医师执业注册申请审核表 - cdpforgcn.doc

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1、附件盲人医疗按摩人员执业备案申请审核表姓 名： 盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书编号： 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明1.本表供取得盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书后的盲人医疗按摩人员申请执业备案使用。 2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.封面、表1-2由申请人或委托他人填写，表3-4由有关部门填写。 4.表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.学历应填写与申请类别相应的最高学历。6.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 7.如填写内容较多，可另加附页。8.“最近一次年审通过时间”取得“资格证书”未满2年者，填“无”。9.本表一式

2、3份，执业机构、执业机构所在卫生计生行政主管部门或中医药管理部门、同级残疾人联合会各1份。表1姓 名性 别照片出生年月民 族毕业学校学 历所学系、专业残疾等级残疾人证号码家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码获得盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书时间最近一次年审通过时间何时何地因何种原因受过何种奖励、何种处罚或处分表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状 况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日表3执业机构意 见拟聘用科目：负责人： 印 章 年 月 日卫生计生行政主管部门或中医药管理部门审批意 见执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 聘用的科目： 印 章负责人： 年 月 日备 注表4医疗机构盲人医疗按摩人员聘用证明姓 名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码残疾人证号码残疾等级联系电话移动电话盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书编号专业技术职务拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见 负责人签名： （公章） 年 月 日备注6