表格式住院病例中英版POMR精校版.docx

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1、表格式住院病例中英版POMR精校版 ( )表格式住院病历 :一般项目： 姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族 职业 入院日期 病史叙述者 病史 主诉 现病史 既往史 : 平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史 : N Y 预防接种史 过敏史 无 有 临床表现: : :过敏原 外伤史 手术史 :( , . , )系统回顾：(有打无打阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) : 呼吸系统 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛 : 循环系统 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水肿 心前区疼痛 高血压 :消化系统 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血

2、黑便 便血 黄疸 :泌尿系统 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿 造血系统 乏力 头昏 牙龈出血 皮下出血 骨痛 鼻衄 :代谢及内分泌系统 食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 双手震颤 性格改变 显著肥胖 消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 肌肉骨骼系统 游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经系统 头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 :个人史 N Y 出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有 约 年 平均 支/日 戒烟 年 N 嗜酒 无 偶有 经常 约为 年 平均 日 其他

3、 :婚姻史： s 结婚年龄 配偶健康状况 :月经及生育史 初潮 每次持续时间 末次月经时间( )绝经年龄 : : N Y 经量 少 正常 多 痛经 无 有: 经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 难产及病情 ( 家族史 （注意及患者现病有关的遗传病和传染性疾病）: : 父：健在 患病 已故 死因 母 : :健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他 体格检查 生命体征: 体温脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 一般状况:发育: 正常 不良 超常营养: 良好 中等 不良 恶病质 面容: 无病容 急性 慢性病容 其他表情: 自知 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 : 体位： 自

4、主 半卧位 其他 : 步态 正常 不正常: 神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 ; 谵妄 配合检查 合作 不合作 : 皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀 Y ( )黄染 色素沉着 皮疹 无 有（类型及分布） : N Y( ) 皮下出血 无 有（类型及分布）: : N Y( )头发分布 正常 减退 水肿 无 有（部位及程度） : N Y Y（ ） :肝掌 无 有 蜘蛛痣 无有(部位 数目) 其他:淋巴结 : ( )全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位及特征） : : : : 头部 头颅 大小 正常 大 小 畸形N Y( )无 有（尖颅 方颅 变形颅 ）: ()其他异常：压痛 包块 凹陷（部位

5、） : : 眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜 正常 充血 水肿 出血 : 眼球 正常 突出 凹陷 震颤 ( )运动障碍 : ( ) 巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 （左 右 ）: 瞳孔 等圆 等大 不等 左 : ( ) ( ) 对光反射 正常 迟钝（左 右） 消失 （左 右）:其他: ( )耳 耳廓 正常 畸形 瘘管 其他 （左 右） : N Y ( )外耳道分泌物 无 有（左 右 性质） : N Y : N Y ( )乳突压痛 无 有 听力粗试障碍 无 有（左 右）: : : ( ) Y 鼻 外形 正常 异常 （ ） 其他异常 无 有 : 鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻旁窦压痛N Y

6、( )无 有（部位） 口唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜 正常 ( )异常 （苍白 出血点） : ( 腮腺导管开口 正常 异常 （肿胀 )脓性分泌物） ( )舌 正常 异常 （舌苔 伸舌震颤 向左、向右偏斜）: 牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线 牙列 齐 缺牙| 龋齿|: : : 扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑 Y : 颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强 ( ) 减弱 （ 左 右 ） 颈静脉 正常 充盈 ( )怒张 气管 正中 偏移 （向左 向右） :(-) (+) : 肝颈静脉回流征： （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度 对称 : Y 侧为主 弥漫性 结节性 质软

7、 质硬 其他 无 有( ) （压痛 震颤 血管杂音） 胸部 胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸 ( ) 扁平胸 膨隆或凹陷 （左 右 ） 心前区膨隆 胸骨压痛: : ( 乳房 正常对称 异常 左 右（男乳女化 )包块 压痛 乳头分泌物） 肺 : : : 视诊 呼吸运动 正常 异常 左( ) 右 （增强 减弱 ） ()肋间隙 正常 增宽 变窄（ 部位 ） : ( 触诊 ： 语颤 正常 异常 左 右 （增强 ) : N Y（） 减弱 胸膜摩擦感： 无 有（部位） : N Y() : 皮下捻发感 无 有（部位） 叩诊 正常清音 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音 : , 肺下界 肩胛线 右肋间 左

