医院医疗质量与安全管理制度.pdf

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1、目录一、核心制度首诊负责制度.6三级医师查房制度.7三级医师查房工作流程.9疑难、危重病例讨论制度.10术前讨论制度.11死亡病例讨论制度.12会诊制度.13急、危重患者抢救及报告制度.15新技术准入管理制度.16病历书写基本规范与管理制度.17医师值班、交接班制度.20临床输血管理制度.21手术分级管理制度.22医患沟通制度.24分级护理制度.28查对制度.31二、关键性诊疗质量管理制度(-)手术相关制度非计划再次手术管理制度.34非计划再次手术流程图.35手术风险评估制度.36麻醉科工作制度.37麻醉前病情评估制度.39麻醉术后随访制度.41手术安全核查制度.42急诊手术管理制度.431急

2、诊手术管理流程.45围手术期管理制度.46重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度.48重大手术或急诊手术报告审批管理流程.49手术室病理标本管理流程.50（二）急诊患者管理制度急危重症患者优先处置制度.51门（急）诊急危重症患者优先处置流程.52重点病种急会诊和优先入院的规定.53急危重症抢救绿色通道制度.54危重患者抢救协调协作制度.56急诊工作制度.57急诊观察室制度.58急诊患者与临床科室转交接制度.59抢救室工作制度.60紧急病人抢救工作流程.61大规模抢救工作流程.62急性心肌梗死抢救流程.63急性左心衰竭抢救流程.63急性呼吸衰竭抢救流程.64成人致命性快速性心律失常抢救流程.65

3、休克抢救程序.67心肺复苏抢救流程.67急性上消化道出血抢救流程.68过敏反应抢救流程.69急性肺损伤成人呼吸窘迫综合征抢救流程.71肝性脑病抢救流程.71弥漫性血管内凝血抢救流程.72产后出血抢救流程.732羊水栓塞抢救流程.74高渗性非酮症糖尿病昏迷抢救流程.76（三）医技科室相关制度医技科室危急值处理流程.76三、其他医疗质量管理制度医疗质量管理工作流程.77医疗质量检查流程.79科主任例会工作流程.79医院“三基三严”培训与考核制度.81多部门质量安全管理协调制度.83预约诊疗工作制度.85预约诊疗工作流程.87病人入院流程.88出院规定.88出院病人指导与随访制度.90自行离院患者管

4、理跟踪制度.91转科、转院工作流程.91住院病案质量管理流程.93住院时间超过30天患者管理与评价制度.93医嘱制度.95中医与西医临床科室会诊、转诊及协作制度.96双向转诊制度.97患者身份识别确认制度.98特定传染病的特定人群医疗救助制度.99新技术新项目申报流程.100高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度.101高风险诊疗技术操作授权及审批管理程序.103临床科室平均住院日指标制定及管理措施.103医疗技术管理制度.1063病情病历资料交接制度.108实验性临床医疗管理制度.110临床诊疗工作指南/规范管理制度.112单病种质量管理制度.114临床路径开发与实施规划及其相关制度.118临

5、床路径实施工作流程.119临床路径知情同意告知制度.119临床路径知情同意告知程序.121疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法.121门诊工作制度.123多学科综合门诊管理制度.124多学科综合门诊管理流程.125卫生技术人员执业资格审核和执业准入管理制度.126卫生专业技术人员轮岗、转岗岗前培训制度.127医务人员紧急替代制度.128外来短期工作人员的技术资质管理制度.129患者病情评估流程.130医师节假日查房工作流程.130院科两级人员紧急替代程序.131患者治疗方案制定、变更、调整流程.133出诊医师管理制度.133院外会诊流程.135院内会诊流程.136病人转诊流程.13

6、7危重病人转运流程.138无空床处理流程.139传染病预检、分区就诊及消毒隔离制度.140医疗设施有限时处理流程.142封存输血反应标本流程.1434紧急封存病历流程.144公共卫生事件应急救援工作流程.145大批伤员救治流程.146四、医疗安全制度尊重民族的风俗习惯和宗教信仰制度.146医疗风险预警制度.148医疗风险管理方案.152鼓励患者参与医疗安全活动的规定.157医疗安全（不良）行为主动报告制度.158保障患者隐私权的制度.162保障患者合法权益制度.164医疗安全不良事件上报流程.166患者参与医疗安全管理制度.166医疗质量关键环节及重点部门监督管理制度.1685首诊负责制度1、

