县医院医疗质量安全管理制度与规范.doc

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1、第一章 医 院 管 理医 院 服 务【概述】医院服务是医院为患者和特殊社会人群提供医疗科学技术的人性化内容。良好的医院服务既是医学职业道德的重要内容，又是达到良好医疗效果的必要条件，这是医院服务有于其他行业的本质特点。办有坚持“以人为本”的重要思想，从“以患者为中心和重心”、“为了患者的一切”和“一切为了患者”的角度出发为每一患者不分男女老幼、贫富贵贱、病种病因、种族与信仰等提供同样医疗质量的服务，尽量使患者在整个诊疗过程中感到方便、舒适和放心，才能较好地把握住医院服务对象的特殊性、服务手段的科学性、服务形式的规范性、服务环节的时效性、服务项目的综合性、服务态度的人性化这些医院服务的特点，达成

2、医院工作的根本宗旨。【管理目标】（一）贯彻医务人员行为规范达标措施1.从医院日常工作中收集院内、外对医院服务提出的意见、建议以及持续改进的措施。2.经常检查医务人员岗位职责的履行情况。3.全面落实医院廉洁行医措施。4.进行患者及相关单位对医院服务满意度的调查，以校正医院的服务。（二）维护患者的合法权益达标措施1.维护和尊重患者权益（重点是人格尊重权、诊疗服务和知情权、参与权、选择权、隐私权等权利），落实相关措施。2.医院制定诊断、治疗和操作等方面的文字表格让患者或其亲属签字同意。3.建立健全便于医患沟通的工休座谈会制度，并建立医患联系卡，以患者（或其家属）明白的方式和语言为其提供诊疗信息。4.

3、患者在手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其它高危诊疗操作前及其在参与临床研究、调查和试验前要获得患者（或其家属）书面知情同意（三）医院提供连续医疗服务、建立合理医疗服务流程、为患者提供“便捷、温馨、舒适”服务达标措施1.医院设置合理的连续服务流程（特别是急诊与入院、诊断与治疗、手术与非手术治疗、转科与转院）。2.医院环境和设施要满足患者的基本要求和特殊要求。3.医院要建立快捷服务措施（主要指标为择期手术患者术前平均住院日、急诊患者一般检查项目平均出报告时间、住院患者一般检查项目平均出报告时间、放射科急诊与平诊普通片平均出报告时间及其它特殊检查出报告时间），尽可能满足患者的就医需求。（四）努力控

4、制被服务人群的基本医疗费用的适度增长达标措施1.医院的诊疗服务要做到合理检查、合理用药、合理治疗。2.医疗服务收费突出规范性及透明度，建立一日清单制度及医疗服务项目查询系统。3.医院对开展单覆盖面种费用实行控制措施。4.经常根据医疗保险与物价管理部门对参加医疗保险的患者的基本医疗服务价格的评价意见做出整改措施。托县医院质量管理与持续改进实施方案【概述】医院质量管理与改进是医院在医疗质量方面指标、组织和控制的协调活动。坚持质量为本是医院工作的永恒主题，加强医院质量管理与改进是医院为患者提供良好医疗服务与医疗环境的根本保障。医院质量管理与改进的作用与效果重点体现在：可以建立良好的医院质量管理与改进

5、体系、确立清晰的医院质量管理与改进的优先原则与次序、提升全体医务人员质量管理与改进的意识和能力、保障较好的医院质量管理与改进的运行状态。医院质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起全体医务人员的高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门医务人员的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。医院质量管理与改进的主要内容：设计管理程序监测管理过程分析相关资料持续质量改进【管理目标】（一）建立健全医院、科室二级质量管理与改进组织体系达标措施1.医院质量管理与改进体系、机构设置要满足质量管理与改进的需要。（1）医院主要决策人和领导人要能够履行质量管理与持续改进的决策职能。（2）医院、科室

