中低位直肠癌的多学科综合治疗_王峰.doc

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1、肿瘤基础与临床 2011 年 8 月第 24 卷第 4 期 367 中 低 位 直 肠 癌 的 多 学 科 综 合 治 疗 （ 1 王 峰 ，杨印航 ， 2 271100； 2 莱芜市中医医院 山 东 莱芜 济宁医学院精神卫生学院 山东 济宁， 272000） 关键词 ： 中低位直肠癌 + ； 多学科综合治疗 ； 手术治疗 新辅助化 疗； 中图分类号： R735 3 7 文献标识码： A 文章编号： 1673 5412（ 2011） 04 0367 02 结直肠癌列西方国家癌症死因的第 2 位，直肠癌 直肠癌手术（ PANP） 直肠系膜是指盆腔筋膜脏层包 3 在结直肠恶性肿瘤中占25% 。我国

2、结直肠癌 的发病 3 1 / 10 10 7 /10 ， 裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管和淋巴组织 ， 。直 率约为 万 万 直肠癌所占的比例可 肠系膜从后方及两侧包绕直肠 对限制肿瘤扩散有重 达 70% ，其 中 中 低 位 直 肠 癌 的 比 例 可 达 1 70% 要的作用。直肠系膜内残存的淋巴和脂肪组织是直肠 80% 。早期患者治疗效果佳，然而 57% 的患者确诊 2 癌复发的主要来源， TME 是降低术后复发率的关键， 。 TME 时已属中 晚期 。 。这些 患者 总体存 活率 低，致残 性 。 也是中低位直 肠癌根治术必须 遵循的原则 的手术原则： 1） 直视下在骶前间隙中进行锐性

3、分离； 高 因此在治疗方面更应强调多学科综合治疗 保证 治疗的彻底性与最大限度保证中低位直肠癌患者术后 的生活质量，成为当前直肠癌治疗的重要原则。不同 的中低位直肠癌的分期有其不同的治疗原则。对于早 1 2 0 3 （ 或） 有淋巴结转移， 复发危险性高的患者的治疗需要 手术联合辅助放化疗。 1 直肠癌手术的发展和现状 与结肠癌相比，直肠癌局部复发的风险高。总体 预后差，目前外科治疗仍然是治疗直肠癌最主要的手 段，不同的外科技术显著影响直肠癌的预后，尤其是局 部复发率。吻合器的问世，解决了在盆腔深部进行低 位及超低位吻合的困难。 1 1 局部切除术 低位直肠癌经肛门行局部切除，适 用于淋巴结转

4、移可能性很小的患者。美国国家综合癌 症网络的治疗指南指出，对于符合以下条件的中低位 直肠癌患者可考虑经肛门局部切除： 1） 肿瘤浸润深度 1 2 肛缘 8 cm 以内； 4） 分化等级为高中分化； 5） 影像学检 查无淋巴结肿大。虽然选择经肛门局部切除或经肛门 内镜下切除，既能减少患者的创伤和经济负担，又可有 效保留肛门，但如果肿瘤穿透黏膜下侵入肌层，则应追 加根治手术。如患者保肛要求强烈，切缘无瘤残留，也 可以考虑个体化对策，但需要追加放疗并严密观察。 1 2 全直肠系膜切除（ TME） 与保留盆腔自主神经的 作者简介 王峰 ： （ 1971 ） ，男，副主任医师 主要从事肛肠肿 瘤相关研究

5、， 工作。 E-mail： lwlyjhy126 com 1 4 T N ； T T T ； 2） 2 5 cm 30% ； 3） 2） 保持盆腔筋膜脏层的完整； 3） 肿瘤远端直肠系膜的 切除不得 5 cm，肠管切除至少距肿瘤远端 2 cm。凡 达不到上述要求者，均不能称作 TME。 TME 技术的普 及和标准化，使直肠癌的局 部复发率从 39% 下降 到 10% 左右。这些结果使 TME 技术成为治疗直肠癌的 金标准。骨盆的自主神经是直肠癌根治手术中不容忽 视的重要问题，关系到手术后患者的生活质量； 特别是 男性患者对术后的生活质量非常关注。 PANP 应以根 治性切除肿 瘤为目的，并在此

6、基础上尽可能保留盆腔 自主神经。 Shirouzu 等 将 PANP 手术分为 4 型： 1） 完全保留盆腔自主神经； 2） 切除腹下神经丛，保留双 侧盆腔神经； 3） 切除腹下神经丛，保留一侧盆腔神经； 4） 完 全切除盆 腔自主神 经。 PANP 手术指 征虽有 争 议，但是 PANP 与传统手术相比，对排尿功能和性功能 的影响显著降低，患者生活质量明显提高，而对局部复 发率及长期生存率无明显影响 。 1 3 侧方淋巴结清扫 临床病理学研究已经证实直 肠癌侧方淋巴转移是客观存在 的，对于淋巴结清扫范 围欧美学者与日本学者存在较大的争议。欧美多数学 3 化疗 而日本学者多数主张低位直肠癌患者

