食品流通变更许可申请书.doc

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1、食品流通变更许可申请书许可证编号： 名称（盖章）： 敬 告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填 报 说 明1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企

2、业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。2.本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检

3、验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。4.名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议

4、复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。承 诺 书本人（单位）向许可机关郑重声明将严格建立和遵守以下内容：一、 人员管理1、有食品安全专业技术人员和管理人员。2、食品经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方可参加工作。二、 场地要求1、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场所。2、保持经营场所环境

5、整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离。经营场所与个人生活空间分开。 三、 制度建立有保证食品安全的规章制度。四、 设施要求1、具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。2、具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。若违反上述承诺内容，不符合食品经营要求的，本人（单位）保证立即采取整改措施，并接受食品药品监督管理部门处理。申请人签字（盖章）： 年 月 日食品流通许可变更申请表 许可证

6、编号：项 目 原许可事项申请变更许可事项名 称经营场所负责人主体类型食品安全管理人员许可范围经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）5、乳制品（不含婴幼儿乳粉） 经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）5、乳制品（不含婴幼儿乳粉） 有效期限自 年 月 日至 年 月 日止自 年 月 日至 年 月 日止其它信息固定电话： 移动电话： 邮政编码： E-mail： 本单位（本人）申请许可变更，提交材料

7、真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 备注：在原许可机关管辖范围之内变更经营场所的，可以办理变更手续；跨辖区变更经营场所的，需重新办理许可申请。食品流通许可备案信息 吴堡食品药品监督管理局： 名 称经营类型：1、小食杂店 2、商场（超市） 3、批发单位 4、市场开办者 5、场内经营者 6、连锁经营龙头企业 7、其他食品经营者 食品类别：1、食用油 2、肉及肉制品 3、禽及禽类制品 4、蛋及蛋类制品 5、水产品 6、米面制品 7、乳制品 8、烘焙食品 9、豆制品 10、糖果蜜饯 11、冷冻饮品 12、方便食品 13、罐 头 14

8、、烹调佐料 15、腌制品 16、饮 料 17、酒 类 18、婴幼儿食品 19、其他食品 卫生许可证换取食品流通许可证是 否 原卫生许可证号：仓库地点：1、仓库面积仓库地点：2、仓库面积批发单位从事批发业务的食品名称、品牌或种类从事批发业务的方式： 普通批发；县级代理；市级代理； 其他区域代理；（其他批发形式详述）： 批发形式送货上门；店内批发；前二种方式兼而有之；其他方式近两年内获得过的县级以上有关行政部门奖励的情况：近两年内受有关行政部门处罚的情况：注：注：本表中仓库指与经营场所不一致的申请人从事食品贮存的场所，非本次申请的许可事项。单寸免冠照片负责人变更情况登记表项 目原负责人情况申请变更

9、负责人情况姓 名性 别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务任免单位联系电话（身份证件复印件粘贴处）负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日 注：此表仅为申请负责人变更时填写，负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员变更情况登记表项

10、目原食品安全专业技术人员情况申请变更食品安全专业技术人员情况姓 名性 别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务项 目原食品安全专业技术人员情况申请变更食品安全专业技术人员情况姓 名性 别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务项 目原食品安全专业技术人员情况申请变更食品安全专业技术人员情况姓 名性 别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务注：此表仅为食品安全专业技术人员变更时填写，具体范围请参照第二页填报说明第3项。食品安全管理人员变更情况登记表项 目原食品安全管理人员情况申请变更安全管理人员情况姓 名性 别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务联系电话项 目原食品安全管理人员情

11、况申请变更安全管理人员情况姓 名性 别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务联系电话项 目原食品安全管理人员情况申请变更安全管理人员情况姓 名性 别民 族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务联系电话备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日 注：此表仅为食品安全管理人员变更时填写，具体范围请参照第二页填报说明第3项

12、。新食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证明表身份证件复印件粘贴处（正面）身份证件复印件粘贴处（背面）身份证件复印件粘贴处（正面）身份证件复印件粘贴处（背面）身份证件复印件粘贴处（正面）身份证件复印件粘贴处（背面）身份证件复印件粘贴处（正面）身份证件复印件粘贴处（背面）从业人员名单及健康检查证明姓 名性别民族户籍登记住址健康证件名称及号码岗 位从业人员健康检查证明复印件粘贴处从业人员健康检查证明复印件粘贴处从业人员健康检查证明复印件粘贴处从业人员健康检查证明复印件粘贴处备注如从业人员人数较多，申请单位可按照以上内容，自行制作并填写多张表格，一并提交许可机关。 指定（委托）书兹指定（委托）

13、 （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通变更许可申请的相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 指定（委托）人签字或加盖公章：年月日 注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织

14、的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品流通变更许可审核意见表名 称变更项目名称 主体类型 负责人 食品安全管理人员 食品安全专业技术人员 许可范围 经营场所 有效期限 审 查意 见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。建议准予变更许可。受理审查人员签字： 年 月 日核 准意 见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。同意准予变更许可。审核人员签字： 年 月 日备 注核发食品流通许可证变更情况登记表发证人员签字发证日期 年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本 份。领取人签字（盖章）： 年月日领取人身份证复印件粘贴处备 注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。