目原内容现内容 企 业 具 备 变 更 条 件 说 明 现 场 检 查 表检查组成员姓 名工 作 单 位职 务检查项目检查情况及结论检查组长签字： 年 月 日被检查单位意见法定代表人（或负责人）签字： 年 月 日市食品药品监督管理局意见承办意见： 签 字： 年 月 日审核意见： 签 字： 年 月 日审批意见： 签 字： 年 月 日 药品经营企业案件核查单企业名称法定代表人/企

2、业负责人注册地址变更事项违法情况核查企业是否有因违法经营被食品药品监督管理部门立案调查，尚未结案所在县区分局有 无核查人（签字）：部门负责人(签字/章)： 年 月 日市局稽查市场处/科有 无核查人（签字）：部门负责人(签字/章)： 年 月 日 变更企业名称提交材料1、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照原件及复印件；2、变更申请书及变更决定或股东大会决议、董事会决议或企业上级主管部门的批准文件；3、工商行政管理部门核准变更后的名称预先核准通知书；4、有限责任公司章程；（单体药房不需要此项）5、委托书及被委托人身份证复印件；6、申报材料真实性自我保证声明。 以上材料需要同时提供

3、原件和复印件，原件核对后返回，复印件（A4纸）两份，并按照上述顺序排列。 变更法定代表人提交材料新任法定代表人本人持以下材料办理：1、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照原件及复印件；2、变更申请书及变更决定或股东大会决议、董事会决议或企业上级主管部门的批准文件；3、新法定代表人的任职文件、身份证复印件、学历、执业资格或职称证书及个人简历及专业技术人员资格证书、聘书；4、有限责任公司章程；5、由稽查支队提供的是否已立案或尚未结案的证明；6、申报材料真实性自我保证声明。 以上材料需要同时提供原件和复印件，原件核对后返回，复印件（A4纸）两份，并按照上述顺序排列。 变更企业负责人

4、提交材料1、 药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照原件及复印件2、变更申请书及变更决定或股东大会决议或董事会决议或企业上级主管部门的批准文件；3、新任企业负责人个人简历、身份证、毕业证、药学技术职称（学历）或职业资格证书；4、由稽查支队提供的是否已立案或尚未结案的证明；5、委托书及被委托人身份证复印件（仅限有限责任公司）；单体药房企业负责人变更必须本人办理，不得委托。6、申报材料真实性自我保证声明 以上材料需要同时提供原件和复印件，原件核对后返回，复印件（A4纸）两份，并按照上述顺序排列。 变更质量负责人提交材料1、 药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照原件

5、及复印件2、变更申请书及变更决定(单体药房需要有聘书)3、新任质量负责人个人简历、身份证、毕业证、职称证明复印件、执业药师注册证；4、原单位不在职证明、新单位聘任合同；5、委托书及被委托人身份证复印件；6、申报材料真实性自我保证声明。 以上材料需要同时提供原件和复印件，原件核对后返回，复印件（A4纸）两份，并按照上述顺序排列。 变更注册地址提交材料1、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照原件及复印件；2、变更申请书及变更决定；3、药品经营企业经营场所平面图、地理位置图；4、房屋租赁协议、房屋产权证明复印件；5、委托书及被委托人身份证复印件；6、申报材料真实性自我保证声明。 以上材料需要同时提供原件和复印件，原件核对后返回，复印件（A4纸）两份，并按照上述顺序排列。 变更仓库地址提交材料1、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照原件及复印件；2、变更申请书及变更决定；3、仓库平面图、地理位置图；4、房屋产权证明及租赁合同；5、设施设备目录；6、委托书及被委托人身份证复印件；7、申报材料真实性自我保证声明。 以上材料需要同时提供原件和复印件，原件核对后返回，复印件（A4纸）两份，并按照上述顺序排列。