7、行三腔切， 除术，即在 TME 的基础上加行侧方淋巴结清扫。日本 大肠癌治疗对侧方淋巴结清扫的手术指征是： 1） 高分 化腺癌深达浆肌层； 2） 中、低分化腺癌、黏液癌深达肌 层； 3） 直肠下段肛管 癌、肛管癌有腹股沟淋巴结 肿大 者应同时切除肿大淋巴结。中下段直肠癌的盆腔侧方 淋巴结转移率高达 10% 27% ，低位直肠癌行侧方淋 巴结清扫能明显降低术后盆腔局部复发率。但是如果 侧方淋巴结 转移，尤其是闭孔周围转移，说明已经发生 5 6 T 368 远处转移，手术切除难达到根治效果，且手术创伤大， 应配合常规的术前术后放化疗。 1 4 中低位直肠癌的腹腔镜手术 腹腔镜直肠癌手 术与传统的开

8、腹手术相比具有出血少、创伤小、恢复快 等优点，且对盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间 隙的判断和入路的选择更为准确。特别是对一些小骨 盆肥胖的患者，在腹腔镜引导下更容易到达狭窄骨盆 的各个部位。应用超声 刀止血更容易在减少出血的情 况下完整切除直肠系膜。但是腹腔镜手术也存在较多 争议 由于术中无法触摸淋巴结， ，易遗漏直肠、结肠多 源性肿瘤 开窗部位肿瘤种植机会可能会增加， 。 2 中低位直肠癌的新辅助化疗 1 2 的辅助治疗。而对于 T3 和 T4 肿瘤，在欧美国家术前 的放化疗已成为标准方案，具有降低肿瘤局部复发率， 提高保肛率，延长患者生存时间等优势。但是临床研 究发现未增加存活率，其

9、原因 可能是新辅助化疗为根 治性手术创造了更好的条件和机会，但对远处转移的 作用与术后化疗相同。新辅助化疗后的患者其手术原 则是淋巴结的清扫范围仍按新辅助化疗前的肿瘤分期 施行，对肿瘤的切缘则依据新辅助化疗后肿瘤的下缘 的距离而定。采取新辅助化疗加手术根治性切除的患 者，即使病理显示没有淋巴结转移，也需要完成 4 个以 上疗程的化疗。另外需注意的是新辅助化疗效果越好 的患者，术后吻合口瘘的发病率越高 。 3 直肠癌肝 、 肺转移的治疗 肝脏转移是直肠癌患者最主要的致死原因，大约 12% 25% 的直肠癌患 者在确诊时已存在肝转移。关 JOURNAL OF BASIC AND CLINICAL

10、ONCOLOGY Vol. 24 No. 4 Aug. 2011 于直肠癌肝转移的外科手术标准及指征一直在发展变 化中，目前多数人认为在保留足够的肝功能储备的基 础上尽量能完整切除所有的转移灶。对于肺部转移， 只要能保留足够的通气能力，也应首先考虑手术切除。 总之，中低位直肠癌的发病率在我国有上升的趋 势，但是多学科综合治疗模式、辅助放化疗、 TME、合理 的淋巴结清扫、 PANP、越来越成熟的腹腔镜手术等已 经成为目前中 低位直肠的治疗原则。 参考文献： 1 周总光，王自强 欧美与日本中低位直肠癌诊治指南解读 J 中 国实用外科杂志， 2009 ， 4 （ 4） ： 291 292 2 Je

11、mal A， Murray T， Samuels A， et al Cancer statistics， 2003 J CA Cancer J Clin， 2003， 53 （ 1） ： 5 26 3 姚学清，林锋，钟世镇，等 直 肠系膜的 形态学特 点及其临 床意义 J 中国临床解剖学杂志， 2006， 24，（ 4 ） ： 398 399 4 顾晋 全直肠系 膜切除 术 J 中华外 科杂 志， 2004，42 （ 15） ： 950 952 5 Shirouzu K， Ogataki Y， Araki Y Oncologic and functional results of to- ta

12、l mesorectal excision and autonomic nerve-preserving operation for advanced lower rectal cancer J Dis Colon Rectum， 2004， 47 （ 9） ： 1442 1447 6 Pocard M， Zinzindohoue F， Haab F， et al A prospective study of sexual and urinary function before and after total mesorectal excision with au- tonomic nerve

13、 preservation for rectal cancer J Surgery， 2002 ， 131 （ 4） ： 368 372 7 ONeil BH， Tepper JE Current options for the management of rectal cancer J Curr Treat Options Oncol， 2007， 8（ 5 ） ： 331 338 8 Horisberger K， Hofheinz RD， Palma P， et al Tumor response to neoad- juvant chemoradiation in rectal cancer： predictor for surgical morbidi- ty？ J Int J Colorectal Dis， 2008， 23 （ 3） ： 257 264 （ 收稿日期： 2011 05 21） T T 7 8