临床诊疗过程.doc

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1、医学生临床诊疗过程注意要点一、 医生应诊过程：1、 辨认病人所带入新问题最重要和核心任务 病人就诊原因(Reasons) 问题性质 对病人影响 ICE(Ideas, concerns, expectations)ICE（想法，忧虑，期望）可以采用询问以下3个问题：l 病人为什么今天来？l 病人自己认为他是出了什么问题？l 病人认为医生可以怎样帮助他？2、 管理病人所带入新问题诊断：注意临床思维逻辑性（具体见本文第二部分）管理：在决定管理计划过程中和病人，商议细节-共同“合作”(Collaboration)3、 管理病人持续性问题 共存问题例如糖尿病/高血压/血脂异常是否得到控制？4、 机会预防

2、性照顾促进健康和预防疾病，早期或症状前诊断例如- 测量血压；-子宫颈抹片检查提醒；-免疫状况-高龄人士听力/视力5、 改良病人寻求帮助行为 医生改良病人面对因病寻求帮助行为，例如不足或过度使用医疗服务。二、临床诊断逻辑思维方法诊断步骤三步骤：1.调查研究，收集资料（要求真实、系统、完整）；2.分析和综合，抽象和概括，形成诊断假设（初步设想）；3.进一步观察，实验室检查，抛弃、修正或明确诊断。第一个步骤理论和实践已在行医学中体现（理论课和标准病人）资料收集后诊疗过程需遵循：（一）临床思维中应注意问题 1. 现象和本质关系 2.主要和次要矛盾 3.局部和整体结合 4.典型和不典型区别 （二）临床辨

3、证思维原则：1. 事实求是原则：资料全面、尊重事实、认真观察、深入分析、事实求是地对待客观临床资料，避免主观片面性；2. 一元论和多元论原则 ：一元论观点是尽量用一种疾病去解释多种临床表现，如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，须将所患疾病分清主次，先后排列，此为多元论。 3. 常见病和多发病原则：首先应考虑产生该症状或体征常见病或多发病，同时必须结合病人性别、年龄、职业、发病季节和地域等具体分析。 4. 器质性和功能性疾病原则 ：首先考虑器质性疾病诊断，后考虑功能性疾病；5. 可治性疾病诊断原则 ：诊断首先考虑可治性疾病，争取治疗时机；6. 简化思维程序原则：分清主次矛盾，即抓主要矛盾

4、，选择最大可能诊断；7. 动态思维方式原则：任何疾病都在不断变化发展之中。8. 个体化和社会化原则（二）临床诊断思维十步骤： 先结合病人具体情况大致判断病人主要问题涉及人体哪些系统？注意局部器官、系统和人体整体之间关系。1. 从解剖学观点看有何结构异常？2. 从生理学观点看有何功能异常？3. 从病理生理学观点，提出病理变化和发病机理可能性；4. 考虑几个可能病因；5. 考虑疾病病情轻重，抓重不放轻；6. 提出12个假说；7. 检验该假说真伪，权衡支持和不支持症状体征；（一个良好假说性诊断应具备：1)相容性；2)完备性；3)可推演性，即通过逻辑分析和实践对假说加以检验。）8. 根据症状、体征组合

5、，进行鉴别诊断；9. 缩小诊断范围，考虑最大可能诊断；10. 提出进一步检查处理措施。（三）常用临床思维方法（四） 常用诊断技巧 1.病变部位定位诊断法：假设每一位病人疾病有一个病变部位或病灶。这个病变部位可以是一个系统、一个器官，也可以是细胞，例如病变部位可以是肝脏，也可以是胆道，还可以是肝细胞。病人所有临床表现如症状、体征和辅助检查异常，都是由此病变部位或病灶引起。 优点：a使抽象概念具体化，有利于临床诊断思维；b提出假设或初步诊断易于被有关辅助检查证实或否定。 缺点：a.心理功能障碍和精神疾病无病变部位可寻。b. 机体是无数局部构成一个有机整体，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察，

6、就往往会导致对疾病认识上错误。例如对于表情淡漠、少尿和低血压病人，就较难应用病变部位定位诊断法来进行诊断分析。2.病因机理诊断法：是根据现有临床资料，从病因机理入手，利用已知医学知识,如病理、生理知识,进行归纳、分析和推理来诊断疾病方法。主要适用于导致全身病理生理改变疾病，如休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及长期发热等全身功能性及器质性疾病。 特点：a诊断过程,是对病人全身功能评价过程；b需要扎实医学知识，特别是病理生理知识、丰富临床经验和严谨推理过程。 3.模板诊断法：是将现有临床资料和主管医生大脑中已有诊断模板进行反复比较，最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为“对号入座”诊断法。 是

7、疾病共性特征在大脑中集中反映和概括总结；也可以是诊断标准，即由众专家共同制定、供临床医生诊断疾病蓝本；还可以是临床医生临床经验，如疾病谱(甲亢时突眼、酮症酸中毒时烂苹果气味等)。适用于具有相对特征性症状、体征或辅助检查结果疾病。例如,肝硬化时肝病面容、帕金森病时慌张步态等。4.概率诊断法：是以临床上最为常见疾病为首先考虑假设诊断方法。这种方法是以丰富临床经验和疾病流行情况为前提。特点：本法以概率为先导，故极易导致临床上误诊。因此，很少单独使用。5.综合诊断法：以上四种方法综合运用，疾病诊断过程是一个十分复杂并需要严谨逻辑推理过程，以上四种方法之间并不是互相排斥，而是互相关联、互相渗透。三、临床

8、诊断格式：（一）明确诊断：l 病因诊断 （分型和分期）： 风湿性心脏病l 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄和关闭不全l 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级）l 并发症： 房颤l 伴发疾病： 2型糖尿病（二）难以明确诊断：临床上常以其突出症状或体征为主题“待诊”方式来处理尽量根据收集资料分析综合，提一些诊断可能性，按可能性大小排列，反映诊断倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。四、 急诊患者应诊特殊性：1.急诊病人首先是掌握生命指征：先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。2. 诊断思路应从重症到轻症：首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序。3. 反复查看，注意疾病演变，全面考虑病情； 4. 善于和相关科室联系；5.及时向病人和家属解释病情及病人教育。