神经内科神经肌肉疾病.ppt

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1、神经内科神经肌肉疾病现在学习的是第1页，共47页神经-肌肉疾病n第十七章 神经-肌接头疾病n第十八章 肌肉疾病现在学习的是第2页，共47页第十七章、神经-肌接头疾病n第一节、概述第一节、概述n第二节、重症肌无力第二节、重症肌无力n第三节、第三节、Lambert-Eation综合征综合征现在学习的是第3页，共47页第一节、概述1n发病原理：神经肌肉接头是通过突触连接而实现发病原理：神经肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突

2、触囊泡释放子内流使突触囊泡释放Ach,其中其中13与突触后膜上的与突触后膜上的AchR结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，引起肌肉收缩，13分子被分子被AchE破坏，其余破坏，其余13则被再摄取，准备再一次释放。而肌肉收缩能量源于则被再摄取，准备再一次释放。而肌肉收缩能量源于线粒体产生的。上述各环节出现障碍均引起疾线粒体产生的。上述各环节出现障碍均引起疾病病。现在学习的是第4页，共47页第一节、概述2各环节传递障碍可能出现的疾病：各环节传递障碍可能出现的疾病：n突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症；症；nL

3、-E综合征与氨基甙中毒：前膜综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放释放障碍；障碍；n有机磷中毒：有机磷中毒：AchE活力过弱，活力过弱，Ach 过过多；多；nMG：后膜受体过少或功能下降；：后膜受体过少或功能下降；n美洲箭毒：阻断后膜受体。等美洲箭毒：阻断后膜受体。等现在学习的是第5页，共47页第二节、重症肌无力（）n定义：本病是一种神经肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病获得性自身免疫性疾病。临床特征通常为部分或全身骨骼肌易于疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻和晨轻暮重之特点。现在学习的是第6页，共47页第二节、病因学1n病因学与机制：病因学与机制：实验研究证明，本病的实验研究证明，本病的突触后膜

4、上的突触后膜上的chRchR受体数目大量减少受体数目大量减少，从而确定的发病机制是体内产生了从而确定的发病机制是体内产生了AchRAchR抗体，在补体的参与下产生免疫应抗体，在补体的参与下产生免疫应答，破坏了大量的答，破坏了大量的AchRAchR。约。约80%-90%80%-90%的的病人可测定出病人可测定出AchRAchR抗体。抗体。n10%-15%通常合并胸腺肿瘤通常合并胸腺肿瘤,约约70%有胸腺肥大有胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性据认为是病毒或某些特异性因子子感染了胸腺因子子感染了胸腺,刺激机体产生了刺激机体产生了AchR抗体。抗体。现在学习的是第7页，共47页第二节、病因学n临床研

5、究证明，相当数量的与甲亢临床研究证明，相当数量的与甲亢、甲状腺炎、类风湿性关节炎、甲状腺炎、类风湿性关节炎等常合并存在，故认为是一种自身等常合并存在，故认为是一种自身免疫性疾病。免疫性疾病。现在学习的是第8页，共47页第二节、病理学n肌肉本身的变化不是很明显。肌肉本身的变化不是很明显。50%的的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的改变在死。最突出的改变在神经肌接头处，神经肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。平坦，突触间隙增宽。现在学习的是第9页，共47页第二节、临床表现n发病年龄：发病年龄：4

6、0岁以前女性多见；中年以岁以前女性多见；中年以后男性多见，后男性多见，50-60岁的患者多合并胸岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。腺瘤且男性居多。n诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。娠、分娩等。n起病方式：大多数隐袭发病。起病方式：大多数隐袭发病。n首发症状：眼肌无力。首发症状：眼肌无力。现在学习的是第10页，共47页第二节、临床表现n大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全身。身。n症状特征症状特征：活动后加重，休息后减轻（：活动后加重，休息后减轻（症症状状波动或波

