2022年护理文件书写质量考核标准.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 护理文件书写质量考核标准年月日内容及要求5 分科室分值检查方法检查人扣分项目检查情形1.依据卫生部颁发的病历书写基本标准要求书写；30 分现场查阅2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名；实习、进修期间或试用期护理人基本原就员书写的护理病历,应由本医疗机构注册的执业护士批阅并签名；5 分 1530 分现场查阅3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重病危患者护理记录单；分医嘱单1各表单均可采纳表格式记录； 5 分2体温单：楣栏填写齐全,无漏项,页面干净,无刮、粘、涂等现象；5 分3医嘱单：准时、精确执行,做到谁执行、谁签

2、字,字迹清晰、可辨；5 分4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳24 小时制记录； 5 分1.医嘱处理、执行、准时、精确；6 分2.护士签写执行时间、皮试结果、签名等精确,字迹清晰、可辨；6 分3.皮试结果阳性时,有明显的标识用红色笔标注； 6 分4.医嘱转抄符合标准； 6 分健康训练5.长期医嘱执行精确、准时；长期医嘱执行记录单签写准时、标准；6 分10 分20 分现场查阅第 1 页,共 7 页1.健康训练资料齐全,表达专科特点；10 分2.健康训练内容符合患者病情及个体需要； 10 分手术清点记录单1.各项信息填写齐全,记录精确；10 分20 分现场查阅2.手术终止后准时完成记录

3、,并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名；名师归纳总结 标准分： 100得分：- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 护理文书书写标准和质量治理考核标准体温单年月日内容及要求4 分科室分值检查方法检查人扣分项目检查情形1.护理文书应依据卫生部颁发的病历书写基本标准要求书写；20 分现场查阅2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名；实习、进修期间或试用期护理人基本原就员书写的护理病历,应由本医疗机构注册的执业护士批阅并签名；4 分10 分现场查阅3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳24 小时制记录； 4 分4.楣栏、一般项目栏、特

4、别项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；4 分5.各项楣栏和日期填写齐全、精确、标准,无刮、粘、涂等现象；4 分1.用蓝黑钢笔填写、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目；2 分2.填写 “ 日期” 栏时,每页第1 天应填写年、月、日如：2022221,其余 6 天只填写日； 如遇到新的年度或月份开头,3 分就应填写年、 月、日如202211或月、日31；楣栏“ 住院日数” 栏时,从患者入院当天为第 1 天开头填写,直至出院； 2 分“ 手术分娩后日期” 栏时,用红笔填写,以手术分娩次日为第 1 天,依次填写至第14 天；假设在 14 天内进行第 2 次手术,就将第 1 次手术

5、日数作为分母,第 2 次手术日数作为分子进行填写； 3 分1.用红钢笔在40 42横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、10 分现场查阅死亡时间等； 3 分4042横线之间2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线,其下用中文书写时18 分现场查阅间,如“ 入院 -十时二非常”；每个字占两小格 ；3 分3.转入时间由转入科室填写,如“ 转入-二非常三非常”；1.体温符号：口温用蓝点“ ” 表示,腋下温度用蓝叉“ ” 表示,直肠温度用蓝圈“ ”表示；3 分体温绘制2.将实际测量的度数,用蓝笔绘制于体温单 35 42之间相应的时间格内,相邻温度用蓝线相连

6、；3 分3.物理或药物降温 30 分钟后,应复测体温,测量的温度用红“ ” 表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连；3 分时,为体温不升,应在 35线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“ ”,于蓝点处下划箭头“ ” ,长度不超过两小格,再与相邻温度相连； 3 分名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 5.患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时,应重新测量,重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“v” verified ,核实；3 分就在体温单40426