6、二级质量、安全管理与改进组织体系要有完整构架。（3）质量管理与改进要职能明确。（4）医院质量管理与持续改进的工作方案信息要定期传达给医院全体医务人员，并要有相应的培训。2.持续监测医院必备的质量管理与改进组织（如医院评审管理委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）开展工作。（1）合理组成必备的质量管理与改进组织人员。（2）必备的质量管理与改进组织要有清晰的职责与权限范围。（3）要定期召开必备的质量管理与改进组织工作会议研究工作。（4）必备的质量管理与改进组织要有依据地切实做好监督和决策工作。3.认真分析医疗质量管理与改进过程中出现的问题并

7、提出处理意见。（1）医务、护理质量管理职能部门要在质量管理与改进过程中制定好管理规划的同时做好指导、检查、考核、评价和监督工作。（2）质检科要按照医疗质量管理委员会的有关规定切实做好医疗质量的检查、考核、评价及其反馈等工作。（3）全院全面实施质量管理与改进要取得实效（按照考评标准进行评价）。4.相关负责人及责任人要严格履行质量管理与改进的职责。（1）医院院长、副院长和职能部门的负责人要认真履行质量管理与改进职责。（2）科室主任、护士长全面负责本科各项医疗质量管理和改进工作。（二）实施全过程质量管理与改进达标措施1.制定质量管理与改进工作方案并进行实施。2.认真执行质量管理与改进核心制度（首诊负

8、责制、三级查房制、疑难危重会诊与讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度等）。3.有效落实质量管理与改进制度，发现问题及时解决。4.加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应及有创诊疗操作等要完善、合理的工作流程，有效实施应急与优先方案。5.牢固树立全员质量意识与安全意识，严格执行临床诊疗常规、医疗护理操作常规。6.完善灾害与突发公共卫生事件应急管理，制定并严格执行紧急意外事件处理应急预案。7.质量管理与改进的监控内容要全面、有效并有合理数据分析以促进医院质量持续改进。（三）加强新技术、新业务的准入管理达标措施1.医院要建立、

9、健全新技术、新业务准入管理制度，临床、医技科室所开展的新技术、新业务要符合国家有关法律、法规的要求并要在医务科备案。2.制定开展新技术、新业务的专业技术人员情况、配置的相应设备与设施能及确保安全的应急预案。3.在开展新技术、新业务的过程中，一定要取得患者的知情、同意并有相关文字记录。4.对新分人员及外聘工作人员要符合聘用要求。（四）加强临床诊疗质量、安全管理与持续改进1.决定住院及临床检查要有一定的适宜性，并确立适宜的诊疗（药物、手术、康复）计划（方案）。2.药物管理要规范化；注意临床药物使用的合理性与安全性；监测、观察和用药过程中的所有不良反应及效果；要有完善的用（发）药差错登记、报告、处理

10、程序并有持续改进和管理制度、认真执行药品召回制度。3.对实施手术、麻醉的医师要有严格资质与批准制度；大、中型手术要严格执行术前讨论制度；围手术期要有严格的关键环节管理；麻醉工作程序、手术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访要有适宜性。4.康复治疗要有适宜性并对康复效果做出评估。5.对患者规范地进行行动限制，要有医嘱，同时取得患者和/或家属知情同意，要有文字记录。6.患者出院时医师要给予患者和家属易于理解的康复或随访指导。7.营养专业技术人员的配备要合理；对待定患者（如糖尿病患者等）进行营养与饮食的指导；治疗饮食要严格执行。8.完善诊疗技术、科研能力与信息管理系统。（五）加强急诊质量管理

11、与持续改进达标措施1.医疗管理职能部门对急诊、急救工作要做到有效指导与协调，定期对急诊工作进行评估与改进。2.医院二级临床学科要24小时提供综合急诊服务。3.急诊专业技术人员的配备要合理，熟练掌握心肺复苏技能。4.急诊服务设施要齐备完好，医护人员要能够熟练操作。5.急诊的工作程序要便捷、安全、有效，重点是急诊检验、放射、用血、药房、会诊、留观、手术等的便捷服务。6.建立、健全急诊工作制度如首诊负责制、交接班制度、抢救制度等制度及依据病情优先获得诊疗的程序。7.制定处理突发公共卫生事件预案并有演练。（六）加强重症监护病房的质量管理与持续改进达标措施1.重症监护病房的建筑、环境、设备要符合设置规范