8、: , 肋间 移动度 右 ， 左 : 听诊 呼吸 规整 不规整 : ( , )呼吸音 正常 异常 （性质， 部位描写）: N Y ：: 啰音：无 有： 干性 鼾音 哨笛音 : 湿性 大 中 小水泡音 捻发音 : : ()语音传导 正常 异常 减弱 增强 （部位） : N Y ()胸膜摩擦音 无 有（部位） 心 : N Y : 视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动 : 正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常 ( )移动 （距左锁骨中线内外 厘米） : N Y ()其他部位搏动 无 有（部位） 触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 Y ( ) Y震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无

9、 有 : ( )叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（右 左 ）: ( 听诊 心率 次/分 心律 （齐 不齐 ） ) 1 绝对不齐 心音 S1 正常 增强 减弱 S2 分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂S3 N Y S4 N Y A2 P2S3 无 有 S4 无 有 A2 P2 N ( 额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩前期 重叠) : N Y ( ) 开瓣音 其他 杂音 无 有（图示并描述传导） N Y心包摩擦音 无 有 : 周围血管 无异常血管征 大血管枪击音s 二重杂音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他 腹部: ( ) 视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹 （腹围 厘米） 舟腹

10、尖腹 胃型 肠型 : 蠕动波 腹式呼吸 存在 消失 脐 : N Y( 正常凸出 分泌物 其他异常 无 有（腹壁静脉曲张 ) 条纹 手术疤痕 疝）: N Y 触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有 N Y N Y N Y反跳痛 无 有 液波震颤 无 有 振水音 无 有 N Y( ) t 腹部包块 无 有（部位 大小） 特征描述 肝 未触及 可触及 肋下 厘米 剑突下 : t 特征描述 胆囊 未触及 可触及 N Y s : t 大小 厘米 压痛 无 有 征 脾 未触及 可触及 肋下 厘米t 肾 未触及 可触及 大小 硬度 : N Y ()压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有（部位）: ( )叩诊

11、肝浊音界 （存在 缩小 消失 ） 肝上界位于右锁骨中线 肋间 N Y N Y ( )移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有（右 左） : 听诊 肠鸣音 正常 增强 减弱 N Y N Y ()消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有 （部位） :生殖器 未查 正常 异常 肛门直肠 未查 正常 异常 脊柱四肢 : ( )脊柱 正常 畸形 （侧 前 后凸 ） : ( ) 棘突 压痛 叩痛 （部位） : : 移动度 正常 受限 四肢 正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 ( ) 下肢静脉曲张 （部位及特征） 杵状指 神经系统 ( ) ( )腹壁反射 （正常） 肌张力 （正常） ( )

12、 N Y ( 肌力 （ 级 ） 肢体瘫痪 无 有（左 右 ) () () 上 下 ） 肱二头肌反射 左（正常） 右 （正常 ） () ( ) 膝健反射 左（正常） 右 （正常） 跟腱反射 左() ( ) 正常 右 （正常）s (+)(-) (+)(-)征 左（+）(-) 右（+）（-）s (+)（-） (+)(-) 左（+）（-） 右（+）（-）s (+)（-）(+)(-) 征 左（+）（-） 右（+）（-） 其他 实验室及器械检查结果（ . ） (重要的化验、X线、心电图及其他有关化验) X线片号病历摘要()入院诊断 病史记录者 病史审阅者 记录日期 第一章 病人身份l 姓名 l 性别 l

13、年龄 l 职业 l 出生日期 l （ ） 婚姻l 民族 l ( ) 籍贯 l .( .) 身份证号码 l . . ( .) 工作单位及电话 l . 家庭住址及电话 l 邮政编码 l () . 联系人及电话 l () 病史陈术者 l 病史可靠程度 l ( ) 医疗费用 l ( ) 住院类别（入院时病情） l . 病历号 l 门诊诊断 l ( ) 入院日期l 记录日期 1、年龄的表示方法（以36岁为例） l 36 () l 36 l 36 l 36 l 36 2、性别的表示方法 , 男性 , 女性 3、职业的表示方法 l 工人 l 退休工作 l 农民 () l 干部 () l 行政人员 () l

14、职员 l 商人 () l 教师 l 学生 l 医生 l 药剂师 l 护士 l 军人 l 警察 l 工程师 l 技术员 l 家政人员 l 家庭主妇 l 营业员 l 服务员l 售票员 4、民族的表示方法 汉 回 蒙 藏 朝鲜 美国人 日本人 英国人 5、医疗费用的表示方法 l ( ) 自费 l ( ) 公费 l 保险 l 本地医保 l 外地医保 l 劳保 6、婚姻状况的表示方法 已婚 () 未婚 离婚 寡妇 鳏夫 7、病史可靠程度的表示方法 l 可靠l 不可靠 l 不完全可靠 l 无法获得 8、住址的表示方法 l .3 , 浙江省杭州市庆春东路3号 l , , , . 浙江省诸暨市（县）城关镇新东

