医院医疗管理制度与规范.doc

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1、医院医疗管理制度与规范 查房制度与规范一、查房制度（修改稿）1共性要求(1)对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管邀者每日至少查房2次。(2)查房前医护人员要做好准备工作如病历、x线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负贵。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。(3)对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情

2、交代并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，协助处理。 (4)护理查房每周进行3次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难间题。2主任（副主任）医师查房制度(1)主任（副主任）医师查房每周l或2次，常规安排在每周二、周四上午。(2)参加人员包括：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。(3)查房程序由主任（副主任）医师带领巡视所有病房本专业患者，对重点患者进行床旁间诊和查体，由经治医师报告病历，介绍病情，最后由主任（副主任）医师明确诊断并制定治疗方案。(4)主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、危重患

3、者和审查新入院患者的诊断和治疗计划，决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量，听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果(5)由经治医师在病历上对主任（副主任）医师查房意见做相应记录，各级医师对主任（副主任）医师的查房指示要认真执行并及时反馈。二、查房规范1科主任查房规范(1)科主任每周查房1次，常规安排在每周三或周五上午。(2)参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。(3)查房程序，由科主任带领巡视病房，对重点患

4、者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历介绍病情，并提出需要解决的问题，再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论，最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对愿者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。(4)科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计翅决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。(5)由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示

5、要认真执行并及时反馈。2主治医师查房规范(1)主治医师查房每日1次。(2)参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师和实习医师。(3)主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的息者进行重点检查、讨论，检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；(4)主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时（如决定患者会诊、转院、出院等）应该及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。(5)由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。 (6)主治医师参加交代病情及手术签字。3住院医师查房规范(1)住院医师查房每日2次，上、下午各1

6、次对危重患者24h随时查房。(2)住院医师查房应该全面巡视病房本组所管患者重，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。(3)住院医师应该在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24h内随时查房并在下班前向值班医师交班。(4)上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历，X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。(5)住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。4.节假日查房规范(1)节假

7、日查房每日2次，分别在上午8：00和下午4：00。(2)参加人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。(3)值班组医师要坚守岗位，与科主任或值班科领导保持联系肠通，随叫随到。(4)查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。(5)对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和院总值班5.行政查房规范 院领导及各职能科室负贵人，可有计划地定期参加各科查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。 医嘱制度1常规医用一般在上午上班后2

8、h内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行开写者和执行者必须签名并注明时间。2医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。3. 每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。4手术后、分挽后，要停止术

9、前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。5凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。6医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如通抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。死亡报告制度1住院患者死亡应及时报告医务处（科），并在24h内填写死亡报告单，一式三份，一份送交医务处（科，一份存入病历，一份交家嘱单或单位。2因治疗、护理失误或工作人员失职而直接成间接造成患者死亡的，须马上报告医务处或总值班，科主任负责组织全科认真分析讨论，井将讨论意见以书面形式报医务处。3涉及刑事案件成纠纷的人员死亡之后应及时报告院领导三级查房规范

10、与注意事项三级查房是临床医疗的重要活动，其有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。查房既要解决实际诊治间尼，提高医疗质量，又是根据培训对象计划要求组织的临床医疗活动，有明确的目的。各级人员对三级查房应给予足够重视。一、三级查房规范（一）科室查房和全院性查房。科室查房又分为全科性查房和医疗组查房。全科性查房一般每月1次，由科主任或指定的学科负贵人主持，全体医师（含轮转医师、研究生、进修医师、实习医师）、护士长及有关责任护士参加。医疗组查房一般每周1次，由医疗组（区）负贵人主持，组内人员参加。在有多个专业的大学科，也可以安排科主任或学科带头人分别在不同时间对不同的专业组进行三级查房，原则上每个

11、专业每周必须进行1次三级查房。全院性查房根据需要不定期举行（二）查房内容和要求1三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。查房主持人根据具体情祝，尽可能采用外语查房或讨论，以提高各级医师外语应用能力。2三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题。带教教师应指导轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟悉、掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风3进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依

12、次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。进人病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。4全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其他有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任与护士长应陪同左右，其余人员站位同上。5人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，问

13、题突出。上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。6查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。二、注意事项1.查房主持人应于查房前

14、2-3d(组内查房前1-2d)告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师）。所查病例的经洽医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。2参加查房人员要求仪表整沽、举止端庄物重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。3查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。急诊首诊负责制制度1首诊科室是指患者就诊的第一