12、，要配有合格的应急电源、气源等的配置以适应紧急启动。2.要有合理的重症临护病房质量管理与改进的组织体系以使患者获得连续的医疗服务，加强院内、外的合作协调。3.要实行“危重程度评分“评价制度，要建立与完善ICU临床管理信息系统。4.人力资源的配置要合理。5.有效落实质量管理与改进制度，制定并严格执行紧急事件处理应急预案。（七）加强血液净化的质量管理与持续改进达标措施1.血液净化中心的基本设施、布局要具有适宜性。2.血液透析患者适应症的认定要具合理性。3.血液净化中心人力资源的配置要合理，从业人员必须有执业许可证。4.加强质量管理的安全保障，有效落实质量管理与改进制度。5.血液透析机与水处理要符合

13、规范化要求。6.建立应急预案并使之落到实处。具体内容见托县医院护理专集。（八）加强病理专业质量管理与持续改进达标措施1.病理专业科室的设置要具有适宜性。2.人力资源的配置要合理。3.科室布局与流程要安全、合理，符合医院感染控制要求。4.定期评估质量管理与改进情况。5.定期校准病理设备、操作规程，及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。6.医院的病理组织报告形成要有严格的质量保障机制。7.不定期评估病理服务品质。（十）加强临床检验专业（临床实验室）质量管理与持续改进达标措施1.临床检验的业务范围要能够确保临床专业的需要。2.检验结果的回报时间要能够满足临床诊疗以及患者诊疗的需要。3.人力资源的配置要合

14、理。4.科室布局与流程要安全、合理并符合生物安全管理的要求。5.有效落实质量管理与改进制度，实施室内质控，参加室间质评。6.严格遵守操作规程，定时校准仪器，及时淘汰不合格的设备与试剂。7.检验项目与结果要对口管理，不定期评估检验服务品质。8.在内蒙古自治区质控的基础上积极筹备参加卫生部的质控。（十一）加强医学影像专业的质量管理与持续改进达标措施1.医学影像专业的设置及其设备要满足临床的要求，能够提供24小时急诊服务。2.医学影像专业的环境与防护要达到标准，定期进行设备的检测、保养、维护与检修，制定应急保障制度并使之落到实处。3.人力资源的配置要合理。4.严格执行操作规程与质量控制标准，定期进行

15、质量评价与改进，落实临床随访制度。5.规范书写医学影像诊断报告。6.落实报告签发制度，按规定时间及以中文形式出具报告。7.妥善保存与传输图像资料。8.放射治疗部门的运行体系要具适宜性。9.介入治疗部门的运行体系要具适宜性。10.不定期评估医学影像部门的服务品质。（十二）加强药事质量管理与持续改进达标措施1.认真贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定等相关法律法规。2.药学部门的服务设施、设备、规章制度、技术操作规程等方面要为患者提供安全、及时、有效的服务。3.药学部门的人力资源的配置要合理，有效进行继续医学再教育与人才的培养。4.开展临床药学，实施临床药剂师制，促进合理用药。5.处方、医

16、嘱、药物的调配、给药以及用药监测要在有关制度与程序指导下进行。6.药品供应要满足临床的需要，保证医疗保险基本药品及突发事件的供应。7.不定期评估药学部门服务品质。（十三）加强输血质量管理与持续改进达标措施1.落实输血法、卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术及输血科（库）基本标准。2.医院要具备24小时为临床提供供血服务的能力。3.掌握医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程和质量考核指标和质量管理信息的反馈。4.掌握输血适应症，开展成份输血。5.严格临床用血登记制度和用血报批手续以及输血前检验和核对制度。6.建立监测、管理和控制输血感染方案以及输血反应、输血感染疾病的登记、调查处

17、理制度。（十四）加强医院感染管理与持续改进达标措施1.落实卫生部颁布的医院感染管理规范及消毒管理办法。2.建立院、科两级医院感染管理组织并合理配置人力资源。3.定期对医务人员进行“医院感染”的教育。4.有效落实医院感染控制规章制度和监管程序。5.医院的重点服务设施要符合医院感染控制要求。6.合理使用抗生素。（十五）加强病案质量管理与持续改进达标措施1.贯彻落实卫生部颁布的医疗机构病案管理规定。2.病案管理部门的人员配置与服务设施要合理。3.病案管理部门要全面实行计算机管理。4.设专人对病案进行内在质量的管理并有监控的文字记录。5.重点建立各种医疗、护理、医技文书书写制度并使之落实，抽查病历的环

