《医师执业注册申请审核表》.doc

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1、医师执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格 级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘

2、用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮 政 编 码专业技术职务任 职 资 格身份证号码申请执业机构名称及登记号机构名称：登记号：申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个

3、人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印 章 负责人： 年 月 日执业机构意 见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注5 医理助医编证 目科别别编及号记意批政 ： 目科别别意审主机 月 目目别别 机

4、月 年 果核及培包意或机 问要结间和织机水状和 职 经作工人处或罚过受因因时医业时资师执类业编邮地执号称记称执号 资职职 编址专专 年 页附另较写目见织组机考果考训称织构考务写不注年证师取写写职医公，的卫公填级录目诊医，类中；科目诊疗按类腔请时用中照身正二用”历学应类与应生卫腔口、临类业师医执或业选业写字伯阿律时月写门主注编证的封门关，人由面楚清要实体容，毛笔用册执医格医得表 监生和民 月 :间码编码证别别级格名 核请册 请 格别码间 生 医册用体清楚由关证编写阿字选执业口卫类应”身时类按科中，目公公职师年务织训机见较页 专编资号记执编师时因受处人 和水织要 意培 别 主意科 政号别目 证医 5