7、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、转院和转科等工作负责，严禁推诿扯皮、贻误病情。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症积极治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班或离岗前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，必要时请上级医师会诊。5、如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告医务科，组织相关科室会诊。危重症患者如需检查、住

8、院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本院条件所限，需转院者，应与所转医院联系安排后再予转院。6、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室和个人不得以任何理由推诿或拒绝。7、凡收入科内的病人，如该收治科室确有困难，接诊科室应将具体情况报告医务科或总值班，由他们代表院方协调处理，但接诊科室必须对病人先行治疗，不得延误和拒绝救治。8、对一些虽经二、三线医师会诊，但诊断仍不清致收住院有争议时，应将具体情况报告门诊部或医务科，由上述医院职能科室决定其住院科室，相关科室不得推诿拒收病人。6三级医师查房制度一、主 任（副主

9、任）医师查房制度（-）每周查房12 次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。（二）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（三）抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷改正错误指导实践，不断提高医疗水平。（四）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。（五）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（六）决定病人的出院、转科及转院等问题。二、主治医师查房制度（-）每日查房至少一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。（-）对所主管病人分组进行

10、系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。（三）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。（四）对新入院病人、诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（五）疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（六）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7（七）系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。（A）检查住院医师、进修医师

11、医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。（九）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师（含进修医师）查房制度（-）对所管的病人每日至少查房两次，一般要求上、下午各巡视一次,对危重病人、新入院病人及手术病人，重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。（二）对急危、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（三）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。（四）向实习医师讲授诊断要点、体

12、检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。（五）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（六）做好上级医师查房前的各项准备工作、介绍病情或报告病例。8三级医师查房工作流程9疑难、危重病例讨论制度一、凡属疑难、危重病例要经科内讨论，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。二、疑难病例入院3 天未确诊治疗组讨论，1周未确诊全科讨论，2 周未确诊应报医务科组织院内讨论。三、讨论由各医疗组提出，本科医师、护士长以及责任护士参加、必要时邀请相关科室专家参加、特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的

13、其他医务人员也应参加讨论会。四、讨论前由经治医师做好充分准备，由经治医师或主治医师报告病历（不得照病历宣读），提出讨论目的和初步诊断、治疗意见及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结、并确定进一步诊疗方案。将讨论结果记录在病历上，并在疑难、危重讨论登记本上登记。五、对诊断和治疗存在较大争议或需要其它科室配合处置的病例，要组织全院性的病例讨论，具体程序为科室提出，并提交有关的病历资料，由医务科组织并请相关科室参加讨论。10术前讨论制度1、凡 H类及以上的手术，均需认真讨论和周密准备。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主

14、要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。讨论内容包括诊断及诊断依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术中可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需术者负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。2、讨论一般在手术前一天进行，急诊手术在术前半小时进行。3、讨论由科主任或主任医师、副主任医师主持。II类手术医疗小组内讨论，HI类手术科内组织讨论，IV类手术或特殊手术科内讨论并上报医务科。主治医师、住院医师及进修实习医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时邀请麻醉科

15、及有关人员参加。4、讨论由经治医师报告病历，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、手术方案及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。6、讨论过程中，主管医师应做好讨论记录，将讨论意见及结论及时记入病历。11死亡病例讨论制度一、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论、特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论、待尸检病理报告做出后一周内进行。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，全科人员参加，必要时请医务科或相关科室人员参加。二、对诊治疑难、死因不明或处理不当的病例要

16、经全科讨论，总结经验教训。三、讨论由经治医师汇报病历、治疗及抢救经过，提出死亡原因及分析意见。全科讨论后确定最后诊断及直接死亡原因，若发现抢救过程中有严重失误，要及时、如实向医务科及业务院长汇报。四、要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。各病区均应建立死亡病例讨论登记本并登记。五、为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、降低临床死亡率制定本制度。六、死亡病例讨论必须明确以下问题：（-）死亡原因。（二）诊断是否正确。（三）治疗护理是否恰当及时。（四）从中汲取哪些经验教训。12会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、申请会诊的科室应填写会诊申请单，并 注 明“急”否，及