18、节质量与终末质量。6.对死亡、疑难危重、卫生部规定的单病种以及其它特定的出院病案、在院的住院病历门诊病历和急诊留观病历进行抽查。（十六）加强门诊质量管理与持续改进达标措施1.医院门诊的环境布局和服务设施要为患者提供安全、方便、温馨的医疗服务。2.在门诊工作中，对常见疾病的诊疗方案要具有适宜性，要合理检查、合理治疗、合理用药，对所发现的问题要及时予以处理，建立突发紧急情况应急预案，面对突发紧急情况能够做出迅速、有效的反应。3.依据工作量需求安排各科室的医疗力量和人员配置。4.具备良好的服务态度、健全的门诊工作程序和就诊秩序。尽量缩短候诊、化验、取药、医技检查、处置等的等候时间。医疗服务质量考核实

19、施方案为加强医疗质量管理，保障患者的合法权益，为群众提供质量优良、价格合理的医疗服务，根据执业医师法、医疗机构管理条例、内蒙古自治区二级医院评审标准实施细则及有关规定，结合我院的实际情况，制定本方案。一、管理考核概念医疗质量控制与管理是指对医疗服务活动中所有环节实行全程质量控制与评价监督管理。二、管理考核原则医疗机构必须坚持以质量为生命的指导思路，把质量管理作为科学管理的核心，建立和完善运转有效的质量控制体系。我院在初步形成的医疗质量量化管理模式的基础上，总结经验弥补不足，本着规范检查、量化考核、细化评分、综合评估的原则实施对医疗服务质量的管理考核。三、管理考核内容按照医疗服务行业的社会需求和

20、专业特长，我们的管理考核将主要围绕优质文明服务和医疗质量两部分进行。（一）优质文明服务的管理考核随着经济的发展，人们生活水平的日益提高，健康意识的不断增强，将医患矛盾推向了一个前所未有的新高度，“以人为本、个性化服务”的理念不断深入。面对新形式，我们尝试着将这一全新理念用量化管理的办法对全院员工及各科进行监督考评，并制定了托克托县医院优质文明服务考核评分标准，就该标准的实施做如下说明：1.全院职工都要坚持以患者为中心，将“以人为本、个性化服务”的理念量化到每一次诊疗、服务的工作中，不断提高思想素质和业务水平。2.提倡微笑服务、文明用语、使用普通话。业务人员能主行政、后勤人员在为病人服务的过程中

21、，要做到态度和蔼、服务周到、礼貌待人、主动热情接待每一位病人或患者家属，不得以任何理由简单、生硬地对待他们的主诉、提问、咨询等，要求全体人员都实行普通话服务。3.在医院的工作人员（含实习生、进修生、合同工）工作期间，必须按照自己从事的职业进行着装，做到仪表端庄、举止文明、挂牌服务、不得戴手镯、戒指、耳环。4.窗口科室如挂号室、收费处、住院处、药房、接诊室等要根据患者的需求按规定时间上班。收费、挂号人员不得以任何原因（如无零钱找等）拒绝挂号或收费，更不得无故拖延时间。5.有出门诊任务的科室必须在开诊前做好一切准备工作，按时开诊。不得以任何理由（如在病房查房等），让患者无奈的等待，一般要求排队等待

22、时间不超过10分钟。在询问病情、查体时要细致、耐心，认真做好相应记录，对患者询问的病情、用药方法、复诊时间、预期疗效等问题都要一一解答。6.医、护、技人员在诊疗过程中如查房、手术、接诊、会诊、护理、检查、病例讨论时要严肃认真，不得接、打手机和会客。值班时，要主动巡视病房，查看危重病人，及时处理急诊病人。严格执行首诊负责制，不得推诿病人。7.医技科室要尽量满足病人的要求，不仅要在方便患者做检查、留标本、取结果等方面提供优质服务，还要尽量缩短预约时间，方便患者就医。司药人员必须坚持核对发药制度，主动、热情向病人介绍所发药品服用方法、注意事项等；放射科急诊检查在半小时内出报告，平诊检查在2小时内出报