7、动或“晨轻暮重晨轻暮重”）。）。n危象危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困难则称为危象，是致死的主要原因。难则称为危象，是致死的主要原因。n病程：少数发病后年内自然缓解，病程：少数发病后年内自然缓解，大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。现在学习的是第11页，共47页MG危象n分三种情况分三种情况n肌无力危象肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引；因抗胆碱酯药用量不足引起，药物试验可证实。起，药物试验可证实。n胆碱能危象胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致，：因抗胆碱酯药过量所致，临床表现类似于有机磷中毒。临床表现类似于有机磷中毒。n反拗性危象反拗性危

8、象：对抗胆碱酯药不敏感所致：对抗胆碱酯药不敏感所致。现在学习的是第12页，共47页重症肌无力-眼肌无力现在学习的是第13页，共47页重症肌无力-用新斯的明之前现在学习的是第14页，共47页重症肌无力-用新斯的明之后现在学习的是第15页，共47页第二节、临床分型据据Osserman分型分型n型：眼肌型（型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。）：限于眼外肌受累。n型：轻度全身型（型：轻度全身型（30%）：呼吸肌常不受累）：呼吸肌常不受累。n型：中度全身型（型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。）：呼吸肌可受累。n型：重症激进型（型：重症激进型（15%）：常出现危象。）：常出现危象。n型：迟

9、发重症型（型：迟发重症型（10%）：常合并胸腺瘤。）：常合并胸腺瘤。现在学习的是第16页，共47页第二节 实验室检查n胸腺：X线或CT。n肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。nAchR-Ab检测：阳性率较高。现在学习的是第17页，共47页第二节、诊断学n多根据有上述特征性临床表现，加上下多根据有上述特征性临床表现，加上下述试验，多可确诊。述试验，多可确诊。nJolly试验：重复动作次试验：重复动作次n抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙10mg,IV,先先2mg,再再8mg,症状迅速缓症状迅速缓解为阳性。或新斯的明试验：解为阳性。或新斯的明试验：1mg IM,20分钟症状减轻为阳性

10、。分钟症状减轻为阳性。n重复电刺激试验：递减为重复电刺激试验：递减为阳性。阳性。n抗体滴度测定：抗体滴度测定：现在学习的是第18页，共47页第二节、鉴别诊断学nLambert-EatonLambert-Eaton综合征综合征：为一组免疫性疾：为一组免疫性疾病，病，/合并癌肿，多见于肺癌。临床合并癌肿，多见于肺癌。临床表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠敏感。高频

11、重复电刺激反而增强敏感。高频重复电刺激反而增强30%。n肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要。现在学习的是第19页，共47页第二节、治疗学n一治疗一治疗n抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。n病因治疗：病因治疗：n（1）皮质类固醇：对）皮质类固醇：对40负、岁以上成负、岁以上成人尤其男性有效。三个用药方法。少数人尤其男性有效。三个用药方法。少数病例，因用药期间可能出现危象，故应病例，因用药期间可能出现危象，故应提高警惕。提高警惕。n（2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤等。等。现在学习的是第20页，共47页第二节、治

12、疗学n（3）、血浆置换：疗效确切，症状缓解）、血浆置换：疗效确切，症状缓解快。快。n（4）、放射治疗：对胸腺的放射治疗。）、放射治疗：对胸腺的放射治疗。n（5）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。约。约70%有效。有效。n注意事项：忌用神经肌肉接头阻滞剂注意事项：忌用神经肌肉接头阻滞剂：如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心：如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松剂得安，氯丙嗪等，及肌松剂现在学习的是第21页，共47页第二节、危象处理n第一步：辨别是哪一类型危象。第一步：辨别是哪一类型危象。肌无力危象肌无力危象：抗：抗AchE药量不足。药量不足。胆碱能危象

13、胆碱能危象：抗：抗AchE药过量，似有机药过量，似有机磷磷 中毒表现。中毒表现。反拗性危象反拗性危象：对抗：对抗AchE药不敏感引起药不敏感引起。n第二步：第二步：关键是管理好呼吸机能关键是管理好呼吸机能，同时，同时对症治疗。可考虑使用激素。对症治疗。可考虑使用激素。n第三步：调整抗第三步：调整抗AchE药物。药物。现在学习的是第22页，共47页第十八章 肌肉疾病n概述n进行性肌营养不良症n周期性瘫痪n多发性肌炎n其他肌疾病现在学习的是第23页，共47页第一节 肌肉疾病-概述肌肉疾病：是指各种原因所致的骨骼肌疾病。常见的有：n肌营养不良症n各种原因所致的肌炎n代谢性肌病n线粒体肌病n等现在学习

