食品流通变更许可申请书(内容.doc

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1、食品流通许可变更申请表项 目 原许可事项申请变更许可事项名 称经营场所负责人主体类型食品安全管理人员许可范围经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 4、现场制售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、乳制品(含婴幼儿配方乳粉) 4、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉) 经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 4、现场制售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、乳制品(含婴幼儿配方乳粉) 4、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉) 有效期限自 年 月 日 至 年 月 日止其它信息联系电话：传真电话：邮政编码：E-mail：本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人

2、签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 备注：在原许可机关管辖范围之内变更经营场所的，可以办理变更手续，跨辖区变更经营场所的，需重新办理许可申请。负责人信息姓 名联系电话职 务任免单位身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔

3、签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日食品专业技术人员、食品安全管理人员信息姓 名性 别民 族户籍登记住址证件名称及号码职 务备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：身份证复印件粘贴处身份证复印件粘贴处身份证复印件粘贴处健康证复印件粘贴处健康证复印件粘贴处健康证复印件粘贴处（住所）经营场所证明名 称经营场所曲阜市 面

4、积 平方米使用期限 年产权人使用方式自 有 租 赁 无偿使用住 所曲阜市 中华人民共和国物权法第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规及管理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当应有利害关系的业主同意”。本单位（本人）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺:一、知悉中华人民共和国物权法的相关规定；二、遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定。三、已经有利害关系的业主同意。申请人：年 月 日注：申请人为自然的由本人签字，申请人为非自然人的由申请人盖章。经营场所住所证明粘贴处企业名称预先核准通知书或营业执照复印件粘贴处其他需要提交的证明材料食品流通许可审核意见表名 称负 责 人经 营场 所申 请项 目设立申请受 理意 见材料齐全、符合法定形式同意受理。受理人签字： 年 月 日审 查意 见经审查，材料齐全、符合法定形式，建议准予设立。审查人签字： 年 月 日核 准意 见核准人签字： 年 月 日备 注核发食品流通许可证情况发证人员签字发证日期 年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本 份。领取人签字（盖章）： 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。