23、告。除个别特殊检查外，放射科预约检查时间不得超过一天；检验科急诊检查在2小时内出报告，一般检查在24小时内出报告；超声波急诊检查在半小时内出报告，特殊病人在2小时内出报告；输血科坚持血型复查核对制度，血液保存良好，做到及时、保质、保量供应临床用血；麻醉科要完善术前访视制度，要求在手术前一天完成病人家属的麻醉同意书的签字工作。护理人员要热情接待每一位患者，病人入院时，要主动迎接，做好入院介绍；出院时，要尽快帮助病人结账。8.行政人员必须热情为临床一线服务，为职工服务，对临床科室或职工反映的问题和困难要认真听取，及时协调，尽量解决，遇到重大问题和困难要认真听取，及时协调，尽量解决，遇到重大问题要及

24、时向院领导汇报，并在一周内将意见反馈到科室或个人。9.后勤安全保障人员要强化为临床一线服务的意识，主动、及时为医教研和职工服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三能（水通、电通、氧通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏氧），做到两满意（职工满意、病人满意）。保卫人员要按照“有警必接，有难必帮，有险必救，有求必应，尽职尽责，确保安全”的要求，落实保卫责任制。10.认真执行国家的物价政策，坚持杜绝乱收费、多收费及开回扣处方；不断学习医保政策，对医保患者要严格按规定执行。11.医护人员不得以任何理由收授红包，对违者除予以经济处罚外，还将按照有关规定追究行政责任。12.各科室发生差错、纠纷或投诉与科室有

25、关的事件，视事件给患者及医院造成的不良后果或损失的严重程度，给予责任人经济处罚至行政处分，并按责任范围酌情对科主任、护士长予以经济处罚至行政处分，树立科室及医务人员的风险意识。（二）医疗质量的管理考核对医疗质量的管理考核主要是在原来实行量化管理的基础上，参照内蒙古自治区二级医院评审标准实施细则（试行）中华医院管理学会病案管理委员会颁发住院病历书写评估标准的规定，逐项对应制定了托克托县医院医疗质量考核评分标准，目的是尽量减少人为因素，公平、公正、合理地考核医疗文书的书写水平。现就有关内容说明如下：1.托克托县医院医疗质量考核评分标准将原来的质量检查工作进一步规范化、科学化、合理化、透明化，是原质

26、量检查内容的延伸，因此，各临床、医技科室原医疗质量管理小组可参照此标准进行科室内部奖惩管理，其管理职能、自查内容和指标要求不变。2.托克托县医院医疗质量考核评分标准为通用版本，对内科、外科及其它专业系统按本专业涉及内容标准进行考核。3.为了完整、规范进行考核，要求职能部门工作人员轰动检查考核工作量及检查科室、检查内容、扣分情况等作详细记载每月交主管部门统计留档，并填写托克托县医院临床科室病历质量检查汇总表，防止检查走过场或检查尺度不一致，并以此作为对职能部门工作人员的一项考核标准。从根本上改变科室重经济、轻管理的局面。三、管理考核的组织实施对全院优质文明服务的考核，暂由医务科、护理部、门诊部负

27、责实施。逐步建立奖励基金会，对口管理，基金由财务科设专人统一管理。其主要考核对象为临床、医技、护理及窗口部门的工作人员。对各科室的优质文明服务考核，采取每月定期考核和不定期检查的方法，并结合职工和患者表扬、投诉情况进行评分。对医疗质量的考核，仍实行每月定期检查和随机抽查相结合的办法，由医务科、质检科共同组织实施，目前主要以职能部门工作人员检查、考核为主，待条件成熟时，将抽调病案管理委员会、医疗质量管理委员会、科室医护质量小组成员，分组交叉检查，体现共同参与，全员重视管理的现代管理理念。每月完成对全院各科室的优质文明服务和医疗质量考核后，由医务科负责汇总统计综合考评结果，按分排名，考评结果一律填

28、入医疗服务质量汇总民表，随每月的医疗服务质量通报下发全院并存档。医疗质量考核评分标准一、参照内蒙古自治区二级医院评审住院病历质量考核要点与方法（一）住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外1.凡关系到正规医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2.凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。（二）适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的初步质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其它各类病历质量评价。（三）操作程序：1.医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。2.用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。3.