14、的是第24页，共47页第二节：进行性肌营养不良现在学习的是第25页，共47页概述n本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大多数的家族史。临床特征为缓慢进行性多数的家族史。临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴假性肥大。假性肥大。现在学习的是第26页，共47页病因与发病机制n病因与病机：遗传性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。现在学习的是第27页，共47页病理学n基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细胞大小差异不断增加

15、。肥大肌细胞横纹胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质大量脂肪组织与结缔组织增生。大量脂肪组织与结缔组织增生。现在学习的是第28页，共47页临床表现学-1n不同类型临床表现不同。不同类型临床表现不同。n假肥大型：包括和。假肥大型：包括和。现在学习的是第29页，共47页临床表现学-2 Duchenne型肌营养不良（）：为性连型肌营养不良（）：为性连锁隐性遗传。为锁隐性遗传。为男性发病男性发病，多在岁以前发病。肌，多在岁以前发病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发展。因腰椎前无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发展。因腰椎前凸形成鸭步，

16、凸形成鸭步，征征，翼状肩胛。假性肌肥，翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病程呈进行性加重，多在大，多数伴心肌受累，病程呈进行性加重，多在岁前卧床，晚期可累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现岁前卧床，晚期可累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和骨胳变形，智能减退多在岁前死亡肌肉挛缩和骨胳变形，智能减退多在岁前死亡。肌电图检查为肌原性损害。血清肌酶。肌电图检查为肌原性损害。血清肌酶学显著异常学显著异常。现在学习的是第30页，共47页临床表现学-3nBecher型（）：为性连锁隐性遗传。发病年型（）：为性连锁隐性遗传。发病年龄岁，平均岁。临床表现类似，龄岁，平均岁。临床表现类似，但进展稍慢。多不伴心

17、肌受累。病程年以上。肌但进展稍慢。多不伴心肌受累。病程年以上。肌电图与肌酶学同。电图与肌酶学同。n面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青春面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向下发期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病情进展展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常慢。肌电图与肌酶学可轻度异常。现在学习的是第31页，共47页临床表现学-4n肢带型：属常染色体隐性遗传。发肢带型：属常染色体隐性遗传。发病年龄岁。骨盆带肌首先受病年龄岁。骨盆带肌首先受累，鸭步，以后才出现肩胛带肌萎累，鸭步，以后才

18、出现肩胛带肌萎缩翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌缩翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌电图与肌酶学显著异常。电图与肌酶学显著异常。n眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。n其他类型：现在学习的是第32页，共47页诊断与鉴别诊断学n诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活检。检。n鉴别少年型近端型脊髓性肌萎缩症鉴别少年型近端型脊髓性肌萎缩症：临床表现相似，但呈神经源性肌电图：临床表现相似，但呈神经源性肌电图改变。改变。n鉴别慢性多发性肌炎：肌肉活检有鉴别慢性多发性肌炎：肌肉活检有助于鉴别。

19、助于鉴别。现在学习的是第33页，共47页治疗学n无特效疗法，以支持治疗为主。无特效疗法，以支持治疗为主。n加强遗传咨询，产前基因分析加强遗传咨询，产前基因分析现在学习的是第34页，共47页 肌营养不良现在学习的是第35页，共47页肌营养不良现在学习的是第36页，共47页肌营养不良Gowers氏征现在学习的是第37页，共47页肌营养不良-腓肠肌假性肥大现在学习的是第38页，共47页肌营养不良-肌纤维结缔组织化现在学习的是第39页，共47页第三节、周期性瘫痪n本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为特征的一组疾病。发作时大多数伴血清特征的一组疾病。发作时大多数伴血清钾的