7、.假设患者应据测、 外出进行诊疗活动或请假等缘由未能测量体温时,横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“ 据测”开不相连； 3 分“ 外出” “ 请假” 等,并且前后两次体温断1.脉搏、心率符合：脉率用红“ ” 表示,心率以红圈“ ” 表示；1 分7 分现场查阅2.将实际测量的脉率或心率,用红笔绘制于体温单相应的时间格内,相邻脉率或心率以红脉搏心率绘测线相连,相同两次的脉率或心率间可不连线；2 分5 分现场查阅3.脉搏与体温重叠时,先划体温符合,再用红笔在外划红圈“ ”；如系肛温,就先以蓝圈表示体温,其内以红点标识脉搏；2 分4.脉搏短绌时,相邻脉率或心率用红线相连,在脉率与心率之间用红笔划线填

8、满；2 分1.呼吸符号：以蓝点“ ” 表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数；1 分2.将实际测量的呼吸次数,用蓝线绘制于体温单相应的时间格内,相邻的呼吸用蓝线相连；呼吸绘制 或呼吸次数用阿拉伯数字表示,免写计量单位,填写在呼吸栏内；1 分3.呼吸与脉搏重叠时,先划呼吸符号,再用红笔在外划圈“ ”；2 分4.另外,使用呼吸机患者的呼吸以R表示,在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔划 R；1 分1.底栏内容包括：血压mmHg 、体重 kg、身高 cm、尿量 ml、大便次、出入30 分现场查阅量其它等；数据以阿拉伯数字记录,免写计量单位,用蓝钢笔填写在相应栏内；4 分2.大便次数

9、： 4 分1每 24 小时记录一次,记前1 天的大便次数,从入院第2 天开头填写,每天记录1 次；2 分2大便符号：未解大便以“0” 表示；大便失禁或人工肛门以“*” 表示；灌肠以“E”表示,灌肠后排便以 E 作分母、排便作分子表示,例如 1/E 表示灌肠后排便 1 次； 12/E表示自行排便 1 次,灌肠后有排便 2 次；“4/2E ” 表示灌肠 2 次后排便 4 次； 2 分3.尿量：4 分底栏1记录前一日24 小时的尿液总量,从入院第2 天开头填写,每天记录1 次；2 分2小便符号：导尿以“C” 表示；小便失禁以“*” 表示；例如： “1500/C ” 表示导尿患者排尿；2 分4.出入量

10、：记录前一日 24 小时的总入量和总出量,分别记录在相应日期的出入量栏内,每隔 24 小时填写 1 次；4 分名师归纳总结 5.体重：以kg 为单位填入；一般新入院患者应记录体重如因病情重或特别缘由不能测量第 3 页,共 7 页者,在体重栏内可用“ 卧床” 表示,住院患者每周测量体重一次,并记录；病情危重或卧- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 床不能测量身高的患者,应在体重栏内注明“ 卧床” 字； 2 分6.身高：以 cm 为单位填入,新入院患者当日应测量身高并记录；如体重栏填写“ 卧床” ,可 不填写身高；1 分7.血压：5 分1以 mmHg 为单位填

11、入；新入院患者应记录血压,住院患者每周至少应记录血压一次；一日内连续测量血压时,就上午血压写在前半格,下午血压写在后半格；术前血压写在前面,术后血压写在后面； 2 分2假如医嘱开具的血压监测3 次/天,就将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如果血压监测4 次/天,就将监测的血压值记录于护理记录单,写清晰具体的监测时间具体到分钟；3 分名师归纳总结 8.“ 其它” 栏作为机动,依据病情需要填写,如特别用药、腹围、药物过敏试验等；3 分得分：第 4 页,共 7 页9.入院当天应有血压、体重的记录；3 分标准分： 100- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 护

12、理文件书写质量考核标准护理记录单年月日内容及要求3 分科室分值检查方法检查人扣分项目检查情形1.护理文书应依据卫生部颁发的病历书写基本标准要求书写；20 分现场查阅2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名；实习、进修期间或试用期护理人基本原就员书写的护理病历,应由本医疗机构注册的执业护士批阅并签名；4 分4 分3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳24 小时制记录； 3 分4.楣栏、一般项目栏、特别项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；5.护理记录内容需客观、精确、准时、标准；并且使用医学术语,文字工整清晰、表达精确、标点符号正确； 3 分6.各项楣栏和日期填写

