心理健康档案表格.docx

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1、 黄石镇中学学生心理健康档案本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系与谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2014年度2015年度2016年度2017年度注意:此表填写一定要如实。 黄石镇中学学生心理健康档案本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓

2、名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系与谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2009年度2010年度2011年度2012年度注意:此表填写一定要如实。 黄石镇中学学生心理健康档案本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“”选择

3、）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系与谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2008年度2009年度2010年度2011年度注意:此表填写一定要如实。 黄石镇中学学生心理健康档案本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系与谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2007年度2008年度2009年度2010年度注意:此表填写一定要如实。第 7 页