20、降低钾的降低。按血清钾的水一产高低，可按血清钾的水一产高低，可分三型：低血钾型，正常血钾型，高血分三型：低血钾型，正常血钾型，高血钾型。临床以前者为多见。其中有部分钾型。临床以前者为多见。其中有部分病例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫痪病例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫痪本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍。现在学习的是第40页，共47页病因与病机n本病属常染色体显性遗传性疾病。但我本病属常染色体显性遗传性疾病。但我国以散发多见。饱食和剧烈运动再经休国以散发多见。饱食和剧烈运动再经休息后，此时钾离子进入细胞内增加，血息后，此时钾离子进入细胞内增加，血清钾降低。钾离子在肌细胞两

21、侧不能维清钾降低。钾离子在肌细胞两侧不能维持正常比例，肌膜不能维持正常的静息持正常比例，肌膜不能维持正常的静息电位。在患者中肌细胞内膜经常处于轻电位。在患者中肌细胞内膜经常处于轻度去极化，且不稳定，相继产生钠离子度去极化，且不稳定，相继产生钠离子通路受阻，从而出现肌肉对神经传递电通路受阻，从而出现肌肉对神经传递电兴奋无反应或低反应现象。兴奋无反应或低反应现象。现在学习的是第41页，共47页病理学n肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含量增多，钾含量下降。量增多，钾含量下降。现在学习的是第42页，共

22、47页临床表现学-1多于青少年发病，男性多见。多于青少年发病，男性多见。诱因：劳累，过食，寒冷，焦虑等。诱因：劳累，过食，寒冷，焦虑等。多见于睡眠中发病，肌无力为对称性多见于睡眠中发病，肌无力为对称性软瘫，先下肢后上肢，近端为重。软瘫，先下肢后上肢，近端为重。一般头颈部肌肉不受累，呼吸肌亦无一般头颈部肌肉不受累，呼吸肌亦无影响，膀胱直肠无影响。但心血管系统影响，膀胱直肠无影响。但心血管系统可受累。可受累。现在学习的是第43页，共47页临床表现学-2n极少数严重病例出现呼吸肌麻痹，极少数严重病例出现呼吸肌麻痹，可致死可致死n病程反复，数周数月或几年发作一病程反复，数周数月或几年发作一次。次。n一

23、部分病例合并有甲亢。一部分病例合并有甲亢。n其他症状：多为自主神经症状，如其他症状：多为自主神经症状，如口渴，多汗，少尿，潮红，肢体疼痛，口渴，多汗，少尿，潮红，肢体疼痛，感觉异常等但无客观感觉障碍感觉异常等但无客观感觉障碍现在学习的是第44页，共47页诊断与鉴别诊断学n病史，症状与体征，血清钾，心电图改病史，症状与体征，血清钾，心电图改变。变。n引起低钾其他原因：原发性醛固酮增多引起低钾其他原因：原发性醛固酮增多症，肾小管酸中毒，排钾利尿剂，应用症，肾小管酸中毒，排钾利尿剂，应用激素等多次反复发作应查明原因激素等多次反复发作应查明原因 n鉴别：急性钡中毒。常为工业中毒鉴别：急性钡中毒。常为工

24、业中毒，可溶性钡盐经肠道吸收后中毒病史，可溶性钡盐经肠道吸收后中毒病史很重要格林巴利综合征。很重要格林巴利综合征。现在学习的是第45页，共47页治疗学n低血钾型：补钾。以口服为优低血钾型：补钾。以口服为优。发作时。发作时每天克左右，静脉补钾不佳。每天克左右，静脉补钾不佳。n高血钾型：一般无需治疗。重者可作高血钾型：一般无需治疗。重者可作葡萄糖胰岛素治疗。亦可用排钾种葡萄糖胰岛素治疗。亦可用排钾种尿剂尿剂n正常血钾型：发作时静脉滴注大量生理正常血钾型：发作时静脉滴注大量生理盐水。盐水。n针对甲亢等病因作相应治疗针对甲亢等病因作相应治疗现在学习的是第46页，共47页n谢谢大家！现在学习的是第47页，共47页