15、村 9、病史陈述者的表示方法 l () 患者本人 l 患者的丈夫l 患者的妻子 l s 患者的同事 l s 患者的邻居 l s (; ; ) 患者的亲属(父亲、母亲、儿子、女儿、兄弟、姐妹) l 出租车司机 l 交通警察10、日期的表示方法 l 2002年10月1日10-1-2002(10/1/2002; .1,2002; ,2002)(美国) l 2002年10月1日1-10-2002(1/10/2002; 1 .,2002; 1 .,2002) (英国) 11、住院类别的表示方法 l ( ) 急诊 l 危重 l () 一般（普通） 12、入院时病情的表示方法 l 稳定 l 不稳定 l 相对

16、稳定 l () 危重 l () 一般 第二章 主诉 1、主诉的表示方法：l 症状+时间（） l 症状时间如： 2 胸痛2小时 l 症状时间如： 恶心呕吐3天 l 症状+时间 如： 1 头痛1月 l 时间症状如： 发热2天 2、常见症状 l 发热 l 疼痛 l 水肿 l () 皮肤粘膜出血 l ( ) 呼吸困难 l () 咳嗽和咯痰 l 咯血 l 紫绀 l 心悸 l 胸闷 l ( ) 恶心和呕吐 l ( ) 呕血 l () 便血 l 腹泻 l () 便秘 l (; ) 眩晕 l () 黄疸 l 惊厥 l 意识障碍 l 血尿 l 尿频，尿急和尿痛 l 尿失禁 l 尿潴留（1）发热的表示方法 l (

17、) 感染性发热 l () 非感染性发热 l () 脱水热 l 药物热 l 功能性低热 l 吸收热 l 中枢性发热 l 热型 稽留热 驰张热 间歇热 波状热 回归热 周期热 不规则热 短暂热 双峰热 l () , 不明原因发热 l ( ) 寒战 l ( ) 畏寒 l 超高热 l (A ) 高热 中度发热 l ( ) 低热 l ( a ) 发热 l 骤降 l 渐降 l 伤寒热 l 风湿热 l 癌性发热 l 升热期 l 退热期 l 持续发热期（2）疼痛的表示方法 l ( ) 背痛 l 腰痛 l 头痛 血管舒缩性头痛 创伤后头痛 偏头痛 丛集性头痛 l 胸痛 l 心前区痛 l 胸骨后痛 l () 腹痛

18、 l ( ) 肢体痛 l () 关节痛 l 钝痛 l 锐痛 l 刺痛 l ( ) 刀割（刺）样痛 l 酸痛 l 烧灼痛 l () 绞痛 l 绞痛 l 胀痛（撕裂痛） l 饥饿痛 l 抽搐痛 l 坠痛 l 电击样痛 l 反跳痛 l 触痛（压痛） l 束带样痛 l 游走性痛 l 搏动性痛 l 放射性痛 l 痉挛性痛 l 钻痛 l 剧痛 l 痛得打滚 l 牵引痛 l 阵痛 l 癌性疼痛 l 牵涉痛 l ( ) 持续性痛 l 经常性痛 l 间歇性痛（3）水肿的表示方法l () 粘液性水肿l () 心源性水肿l () 肾源性水肿l 肝源性水肿l () 营养不良性水肿l 血管神经性水肿l 凹陷性l 非凹陷

19、性l () 局限性水肿l () 全身性水肿l 积水l 橡皮肿l () 脑水肿l (0 肺水肿l 脑积水l 内分泌病性水肿l () 隐性水肿l 显性水肿l 炎性水肿l 特发性水肿l 周期性水肿l ( ) 腹水l () 胸水l () 心包积液l 支气管水肿l () 轻度l 中度l 重度l 漏出液l 渗出液（4）呼吸困难的表示方法l 心原性呼吸困难l 吸气性l 呼气性l 混合性l 梗阻性l 静息时呼吸困难l 活动时呼吸困难l 躺下时呼吸困难l 夜间阵发性呼吸困难l 端坐呼吸l 哮喘l 心源性哮喘l 支气管性哮喘l 呼吸深快l 周期性呼吸l ( )气促l ( ) 呼吸缓慢l 不规则呼吸（5）皮肤粘膜出