13、齐全、精确、标准,无刮、粘、涂等现象；4 分5 分40 分现场查阅1.入院患者应建立护理记录单；5 分2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观看、护理措施及成效；3.病情观看、护理措施及成效记录均应简要扼要、重点突出、护理措施要,表达时效性和个体性：10 分1首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次完成；主要记录入科时间、主诉、主要症状及体征, 心理状态、赐予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、 健康宣教等；5 分2病程记录应客观的反映护理工作的连续性,并记录患者在住院期间的治疗、护理、病一般记录要求情变化、护理措施和成效等；5 分5 分4.依据患者护理级别、病情变化、特别治疗与护理措

14、施等,准时完善护理记录：1特级护理患者：依据相关要求每小时至少记录一次；2 分2一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外,病情稳固者每周至少记录一次；患者病情发生变化和需要进行特别检查、治疗时,随时记录；记录内容原就只记录病情观看、专名师归纳总结 科护理措施、健康指导等； 2 分/或需要第 5 页,共 7 页3二级护理、三级护理的患者：书写首次记录和出院小结；患者病情发生变化和进行特别检查、治疗时,随时记录；1 分5 分5.依据医嘱记录出入量,并进行小结、总结,将总结量记录于体温单的相应栏内；6.夜班除上述各项要求外,仍应记录患者在夜间睡眠情形；5 分7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊

15、断、出院指导等；5 分- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - “ 病重” “ 病危” 者,均需护理方案,且护理措施落实到位：5 分40 分现场查阅1护理方案可采纳专科疾病表格式护理方案单；由责任护士或当班护士结合患者的病情 在表格的“ ” 内打“ ” 挑选,护士长或资深护士需依据病情对护理方案进行审核,准时 修改或补充,并签字； 3 分2各班护士依据护理方案严格落实各项护理措施；如病情 发生变化时, 当班护士就应根 据病情进行修改和补充护理方案；此护理方案单不归档 ；2 分“ 病重” “ 病危” 者,护士应严密观看患者的病情变化、治疗、护理及成效等；并依据专

16、科护理特点做好相关的记录,表达时效性,做什么记什么；化时随时记录； 5 分每班至少记录一次 ,病情发生变3.抢救记录应在抢救终止后 6 小时内据实补记； 5 分“ 转出记录” 和“ 转入记录”；5 分5.死亡护理记录必需精确记录患者死亡的具体时间,5 分6.手术患者的护理记录： 12 分精确到分钟, 并与医疗记录, 保持一样；特别记录要求1术前护理记录应记录手术名称,术前预备情形、术前健康训练、术前用药和特别病情变化等；2 分2术后护理记录 应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情形：10 分局麻术后患者,当班护士依据病情做好相关记录,病情发

17、生变化随时记录；2 分静脉复合、 臂丛等麻醉术后患者应连续观看2 个班次病情变化, 并做好相关记录你 白班、夜班,病情发生变化时随时记录； 3 分硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：5 分a.术后前 6 小时应每小时测量并记录生命体征一次,6 小时后可改为每 2 小时测量并记录生命体征一次,直至观看术后 24 小时后,如患者生命体征平稳,方可停止生命体征的监测或依据医嘱监测生命体征； 1 分b.如患者有引流管、 导尿管等, 应具体观看引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等,并做好相关记录； 1 分c.观看伤口敷料、阴道出血等,并做好相关记录；1 分d.依据医嘱记录出入量； 1 分e.病情发生变化时随时记录； 1 分注： b、c 如患者病情稳固者,就每班次至少记录一次；7.产科护理记录： 3 分名师归纳总结 1产前应记录胎位、胎心、宫缩等；1 分第 6 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 2产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情形以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情形；且监测12 小时,有记录；病情发生变化时,随时记录；2 分得分：标准分： 100注：本考核标准中涉及到的项目,如护理病历中不存在,就由考核者视情形将其所占分值递加至其他项目中；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 7 页