15、个科室，该科室医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应及时到岗、热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见2.急诊患者经分诊台分诊、挂号后，到相关诊室就诊（危重或特殊患者，应先入抢救室救治后挂号）。分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿患者（尤其在对分诊有疑议时）。护士分诊时应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、开放静脉、吸炭、监护等）3首诊医师到岗时限要求：急诊室有固定医师的科室立即接诊患者，其他科室医师在规定时限内必须到达急诊室（门诊楼内5min，病房10min)。4如在首诊科室医师到来之前

16、，患者生命体征出现不稳定情况，由内科或普通外科急诊值班医师负责紧急处理。分工原则：外科系统患者（包括眼科、耳鼻咽喉科）由普通外科值班医师负责，内科系统患者由内科值班医师负责，在分科不清楚或涉及多科时，分诊护士有权决定由内科或普通外科值班医师负贵。5如首诊医师经诊查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应按第一条要求书写病历、做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开，在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。6凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治贵任及时请示上

17、级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理派见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“除外本专业疾病”的结论时均应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。7首诊医师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意，被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，将会诊意见当面向请会诊科室医师交代，并做病历记录必要时协助首诊科室进行相关诊治。8.如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊如意见仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由医务处裁决，夜间或节假日由总值班裁决仍有困难时及时请示值班院长或医

18、疗院长。在尚未作出裁决前，由首诊科室负贵诊治，不得推诿。9.凡属涉及多科室的危重抢救息者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征，并起主要协调作用。10. 急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨系统患者，应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。11. 急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院治疗，必须经上级医师诊查患者，同意后方可转院。转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通

19、过医务处联系，节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。12各科急诊医师均应以“患者为中心”，将患者的生命放在第一位，以医院的整体利益为重通力协作严禁在息者及家属面前争执、推诿。科室诊疗流程规范为切实保障患者权益，减轻息者负担，理顺诊疗环节，减轻病房压力，保持医疗秩序稳定，特制定以下科室流程规范。一、急诊与病房流程规范急诊科首诊医师在接诊患者后，经初步诊断，认为可在观察室接受治疗的，不应收入病房，但观察时间一般不能超过3d；对于需要住院的患者，应按照“专病专治，原则收说相应专业病房，如患者病情复杂，接诊医师一时难以界定收治，须立刻请示急诊科主

20、任（白班）或院总值班（中午及夜间）指定收治病房对于危重患者，应待病情许可后再转入病房治疗。对于患有高危疾病或需立刻手术的息者，应迅速启动“绿色通道”，直接送入相应病房或手术室进行治疗或手术，以尽最大可能抢救患者生命。各有关部门应密切配合，协同工作。患者转科流程规范患者住院期间出现他科病情或确诊为其他专业疾病或合并其他专业疾病且比本专业疾病更为紧急时，经转入科医师会诊并同意接收后，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续（危重患者优先办理），经治医师写好转科记录，按联系时问转科。转出科需派人随同到转入科，并向值班医师交代病情，转入科医师及时检查处理息者，书写转入记录。患者或其家属要求转科时，要全面

21、权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转科，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转科，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属签字后再转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。转院、转科、出院制度1.因限于医院技术水平、设备条件或患特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，经科内讨论，由科主任提出，报请医务处或主管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同惫签字后经医务处或主管院长批准但急性传染病、麻风病、精神病、截瘫患者，不得转外省、市治疗。3如患者转院途中可

22、能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院较重患者转院时，应派医护人员护送，转院时要办理出院手续，并将病历摘要或出院小结随患者转去。4. 患者入院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其他科室，经转入科会诊同后，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续经治医师写好转科记录，按联系时间转科。转出科需派人陪同到转入科，并向值班医师交代病情。转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。5患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记

23、载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者6.出院由经治医师提出，主治医师或主任（副）医师同意后，于出院前Id下达医嘱。于出院当日上午10：00前完成出院记录和病房结账并交住院处。患者出院时，医师应向患者交待出院后注意事项，并征求患者对医院工作的意见。出院患者带药以1周剂量为限，带药品种不得超过4种，由主管医师开临时医嘱，由当班护土至中心药房取回交给患者，外地患者可适当放宽药量。7医保患者按医疗保险有关规定执行。120及急诊科、手术室专门监管制度120及急诊科、手术室的监督管理对于“120”及急诊科、手术室在工作中遇到的困难和问题，由医务处负责协调，予以重点解决。