17、时送往被邀科室或医务科。会诊医师应及时将会诊意见填写在会诊记录单上，并将此单在病历中妥善保存。三、请求会诊的科室要做好会诊前的准备工作。遇到紧急情况院内会诊可先电话联系，随后立即完成前述手续。四、具体要求(-)院内会诊1.会诊申请单须由科主任/主任医师审批并签字。2.一般会诊：医师应由具有主治医师以上职称及相应能力的人员承担。会诊医师必须详细询问患者病史并仔细做体格检查，力争尽快确诊并提出治疗建议，确保会诊质量。一般会诊被邀医师须2 4小时内完成。3.急诊会诊：被邀科室医师必须10分钟内到位，进行会诊。4.涉及多科的院内会诊：申请的会诊科室应提前申请并提交病历摘要，由医务科统一安排，各会诊科室

18、必须按时参加。由轮值首席主任医师主持，医务科派人参加。经治医师必须详细介绍病历，并做记录。(-)院外会诊1.邀请外院会诊(1)会诊申请单须由病区副主任医师以上职称审批并签字方能生效。(2)会诊申请单送至医务科，由医务科与有关医院联系，并确定具体会诊时间。(3)应诊医师由本病区主治医师以上人员负责接待，做到文明礼貌，并做好会诊记录。13（4）如病人病情允许，也可由本科工作人员携带病人有关资料，陪同病人到院外会诊。2.外院邀请我院会诊（1）办公时间由医务科负责安排（节假日或夜间由总值班负责），并做好相关登记工作，费用按有关国家规定执行，统一交财务科。会诊医师接到通知后安排科室工作，按医务科安排（或

19、总值班）准时出诊。（2）会诊时应认真负责，诊治方案具体可靠，并在本人执业范围内开展工作。（3）外出会诊医师应将会诊情况及时向医务科汇报。（4）对外院指定邀请我院专家会诊时，专家应主动向医务科汇报并登记备案,经过医务科批准后方可出诊。未通过医务科而自行外出会诊者，由此发生的一切责任问题完全由当事人承担。14急、危重患者抢救及报告制度一、各科室主任负责本科室急、危重患者的抢救工作。二、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持，重大抢救由科主任或院领导参加,各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。三、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。相关科室人员

20、接到抢救通知要迅速携带必备物品到达规定现场，不得借故推诿或拒绝。四、各科室接到抢救急会诊通知后，会诊医师应在10分钟内到达现场参加抢救工作。主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场并指导抢救工作。五、一切抢救工作要做好记录，记录要准确、清晰、完整，遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时应及时请示报告，以便迅速解决。六、急诊抢救病人应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病房，各科室不得推诿急诊病人。七、医护要密切协作，严格执行抢救工作的各项规章制度和技术操作规程，口头医嘱护士需复述遍，无误

21、后方可执行。各种抢救需要的安瓶、输液瓶、输血袋等用完后要集中放置以便查对。八、抢救物品使用后要及时归还原处，由专人保管、定期检查、维护消毒、更新补充，不得外借外流，并保持抢救物品整齐清洁。九、抢救工作中要及时向病员家属或单位交代病情，认真履行告知义务，以取得配合，必要时要有病情诊断和治疗方面的告知签字记录。十、接诊医师对急、危重患者开展抢救时，应根据病情逐级报告上级医师。若涉及法律纠纷、刑事纠纷、突发公共卫生事件等特殊情况，在积极抢救的同时要及时报告医务科、护理部及分管院领导，必要时上报卫生行政主管部门。15新技术准入管理制度一、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上

22、专业职称的本院职工，认真填写 太原市第三人民医院新技术、新项目准入申报表,经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。二、在 申报表中应就以下内容进行详细的阐述：（-）拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；（二）临床应用意义、适应症和禁忌症；（三）详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测；（四）详述技术路线：技术操作规范和操作流程；（五）拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；（六）详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。三、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、

