各申报书范本.doc

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1、附件2 各 申 报 书 编号： 中青年科技创新领军人才推 荐 表推荐人选： 学科领域： 技术领域： 依托单位： 推荐单位： 填报日期： 中华人民共和国科学技术部二一二年制填 写 说 明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、为便于组织评审，推荐表封面“学科领域”取“所属学科1”填写的学科；“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。三、“学习经历”从大学填起。四、“项目性质及来源”主要对项目的委托方，相关计划名称等作出说明。五、表中

2、栏目没有内容一律填“无”。六、在线打印中青年科技创新领军人才推荐表和附件材料，签字盖章后报科技部。一、基本信息推荐人选姓 名性 别国 籍民 族出生日期专业技术职务证件类型证件号码所从事专业或方向所属战略性新兴产业领域所属学科1所属学科2电话/传真手 机电子邮箱通讯地址邮 编学习经历国家院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间 国内外学术组织及重要学术期刊任职情况组织或期刊名称职务任期依托单位单位名称 组织机构代码 单位类别主管部门 法定代表人所在地区 单位地址邮 编单位联系人手 机电 话电子邮箱传 真二、近5年主要科研情况1承担主要科研任务情况序号项目名称立项编号

3、经费(万元) 起止年月项目性质及来源担任角色获得主要科研学术奖励情况序号获奖项目名称奖励名称等级排序获奖时间授予机构3代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）（不超过10篇）序号论文题目作者排序（通讯作者请标注*）期刊名称年份、卷期及页码影响因子SCI他引次数他引总次数4. 获得授权专利情况序号专利名称授权号类别发明人或设计人排序授权时间授权国别或组织5在重要国际学术会议报告情况序号报告名称会议名称主办方时间地点报告类别6重要专著情况（不超过5项）序号专著名称出版社发行国家和地区年份三、推荐人选自我评价主要包括研究能力和学术技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面的情况。（100

4、0字以内）四、未来研究计划及当前研究基础（一）未来五年发展规划1. 拟开展的研究在国际同领域所处的地位；2. 研究主要内容及创新点；3. 开展的研究对提升我国相关领域科技创新能力和发展战略性新兴产业等的重要意义；4. 科研组织管理、个人能力提升、人才培养和团队建设、国内外合作等工作设想；5. 支撑保障条件需求。（二）现有基础1. 近五年相关研究方向的科研产出及成果转化应用情况； 2. 人才培养、团队建设等情况；3. 现有的工作条件及资源开放共享情况。五、依托单位发展需求与推荐人选的相关性及依托单位提供的支持保障措施1.依托单位在推荐人选所属学科和科研领域的布局及发展状况；2. 推荐人选对依托单

5、位发展的作用（学科带动、科研水平提升、队伍建设等）；3. 依托单位对推荐人选的培养使用所提供的保障措施及落实计划（包括岗位设置、人才培养、科研场所、实验平台、招生计划、资源共享、经费投入、项目倾斜、后勤保障等）。六、承诺与推荐意见1.推荐人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。（签字）： 年 月 日2.依托单位意见（依托单位对推荐人选相关陈述的真实性，以及支持保障措施的落实作出承诺，并明确是否同意推荐）单位法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日3.推荐单位意见（推荐部门或地方是否同意推荐并承诺相关支持措施） （公章） 年 月 日七、附件材料1.

6、相关方向最具代表性的论文（不超过3篇）、学术奖励（不超过2项）、承担科研项目（不超过2项）的证明材料； 2. 国际学术组织及重要学术期刊任职证明材料。 编号： 科技创新创业人才推 荐 表推荐人选： 企业名称： 技术领域： 推荐单位： 填报日期： 中华人民共和国科学技术部二一二年制- 15 -填 写 说 明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、为便于组织评审，推荐表封面“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。三、注册资本入资方式

7、指是实物入资、货币入资、无形资产入资等。四、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。五、表中栏目没有内容一律填“无”。六、在线打印科技创新创业人才推荐表和附件材料，签字盖章后报科技部。一、基本信息（一）推荐人选情况姓 名性 别 国 籍民 族出生日期 出生地证件类型证件号码职 务专业技术职务 推荐人选是否为创业项目的技术所有者 是否电话/传真手 机电子邮箱通讯地址邮 编推荐人选类型科技型中小企业技术创新基金项目承担单位的主要创办人科技特派员其他 注册资本入资方式所占比例学习经历国家院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间（二）企业基本情况 企业名称组织机构代码法定

8、代表人 住所 所在地区 企业性质所属行业 成立时间 注册资金万元外资（含港澳台）比例%联 系 人姓名电话手机传真电子邮箱通讯地址邮 编职工总数 人其中本科以上人员 人其中研究开发人员 人创业项目技术来源自有购买合作创业项目所属技术领域发明专利 项创业项目核心技术所属学科软件著作权 项2009年2010年2011年企业年度总收入（万元）企业年度净利润（万元）年度产品销售总额（万元）企业总资产（万元）研发费用支出（万元）企业特性( 请将下列符合情况的代码填入空格内，最多填5项) 二、创业者自我评价推荐人选个人评价及创业的进展情况，包括创业经历，对创业的认识等。（不超过1000字）三、创业基础及发展

