康复训练档案.docx

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1、康复训练档案广州市祈福护老公寓康复训练档案姓名 机构名称 广州市祈福护老公寓康复个案登记表姓 名性 别民 族出生年月年 月肢体残疾类别：偏瘫 截瘫 脑瘫 截/缺肢 骨关节疾患 畸形 周围神经损伤 脊柱脊髓伤病 其他： 是否伴有其他残疾：视力 智力 听力 语言 精神残疾时间： 年 月残疾原因：疾病 感染 创伤或意外伤害 中毒 原因不明其他： 既往医疗、康复情况：手术 康复治疗 药物治疗 使用假肢、矫形器及辅助器具其他： 需要说明的情况：康复院签名： 日期： 年 月 日注：1、此表由康复员在相应的栏目填写文字和“”中划。 2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的及康复训练服

2、务相关的内容。广州市祈福护老公寓功能/能力评估表姓名： 性别： 年龄： 房号：领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期运动功能1翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助2坐保持独立坐5分钟3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3站全脚撑着地站立1分钟3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动3独立完成2需要小部分帮助1需要小部分帮助0完全依赖帮助5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6上下台阶连

3、续上下每级高约15厘米的台阶12级3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7进食将食物送入口中，完成进食3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助生活自理能力8穿脱衣物穿脱衣物3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助10入厕使用便器、便后清洁3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助社会适应能力11交流对语言、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助12做家务从事日常家务劳动任意一种3独立完成

4、2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助13参及社会生活或集体活动上学、劳动、外出活动任意一项3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助整体评估分数评估时间康复指导员签字注：1、此表由康复指导员填写。2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。3、在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器及辅助器具。广州市祈福护老公寓康复个案训练计划姓名： 性别： 年龄： 房号：目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：初次评估分数： 分预期实现的康复目标（训练对象经6个月训练后）1、 运动功能：2、 生活自理能力：3、生活适应能力：训练项目 针对训

5、练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为：1、翻身 6、上下台阶 11、交流2、坐 7、进食 12、做家务 3、站 8、穿脱衣服 13、参及社会生活或集体活动4、转移 9、洗漱 5、步行或驱动轮椅 10、入厕训练措施：康复指导员签名本人/家属签名制定日期注：此表由康复指导员在相应栏目的“”中划。14 / 14广州市祈福护老公寓康复训练记录长者姓名： 性别： 年龄： 房号： 诊断： 年月12345678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名月123456789101112131415161718192021222

6、32425262728293031康复员签名月12345678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名月12345678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名月12345678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名月12345678910111213141516171819202122232425262728293031康复员签名广州市祈福护老公寓康复训练月小结姓名： 性别： 年龄： 房号：记录日期： 年 月 日

7、 康复员：记录日期： 年 月 日 康复员：记录日期： 年 月 日 康复员：记录日期： 年 月 日 康复员：记录日期： 年 月 日 康复员：注：此表康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次。广州市祈福护老公寓康复训练月小结姓名： 性别： 年龄： 房号：中期评估评分：初次分数 中期分数 提高分数（初次至中期） 小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能障碍、训练中存在的问题及训练计划进行了那些调整：康复指导员签名： 评估日期： 年 月 日末期评估及总结评分：末期分数 提高分数（初次至末期） 训练效果： 显效 有效 无效实现康复目标情况1、运动能力： 明显改善 改善 无改善2、生活自理能力： 明显提高 提高 无提高3、社会适应能力： 明显增强 增强 吴增强进一步康复的意见：康复指导员签名： 评估日期： 年 月 日注：此表由康复指导员在相应栏目的“”中划。