23、药品等须提供 生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。四、申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。16病历书写基本规范与管理制度一、原则严格按照卫生部2010版 病历书写基本规范、电子病历书写基本规范（试行）、中医病历书写基本规范及 我 省 病历书写基本规范的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。二、加强对运行病历和归档病历的管理（一）严 格 按 照 医疗机构病历管理规定（2013版）加强病历管理。（二）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，病历应体现核心制度执行情况。（三）病历中的首次病程记录、

24、医患谈话记录、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻 醉 术 前（术后）访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术同意书、麻醉同意书、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，均由本院主管医师、麻醉医师、术者签名。手术记录应当在术后2 4小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。手术同意书需由手术者及经治医师共同签字确认。（四）平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者，值班医师应在5分钟内查看并处理患者，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。住院病历须在2 4小时内完成，因抢救患者未能完成的，有

25、关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（五）病程记录应反映三级医师查房。新入院患者，4 8小时内应有主治医师首次查房记录，7 2小时内应有副主任医师以上职称医师查房记录。（六）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，时间应具体到分钟。对病重患者，至 少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至 少3天记录一次病程记录。17（七）疑难、危重病例应有科主任或主（副主）任医师查房记录，并有讨论记录。手术病例术前应有术者查看患者的病程记录，术 后 3 天内应有术者或上级医师的查房记录。出院病历出院前应有上级医师同意出院的记录。（A）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴

26、、严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历后。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历后。（九）计算机打印病历应按照规范要求内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。（）凡出院病历，应于患者出院后7 日内全部回归到病案室。（二）病案室每周到各病区回收出院病历，并与负责护士验收签字。（三）送（转）交病历，无接收部门（人）签字，如果发生病历缺号、丢失,由 送（转）交病历科室负责；凡已签字的，由签

27、字科室负责。（四）凡丢失病历者，给予纪律处分，所造成的切后果由本人承担。（五）病案室要按月、季、年排查出院病历归档情况，有权利到临床科室查询未归病历下落。按时向领导书面报告病历归档及管理情况。四、病案室病历管理（一）严格执行国家卫生计生委、国家中医药管理局 医疗机构病历管理规定。（二）做好病案的收集、整理、审核、装订、借阅、复印和管理。（三）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。18（四）严守病历资料保密制度，严格执行病历的借阅、复印及各项工作制度。（五）保持病历资料整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。19医师值班、交接班制度一、各科室在非办公时间以及节、假日均要设

28、有值班医师，值班医师应具备执业资格。二、值班医师必须在正常交（接）班前到达科室，接受上一值班医师交办的各项医疗工作，交接班时应巡视病房，了解整体病区情况，对危重病员实行床旁交（接）班制度并实行双签字。三、各科室医师下班前应将新入院及危重病员的病情和处理事项记入病程记录，并与值班医师床边交（接）班，值班医师接班后应认真阅读重点病人的病程记录，并认真检查病人、了解病情，并在病程记录中记录接班后的相关病情变化和处置事项。四、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作，并要对全科病人发生临时情况时进行处理，值班医师对病人进行处理后，要及时在病程记录中作出记录。如病人的病情发生较大变化，值班医师应一边进

29、行应急处治，一边向上一级值班医师报告，本班结束前要对本班手术病人、新入院病人和病情发生变化较大的病人及危重病人进行书面交班。五、对上级医师的指示要认真执行，并做好记录。当护理人员邀请看视患者时，应立即前往，不得拖延。六、值班医师遇有疑难病人或不能胜任的手术，应及时依次向上级医师、主任请示、汇报；遇有医疗纠纷、重大交通事故等特殊情况应及时向科主任、行政总值班汇报。七、一、二线医师实行坐班制，夜间必须在值班室住宿，不得擅自离岗离院,三线医师实行电话值班，各级医师值班期间必须保证通讯畅通。20临床输血管理制度一、科学合理地选择血液制品。二、正 确 填 写 临床输血申请单。三、输血前告知谈话并签署 输

30、血治疗同意书。四、受血者必须在输血前做A L T、H B sA g、抗-H C V、抗-H I V 1/2、梅毒等检查,结果贴病历中。五、低血容量患者应选用晶体液或胶体液补充血容量，H b1 0 0 g/L可以不输红细胞。六、申请用血由主治医师逐项填写 临床输血申请单，根据用血量由上级医师核准签字后，连同血标本于预定输血日期前送输血科。七、输血前应由经治医师向患者或家属说明同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血传播疾病，征得同意后在 输血治疗同意书上签名，入病历。八、临床上一次用血或备血超过1 6 0 0 m l时要履行报批手续。九、发热患者需要输血时应将体温降至3 8 以下方能输血。十、术