9、规划书（一）创业项目1.创业项目主要内容和技术创新性分析。包括国内外现状、关键技术及技术指标，技术来源及知识产权状况分析，核心技术或自主知识产权转化和应用情况，与同行业其他同类项目的创新性比较，项目发展前景及未来3-5年研究内容发展规划等。2.创业项目的市场分析及营销策略。影响行业发展的主要因素分析，项目所处发展阶段，技术或产品的成熟度和可靠性分析，产品市场需求、竞争能力和市场潜力分析；企业技术、产品或服务的营销、推广和风险控制策略等等。3.创业项目的投融资计划和预期社会经济效益分析。（二）企业管理1.企业基本情况。包括股权结构和治理结构，创业团队情况，企业未来发展方向及发展目标等。2.企业研

10、发能力。包括投入及研发人员情况，拥有的核心技术及知识产权，获得的资质、认证，以及研发和试验平台支撑情况等。 3.在提升企业自主创新能力、加强人才引进、培养和使用以及产学研合作等方面的计划。四、承诺与推荐意见1. 推荐人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。（签字） 年 月 日2. 所在企业意见（说明推荐人选对企业发展的作用，对相应的条件保障及推荐材料真实性，不存在重大法律纠纷等的承诺）企业法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日3. 推荐单位意见1）推荐单位曾对推荐人选和所在企业的支持情况；2）推荐单位承诺提供的支持保障条件和具体的落实措施（包括扶

11、持激励政策等）。 （公章） 年 月 日 五、附件材料1. 企业法人营业执照复印件；2. 组织机构代码证复印件；3. 公司章程；4. 主要知识产权证书或核心技术来源证明；5. 近3年的审计报告（财务报告）；6. 企业信用等级、质量管理体系证书；7. 入资投资协议和入资投资证明。 编号： 重点领域创新团队推 荐 表团队名称： 团队负责人： 学科领域： 技术领域： 依托单位： 推荐单位： 填报日期： 中华人民共和国科学技术部二一二年制- 25 -填 写 说 明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、“团队名称”要体现具体研发方向。三、为便于组织评审，推荐表封面“学科领域”取“所属学科1”填写

12、的学科；“技术领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。四、“学习经历”从大学填起。五、“项目性质及来源”主要对项目的委托方、相关计划名称等作出说明。六、表中栏目没有内容一律填“无”。七、在线打印重点领域创新团队推荐表和附件材料，签字盖章后报科技部。一、基本信息团队名称研究方向所属学科1 所属学科2 所属学科3 依托项目类 别国家重大科研项目国家重点工程项目国家重大建设项目其他 名 称来 源依托单位单位名称 组织机构代码单位类别 主管部门法定代

13、表人 所在地区单位地址 邮 编联系人手 机传 真电子邮箱电 话（一）团队负责人信息姓 名性 别 国 籍 民 族 专业技术职务出生日期证件类型证件号码现从事专业或方向所属学科1 所属学科2 通讯地址邮 编电话/传真手 机电子邮箱学习经历国家院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间国内外学术组织及重要学术期刊任职情况组织或期刊名称职务任期- 34 -（二）团队成员情况团队成员 共 人年龄56岁以上46-55岁36-45岁35岁以下职称高级副高中级其他学历学位博士硕士本科/学士其他团队核心成员（5-15人）姓 名性别出生年月证件类型证件号码学历/学位职务/职称现从事专业

14、或研究方向所在单位二、团队近5年主要科研情况1承担主要科研任务情况序号项目名称立项编号经费(万元) 起止年月性质及来源参与的其他团队成员团队负责人主持的团队核心成员主持的获得重要科研学术奖励情况序号获奖项目名称奖励名称等级授予机构获奖时间获奖人及排序团队负责人团队核心成员3获得授权专利情况序号专利名称授权号类别发明人或设计人排序授权时间授权国别或组织团队负责人团队核心成员4重要国际学术会议报告情况序号报告名称会议名称主办方时间地点报告类别报告人团队负责人团队核心成员5重要著作情况（不超过5项）序号著作名称出版社作者发行国家和地区年份团队负责人团队核心成员6代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”

15、的论文）（不超过10篇）序号论文名称主要作者期刊名称年份、卷期及页码影响因子SCI他引次数他引总次数团队负责人团队核心成员三、团队及负责人自我评价主要包括研究能力和学术技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面的情况。（1000字以内）四、团队发展规划及基础情况（一）未来五年的发展规划1. 拟开展的研究在国际同领域所处的地位；2. 研究主要内容及创新点； 3. 开展的研究对完成国家重大战略任务，提升我国相关领域科技创新能力和国际竞争力的意义；4团队的组织管理和运行机制。包括责权利分配、产学研结合及资源共享机制、人才培养、国际合作、考核评价等机制；5. 支撑保障条件需求。（二）创新团队的现