24、医务处设专人负责120及急诊科、手术室的监督管理工作加强环节监督，做好人员培训工作，提高工作人员的自身素质和安全意识，保证工作的持续改进和患者生命安全。科室普通患者诊治方案确认的流程1. 对普通入院患者24h内指定主管住院医师并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每天2次查房。2主治医师24h内对新入院班者查房，并确定诊断和进一步诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等，主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1次。手术惠者术前必须有主治医师以上医师查房3. 急诊入院患者2d内，门诊患者3d内有主任、副主任医师或主任医师查房，进一步确认、补充、修

25、改诊治方案副主任（主任）医师每周查房1次。4住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师参加术者必须参加讨论。 科室疑难患者诊治方案确认的流程1. 疑难患者人院24h内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗每日2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。2主治医师及时对新人院疑难息者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案如重要检查，特殊药物治疗。手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向病区主任或副主任医

26、师汇报。3. 疑难患者入院ld内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案副主任（主任）医师每周查房1次4. 对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外）以最终确诊，并明确治疗、手术方案讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料必要时植索文献对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务处），以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。临时改变治疗方案或更改手术方式、报告授权程序若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、医务处或院领导；得到指

27、示后还应向患者或家周告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。质量关键过程流程一、危重患者质量关键过程流程1危重患者入院时，门急诊护士应提前通知所住病区做好接诊准备，并安排导医人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。2. 病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。3危重愚者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。4护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。5入院时护士要了解危重患者病情查看患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体等情况。6. 氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道

28、。护士应及时有效清除患者分泌物，保持气道通畅，愚者行机械通气时护士应密切注意临床观察指标。7监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。8留置尿管、胃管者观察引流物色、量、性质。详细准确记录出入量9护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查十对，差错发生。10及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。11护士应给予患者心理护理与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通12危重息者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或病区主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制度。1

29、3. 医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅傲口头交班。围手术期质量关键过程流程1严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术患者术前必须完善各项检查，并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书鉴字工作。2护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。3主管护士接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习、术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。4术前按医嘱给药，准确记录护理病历。5. 术晨嘱患者更换患者住院服、排空膀胱、取下义齿、发卡、首饰等，与接患者的手术室护士交接班。

30、6手术室护士负责查对患者，协助麻醉科医师正确安排卧位，清点手术用物并签字，完成手术配合工作。7术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医师了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。8护理人员按医嘱及麻醉要求对愚者进行分级护理。9根据意者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。10.护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。药物不良及输血反应质量控制流程（一）患者发生急性变态反应，如过敏性休克时1立即停药，输液者更换药液（必要时更换针头）。按流程对输液进行封存。2通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救物品。3遵医嘱执行各项治疗，观

31、察变化并及时处理。4必要时给予吸氧、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。5遵医嘱及时正确给药，备好晶体液，升压药等以便补充血容容量。6. 维持体液，注意保暖观寮，并监测患者生命体征并记录。7. 留置导尿患者，记录尿量，了解肾功能。8. 做好口腔、皮肤等护理，女患者定期进行会阴冲洗。9. 安慰患者，做好心理护理。（二）患者使用药物，出现寒战、高热时1立即停药，同时由护士通知医师。输液者要及时按医嘱更换药液，并按流程进行药液封存。2. 遵医嘱对患者进行各项治疗，准备急救车，同时备好抢救物品。3监侧患者生命体征，注意保暖。4当患者出现抽搐、惊厥时迅速解开患者衣扣、裤带，应用开口器及压舌板，防止舌咬伤必要

32、时加床挡保护。5减少对患者的各种刺激，护理动作轻柔，持待病室安静，避免强光。6注意患者的末梢循环，高热、四肢厥冷、发钳提示病情加重。7加强对患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁，及时更换被服。8给予患者心理支持及护理。（三）患者使用药物后即刻出现荨麻疹者1立即停药，同时通知医师，输液者按医嘱更换掖体。2遵医嘱给予抗过敏药。3皮肤瘙痒者可以给予氧化锌洗剂涂抹。4. 给予患者心理支持和护理，缓解患者紧张情绪。有创诊疗操作质量关键过程流程1. 新的有创诊疗操作需严格按有关“有创操作报批制度进行报批后方可进行。2. 在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代痛情，重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治

33、疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在“知情同意书”上签字后方可实施。3进行操作前，按要求做好各种药物过敏感试验、备皮及各种化验检查，准备好环境，备齐抢救物品、药品。4. 严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5.操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。危重患者管理制度1各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。2医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治