31、前自身贮血，亲友互助献血等执行 临床输血技术规范有关规定。21手术分级管理制度一、手术分类根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：（-）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；（-）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。二、手术医师分级及手术权限独立开展手术的医师应当为持有 医师资格证书和 医师执业证书的本院执业医师。（-）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术（低年资住院医师：担任住院医师3年以内）。（-）高年资住院医师：在熟练掌

32、握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级 手 术（高年资住院医师：担任住院医师3年以上）。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级 手 术（低年资主治医师：担任主治医师3年以内）。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级 手 术（高年资主治医师：担任主治医师3年以上）。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四 级 手 术（低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内）。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行

33、政部门批准的临床试验、研 究 性 手 术（高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上）。22（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研 究 性 手 术（主任医师：受聘主任医师岗位者）。（A）对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。三、手术审批权限（一）正常手术由科主任审批。（-）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，

34、为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。1.手术可能导致毁容或致残的；2.同一患者因并发症需再次手术的；3.高风险手术；4.本单位新开展的手术；5.无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；6.被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。23医患沟通制度一、原则医患沟通应充分体现以病人为中心的服务宗旨，尊重和维护患者的知情权、选择权和隐私权，体恤患者的痛苦，同情患者的困难，耐心倾听患者的倾诉，使用规范的文明服务用语。二、医患沟通内容及要求(-)门(急)诊 首 诊医师的沟通门诊首诊医师依照 首诊负责制度规定接诊。在接诊时，应根据

35、患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排进一步诊疗办法，征求患者意见，告知起居、饮食、活动以及诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意离去。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性以及费用情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。(-)住院期间的沟通1.入院时沟通：病区工作人员无论是谁发现患者新来入住，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，要及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定主治医师、责任护士后，应告知患方主治医师、责任护士的姓名、称呼。2.病区主管医师沟通：先向患者介绍自己姓名，

36、态度要热情、诚恳。首次病程记录书写完成以后，应立即与患者及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。在患者入院三天内必须进行正式沟通。医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见等进行广泛沟通，并将沟通主要内容记录在 太原市第三人民医院医患谈话记录中。243.急诊入院患者的沟通：急诊入院患者应在护士办理住院的同时即开始诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写危重通知书。危重通知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊

37、疗方案。4.诊疗方案的沟通：由于风险、费用等原因，患方不同意最佳诊疗方案时，应拟定次选方案，并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。5.针对性沟通：包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重疾病转归的及时沟通、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况沟通要及时，消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。6.术后沟通：要求手术主刀医师要在术后2 4小时内将手术的基本情况，术中出现的特殊状况、术后治疗要点、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属。7.出院时沟通：医护人员

38、除正常出具出院证、出院记录外，应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。8.集中沟通：对带有共性的问题，如常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区患者及家属，集中进行相关疾病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，解答患者及家属的问题。（三）医技科室及其他协助诊疗科室的沟通包括影像科、超声科、内窥镜室、检验科、病理科、手术室、心电图室等。上述科室应主动热情招呼患者进入诊疗程序，说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问，介绍诊疗目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。绝对禁止

39、上述科室超过专业执业范围回答咨询。（四）药房的沟通25药房工作人员应主动热情的做好窗口接待工作。处方存在问题时应向患者说明，征得患方同意后应主动找相关医师进行修改，不可让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项，直到患者满意离去。三、沟通注意事项（一）沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。（-）沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。（三）对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同

40、与家属正式沟通；对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后，由科主任为主集体与患者沟通。（四）对于在医疗活动中可能出现意外的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。（五）经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员（尽可能由上级医师）沟通。（六）诊断不明或病情恶化时，科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后,由主治医师进行沟通，切忌多人沟通，避免患方不信任或产生疑虑。（七）沟通时可借助实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。四、沟通技巧与患方沟通应体现尊重对方、耐心

41、倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行，同时应掌握以下技巧。（-）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属渲泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。26（-）两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握医疗费用给患方造成的心理压力。（三）三个留意：留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（四）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪，刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、