29、用于病历的终末质量评价时：（1）首先有单项否决法时行筛选（单项否决共计14条，评分表以“*”号注明，单列附后）；病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列所见或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。（3）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录打分内的扣分累计最高可达40分。（4）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加35分。（5）总分为100分，根据所得分数划分病历等级；90分为甲级病案；

30、70分为乙级病案；69分为丙级病案。（四）病历存在重大缺陷判定方法：级病历：病历中存在以下重大质量缺陷之一者1.首页医疗信息未填写；2.传染病漏报；3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4.缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；6.缺手术记录；7.死亡病历缺死亡前的抢救记录；8.缺出院记录或死亡记录；9.缺开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；10.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（委托人）签字；11.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单

31、；12.有证据证明病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误;13.缺整页病历记录造成病历不完整;14.有明显涂改;15.在病历中模仿他人或代替他人签名；16.缺手术同意书或缺患者（委托人）签名。两级病历：病历中存在以下重大质量缺陷者1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；2.存在三项以上单项否决所列缺陷。二、2010年医院评审住院病历质量评价表2010年评审住院病历质量评价表科别 住院号项目分值基 本 要 求缺 陷 内 容扣分标准病案首页：10分准确填写首页项，不能空项首页医疗信息未填写。乙级传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3级缺主任医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊

32、断未填写1门（急）诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷0.5项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录：20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运

33、用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全。6.体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院24小时内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性病状记录2发病后诊治情况记述清楚1病状描述不全（如疼痛五要素）1缺陷既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺

34、家庭史2家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体检检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3病程记录：40分1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例记录、初步诊断、诊断依据入鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：对病重危患者每天至少记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录：对病情稳定的患者，至少3

35、天记录一次病程*缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划乙级*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。乙级病程记录：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/缺陷未按常规书写日常病程记录名1/次病程记录中重要的病情变化未记录项目分值基 本 要 求缺 陷 内 容扣分标准记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括

36、患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4.上级医师日常查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危生病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术才签名，应于术后24波动时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录

37、三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医吃缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷；指病情变化、抢救措施、参加抢救人员的姓名职称。1/部分死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录有缺陷1处未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷1/处未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结

38、3/次阶段汴结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2缺出院前一天病程记录1缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1上级查房：缺上级医师首次查房记录5首次查房记录未在48小时内完成2首次查房记录的缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院2周以上缺副主任或副主任以上人员查房记录5日常查房记录未按照规定时限完成书写2缺出院前上级医师同意出院记录2/次手术相关记录：择期手术缺术前小结3缺术前讨论（中等以上手术）3缺开展新手术（技术）与

39、大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认乙级缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单5麻醉记录有缺陷1/项缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1项目分值基 本 要 求缺 陷 内 容扣分标准出院记录:10分内容包括:主诉人、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱缺术后3天内上级医师查看病人的记录2缺出院（或死亡）记录乙级未在出院后24小时内完成出院记录书写5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录某一部分内容不全1/

40、部分辅助检查：5分住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅素抗体、HIV。缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处基本要求及医嘱单：5分1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。有证据证明病历记录系统拷

41、贝行为导致的原则性错误乙级缺整页病历记录造成病历不完整乙级有明显涂改有病历中摹仿他人或代替他人签名乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处知情同意书：10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医

42、师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名乙级缺手术同意书或缺患者（委托人）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）。缺有患者签名的同意书输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意书2自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名3放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名3知情同意书类书写内容有缺陷1/处三、评审病房运行住院病历质量检查表（内科系统）科别 床位数 当日病人数 名其中危重 名，当班医师 名其中副主任医师及以上 名主治医师 名，当班护士 名，主管护理 名住院号疾病名称诊断适应性临床检验应用适宜性医技检查应用适宜性病理及特检适用适宜性诊疗计划用药适应性病程记录病案讨论知情同意主治医查房副主任查房优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无1天3天3天无3天3天1周无