34、疗、观寮重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。3危重患者的主管医师必须向上级医师汇报上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊讨论治疗抢救方案。4.除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。5重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报院总值班。6. 医务处收到危重患者报告书后，必须立即下科室，对危重患者进行访视。重点患者视病情向主管院长汇报。来院患者及陪同人员预检分诊处测体温非发热、非感染性疾病患者 发热患者、感染性疾病患者

35、（给呼吸道感染患者发放口罩、检查X线）普通门诊就诊 感染疾病科门诊医师进行排查 排除传染病的患者 医学留观患者 确诊或疑似传染病的患者留在医院指定地点 定点医院排除传染病的患者 疑似或确诊传染病的患者危重患者报告访视制度为加强危重患者的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重患者报告访视制度。一、报告的范围下列患者必须立即报告：1入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。2严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。3产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的。4各种手术中发生麻醉或手术意外的。5.

36、 其他医师认为需要报告的患者。二、报告的程序1一旦发生意外或其他需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任，副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，形成共识，达成一致意见由主管医师立即与患者及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。2在及时处理和抢救患者的同时，应立即电话上报，白天正常班报告医务处、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的危重患者报告书。三、报告的处理1. 医务处或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示医务处领导或分管院长，明示处理意见填写在危重患者报告书中。2危重患者报告书应及时收回保存

37、在医务处，医务处负责派人对危重患者进行随访处理。 抢救工作制度1.临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。遇有重大抢救事件，根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律纠纷，要及时报告有关部门。2抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。3参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静

38、脉通道、人工呼吸、脚外心脏按摩、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。4严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治必要时组织科、院有关人员会诊救治。5严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负贵，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经两人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止发生差错事故。6. 各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用，用过的药物安瓿，经查对后弃去房间进行终末消毒。7及时向患者家属或单位讲明病情以取得家属或单位的配合8抢救结束，医护人员应做好

39、抢救小结并写出抢救记录，总结经验，改进工作。异常医疗信息请示报告制度为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24h内向医务处或院领导报告（正常班时间报告医务处，节假日或夜间报告总值班或院领导）。1发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。2患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。3同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。 4凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开

40、展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。5. 需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。6增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。7. 副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。8患者在输血过程中发生严重输血反应时。9. 发生局部院内感染、疾病疏行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。10在医务活动中，存在难以处理的突发情况时违反上述规定者责任自负。 医疗差错及事故登记报告处理制度1.发生医疗差错、事故时，应立即向医务处口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务处。2医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施

41、。3问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务处可派人协助解决4如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。5如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。6.相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务处备案。各科室都应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。 关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序根据医疗事故处理条例第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程

42、序如下：1. 患者在医院期间进行抽液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径2疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务处（晚间及节假日向院总值班）报告同时由护士长报告护理部3.科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。4封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。5. 封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。6. 需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。7双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫

43、生行政部门指定。8. 对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。9疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务处汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 1. 严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。2加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。3加强质量安全意识教育严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。4加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”的服务宗旨。5严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、“纠纷高发人群”的关注，提高与患者及家属沟通的能力和技

44、巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。6定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。医疗投诉及纠纷的处理程序1.医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。2由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防治矛盾滋化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。3主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患

45、者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。4对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在1周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。6. 患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。7医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理念见，并提请院办公会决定。 医师基本规范1.病员主管医师必须明确告知患者自己的姓名，了解病史，完成体

46、格检查，门诊住院患者在患者入院后及时查看患者、开医嘱并于8h之内完成首次病程记录，向上级医师汇报病情，请示诊治意见。 2.按医院要求及时完成住院志或住院病历。病历记录应用钢笔书写，文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划线、签字并将改写内容注在旁边。病历内容应准确、周实、完整诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。3大病统筹、公疗、医保性质患者，如需行特种检查、治疗，应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并填写审批表审批后执行。4认真及时书写病程日志，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确记录。5尽快完成术前各项检查，术前由术者或本院主治以上医师约请病员或家属来院，按签字单详细介绍手术及其并发症，完成手术签字，还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。6. 较大手术者（急诊手术除外）需填写术前讨论单，并请上级医师签字审核，提交科内讨论。要求所有手术写“术前小结”。7. 对全科查房及术前讨论，各级医师应做好充分准备，如：病历、术前讨论单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。8术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后志的书写、上级医师向家属交代病情。9术后患者合理