42、评价（一）医患沟通病历记录的常规内容，纳入医院质量考核体系并做为质控点。（二）因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当引发投诉或纠纷者，按我院相关规定予以处理。27分级护理制度按照综合医院分级护理指导原则，医护人员应依据患者病情和生活自理能力，确定护理级别。根据护理要求，分为特级护理（玫红色）、一级 护 理（橙色）、二级 护 理（绿色）和三级护理（无标识），其中新入院患者（蓝色）、病 重（橙色圆点）、病 危（橙色三角）。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和专业技术服务。一、特级护理（-）具备以下情况之一的患者，可确定为特级护理1 .病情危重，随时可能发生病情

43、变化需要进行抢救的患者；2 .重症监护患者；3 .各种复杂或者大手术后的患者；4 .严重创伤或大面积烧伤的患者；5 .使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（C R R T）,并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）特级护理要点1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；5 .保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。28二、一级护理依据(-)具备

44、以下情况之一的患者，可以确定为一级护理1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.自理能力重度依赖且病情不稳定的患者。(-)一级护理要点1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理依据(-)具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理1.病情稳定，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定但仍需卧床，且自理轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能

45、力中度依赖的患者。(-)二级护理要点1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；294.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理依据(-)具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。(-)三级护理要点1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。30查对制度一、医疗查对制度（-）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门

46、诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查”：摆药后查：服药、注射、处置前查：服药、注射、处置后查。“七对”：对床号、姓名和服用药的药物名称、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制要时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时注意观察，保证安全。（六）临床科室医师为患者进行有创检查、治疗时，应查对患者姓名、性别、诊断、住院号、拟实施操作名称、操作程序，操作必备药品名称、有效期、剂量,

47、必备设备完好状态，消毒日期等。二、医技查对制度（-）药剂科：要 做 到“四查十对”，即查处方、药品、配伍禁忌、用药合理性，对科别、姓名、年龄、药品规格、数量、标签、药品性状、用法、用量、临床诊断，发药时须经第二人复核，并交代用法及注意事项。（二）检验科：采集标本时应查对科别、床号、姓名、性别、编号、检验目的及标本数量和质量，检验时查对试剂项目，化验单与标本是否相符；检验后查对项目是否做完，结果是否准确，发报告时查对科别、病室、姓名、结果、诊断。31（三）综合检查科（影像科、超声科、心电图室）：检查时须查对科别、姓名、年龄、性别、检查部位、项目、目的、临床诊断、检查结果；治疗时查对科别、病房、姓

48、名、部位、条件、时间、角度、剂量；发报告时应进行复核。（四）手术室：接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药；手术前必须查对姓名、诊断、手 术 部 位（左、右）、麻醉方法及麻醉用药等；凡进行体腔或深部组织手术要在手术缝合前清点所有敷料、缝针、器械等，手术取下的标本应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检查单送检。（五）输血科：血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次；发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、住院号、交叉配血试验结果；血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型、血液品种、采血时间及时期，有

49、效期及时间，血 袋 编 号（或条形码）储存条件。（六）病理科：收集标本时，查对单位、姓名、性别、住院号、联号、标本、固定号；制片时，查对编号、标本种类、切片数量；诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断；发报告时，查对单位。三、护理查对制度（-）护士在执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及任何治疗、检查、操作、处置、护理时，均须严格执行患者身份识别制度及查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作。（-）执行使用腕带标识制度，提高患者身份识别的准确性。（三）查对时至少同时采用两种患者身份识别方式，如姓名、床号、年龄、病历号等两项内容（严禁仅以房间号或房号作为识别的唯一依据）。以口头

50、交谈和书面检查形式认真核查（核对时应让患者或家属陈述患者姓名、病历号等）。（四）实施任何有创诊疗活动前，操作者必须主动与患者沟通，通过交流沟通做为最后患者识别查对，确保患者身份正确。32（五）护理查对包括患者识别查对、标本采集查对、医嘱查对、给药查对、发放特殊饮食查对、输 血（或血制品）查对、手术查对、供应查对、诊疗活动查对等。各环节均有相应查对制度及流程，护士应自觉执行。33非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后