16、有工作基础1. 团队形成背景、团队结构、运行机制及合作开展情况；2. 团队近五年主要科研产出及成果转化应用情况；3. 现有的科研条件、资源开放共享情况。五、依托单位发展需求与推荐团队的相关性及依托单位提供的支持保障措施1依托单位在推荐团队所属学科和科研领域的布局及发展状况；2. 推荐团队对依托单位发展的作用（学科带动、科研水平提升、队伍建设等）；3. 依托单位对推荐团队建设和培养所提供的保障措施及落实计划（包括岗位设置、人才培养、科研场所、实验平台、招生计划、资源共享、经费投入、项目倾斜、后勤保障等）。六、承诺与推荐意见1.团队负责人承诺本人代表团队承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造

17、假行为，本人愿承担一切责任。（签字） 年 月 日2.依托单位意见（依托单位对推荐团队相关陈述的真实性，以及支持保障措施的落实作出承诺，并明确是否同意推荐）单位法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日3.推荐单位意见（推荐部门或地方同意推荐并承诺相关支持措施） （公章） 年 月 日七、附件材料1. 团队成员（单位）之间的相关合作协议；2. 相关方向最具代表性论文（不超过5篇）、学术奖励（不超过3项）及其他成果材料；3. 依托项目的证明材料（关键页）。 编号： 创新人才培养示范基地推 荐 表 牵 头 单 位 推 荐 单 位 填 报 日 期 中华人民共和国科学技术部二一二年制填 写 说 明一、填写

18、内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、“牵头单位”指高等学校、科研院所和科技园区。三、表中栏目没有内容一律填“无”。四、在线打印创新人才培养示范基地推荐表和附件材料，签字盖章后报科技部。一、基本信息牵头单位单位名称组织机构代码法定代表人所在地区单位地址邮编单位类别高校 科研院所 科技园区 主管部门示范基地负责人姓 名出生年月专业技术职务行政职务电 话电子邮箱联系人姓 名电 话传 真手 机电子邮箱基地人才队伍情况R&D人员人年R&D研究人员 人年在编人员数量其他人员数量在编人员中：中科院院士 人，工程院院士 人；具有正高级职称人员 人，具有副高级职称人员 人；具有博士学历人员 人，具有硕士学历

19、人员 人；35周岁以下人员 人，55周岁以上人员 人。人才专项支持数量千人计划杰 青百人计划长江学者其 他基地创新创业情况基地创新创业情况承担项目课题情况（上年度）主持国家科技计划主持省部级科技计划主持其他科技计划数量经费（万元）数量经费（万元）数量经费（万元）参与国家科技计划参与省部级科技计划参与其他科技计划数量经费（万元）数量经费（万元）数量经费（万元）上年度R&D经费支出总量（万元）用于人员培养激励的专项经费（万元）获奖情况（近3年）国家自然科学奖国家技术发明奖国家科技进步奖省部级科技奖其 他创新机构数量国家级实验室、工程中心、技术中心国家级科技园、基地省部级实验室、工程中心、技术中心省

20、部级科技园、基地基地其他情况高等学校、科研院所填写在站博士后或在学学生数量在站博士后博士生硕士生本科生其他出站博士后或毕业学生数量（上年度）出站博士后博士毕业生硕士毕业生本科毕业生其他产出情况（上年度）授权专利技术标准SCI论文收录（篇）专 著成果转化或技术转让数量（上年度）技术交易金额（万元）（上年度）科技园区填写企业数量高新技术企业数量营业总收入（万元）工业增加值（万元）净利润（万元）出口总额（万美元）二、基地建设规划1. 总体情况介绍（包括创新创业的基础及条件，在创新人才培养方面已采取的措施、所取得的成效及存在的问题）；2. 创新人才培养示范基地建设对牵头单位发展的作用，总体思路、目标和

21、主要任务，在人才培养体制机制方面的主要突破点和创新点；3. 在人才培养方面拟进一步采取的政策措施（包括科研管理和运行模式创新，人才引进、培养、使用、管理及评价的机制，产学研结合模式及创新创业的激励措施，资源集成和共享机制，创新文化建设，人员流动及国际交流合作等）；4. 人才培养预期成效及示范带动作用（包括人才培养预期成果，对自主创新能力提升及产业发展、区域经济发展等的带动作用）；5. 支撑保障条件（包括组织领导、运行管理机制、牵头单位和主管部门或地方政府提供的政策、制度、经费、服务等方面的支撑条件及具体落实措施等）。三、承诺与推荐意见1.牵头单位承诺本单位承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本单位愿承担一切责任。法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日 2.推荐单位意见（明确是否同意推荐并认可基地建设规划，对政策支持、保障条件等的落实作出承诺） （公章） 年 月 日 四、附件材料包括人才培养、引进、使用、评价、激励等相关政策文件及其他相关证明材料复印件。- 50 -