20、血的表示方法l 皮肤出血点l 瘀点l 瘀斑l 紫癜l 片状出血l () 渗血l () 血疱l ( ) 鼻衄l 皮下血肿（6）咳嗽及咯痰的表示方法l ( ) 干咳l 剧咳l ( ) 湿咳l ( ) 排痰性咳l 慢性咳嗽l 刺激性咳嗽l 发作性（阵发性）咳嗽l 持续性咳嗽l 痉挛性咳嗽l 百日咳l 冬季咳l 喘咳l 短咳l 难咳l 浅咳l 飞沫l 泡沫样痰l 血痰l () 粘液样痰l 脓痰l 粘液脓性痰l () 白（黄,绿）痰l () 恶臭痰l () 铁锈色痰l 巧克力色痰l 浓痰l 淡痰l 粘痰l 透明痰l ( ) 大量痰l 中等量痰l ( ) 少量痰（7）内脏出血的表示方法l s 戈耳斯坦氏咯

21、血l 大量呕血l ( ; )鼻衄l 血尿l 初血尿l 特发性血尿l 无痛性血尿l 终末性血尿l () 肉眼血尿l 镜下血尿l 全程血尿l ( ) 牙龈出血l 便血l 血便l () 黑便l 柏油样便l 外伤后出血l 自发性出血l 持续出血l 隐血l 胆道出血l 血胸l 关节积血l 腹腔积血l 血肿l 心包积血l 脑出血l () 蛛网膜下腔出血l () 月经量多伴血块l () 月经量少（中等）l 无痛性阴道出血l 性交后出血l 搏动性出血l 术后伤口出血l 拔牙后出血过多（8）紫绀的表示方法l 先天性紫绀l 肠源性l 中枢性l 周围性l 混合性l 指端紫绀（9）恶心及呕吐的表示方法l () 干呕l

22、 恶心感l 饭后恶心l 呃逆l 返酸l () 吐粪l 吐不消化食物l 吐胆汁（10）腹泻及便秘的表示方法l 晨泻l () 水泻l 粘液泻l 脂肪泻l () 慢性（急性）l 轻度腹泻l () 难治性腹泻l 迁延性腹泻l 血梗l 泡沫样便l () 不成形（成形）便l () 稀（硬）便l 米泔样便l 不消化便l 痢疾样腹泻l 炎症性腹泻l 渗透性l 分泌性l 吸收不良性l 消化不良性l 胰性腹泻l 里急后重l a ( a ; ) 解大便l a 便意l () 大便失禁l 功能性便秘l 器质性便秘l 习惯性便秘l a 便秘倾向（11）黄疸的表示方法l () 隐性黄疸l 显性黄疸l 核黄疸l 生理性黄疸l

23、 传染性黄疸l 中毒性黄疸l 溶血性l 肝细胞性l 阻塞性l 先天性l 家族性l 胆汁淤积性l 血源性l 恶性l 无痛性（12）意识障碍的表示方法l 嗜睡l 意识模糊l 昏睡l 昏迷l 谵妄l (; ) 晕厥l 倦睡（13）排尿的表示方法l () 遗尿l 无尿l 排尿中断l 尿线中断l 夜尿l 少尿l 多尿l ( ; ; ) 排尿l ( ; ; ) 尿频l ( ) 尿急l ( ; ; ; ) 尿痛l ( ; ) 排尿困难l 尿线细小l a 排尿通畅l ( ) 滴尿l 尿流分叉l 残余尿l 尿外渗l 压力性尿失禁l 溢出性尿失禁l 反常性尿失禁3少见症状l ( ; ; ) 虚弱（无力）l (; ) 疲乏l (; ) 不适l (; ; ; ) 消瘦l 盗汗l () 出汗l 冷汗l () 搔痒l 气喘l (; ; ) 胸部紧缩（压榨）感l 间歇性跛行l ( ; ; ) 吞咽困难l ( ) 上腹部不适l () 厌食l ( ) 纳差l ( ) 胃灼热l ( ) 胃部痛l 脐周痛l () 嗳气l 返酸l () 腹胀l ( ) 肛门排气l () 大便少（多）l () 排虫l 肝区痛l 腰痛l (; ) 异食癖l 痛经l ( ) 月经不调l () 月经过频l 月经过少l (;