乡镇卫生院护理管理与质量持续改进标准化建设与管理标准.doc

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1、乡镇卫生院护理管理与质量持续改进标准化建设与管理标准一、护理管理组织体系评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。1.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照山东省乡镇卫生院基本标准配置护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1护理管理组织体系架构图2分管院长任命文件或院长分工文件3护理管理专题会议

2、记录；4护理工作管理目标与护理管理岗位职责；5护理管理人员花名册。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名护理管理人员对岗位职责的知晓度。1.1.1.2乡镇卫生院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】1.有符合卫生院总体规划和护理发展方向的护理工作中长期规划、年度计划。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。【责任科室】护理部【支撑材料】1护理中长期工作规划；2近三年护理工作年度计划；3保障护理中长期工作规划的措施；4近三年护理工作年度总结；5对相关规划、计划进行的会议或培训记录；6护理中长期规划落实情况的分析报告。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量2抽查2名相关人员

3、对规划、计划的知晓程度；3抽査一个护理中长期规划落实情况的分析报告中提出的问题，查看是否持续改进。【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A】符合“B”，并对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。1.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，规模较大乡镇卫生院可建立垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理部统一管理工作。1.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】1.执行二级（护理部-护士长）护理管理。2.二级（护理部-护士长）护理管理组织体系有效运行。【责任科室】护理部【支持材料】1护理管理组织

4、体系架构图；2护理质量管理小组文件；3二级护理管理人员的聘文；4护理部工作记录；5护士长手册。【创评方法】现场查看支撑材料1.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。【责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1护理工作相关管理制度和管理办法；2全院护理人员执业注册名单和护士资格证书复印件；3独立值班护士考试考核材料（申请表、理论和技能考试成绩、书复印件等）4特殊岗位护理人员准入材料（根据医院特殊岗位设置）；5护理部检查记录；6职能部门及时检查纠正违反护士条例的行为，并对整改情况进行跟踪，持续改进的资料。

5、【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并卫生院护理、人事等部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。1.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。1.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。【责任科室】护理部【支撑材料】1护士岗位责任制整体护理的工作

6、方案与具体措施；2护理人员岗位职责；3责任制整体护理工作规范或标准；4相关知识培训资料；5责任制整体护理工作科室自查、分析、反馈、整改记录（每月一次）；6职能部门定期监管检査结果、反馈和整改意见记录（每月一次）；7职能部门每季度一次护理质量分析报告；8职能部门对整体护理工作中存在的问题与缺陷改进的措施记录及追踪和成效评价的记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名护理人员知晓本岗位的职责要求并推行责任制整体护理，为病人提供全程护理；3患者对整体护理模式的满意度调查【B】符合“C”，并1.有统一管理的护士分级管理档案。2.有责任制整体护理工作规范并有效执行。3.科室能定期自查、分

7、析、整改。【A】符合“B”，并1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。1.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。【责任科室】护理部【支撑材料】1全院护理管理目标以及护理质量控制标准；2科室护理管理目标、标准的执行情况记录；4科室对护理管理目标、护护理质量标准执行情况进行自我检查评价、分析的记录；5职能部门对科室护理管理目标、护理质量检查、评价、

8、分析、反馈记录；6职能部门对全院护理管理目标及护理质量执行中存在问题与缺陷进行的追踪评价及持续改进记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名护理人员对护理管理目标、护理质量标准的知晓程度；3查看2名护士对某项管理目标的执行与护土长的督查，了解护理管理目标的落实情况。【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.对科室护理管理目标、护理质量有定期检查、评价、分析、反馈。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪评价和持续改进。1.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】1.有护理常规和

9、操作规范并及时修订，护理人员能够掌握并执行。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等）和岗位职责有培训、考核，护士能够掌握上述内容并执行。【责任科室】护理部【支撑材料】1护理常规和临床护理技术操作规范（同时查看是否做到及时修订、修订标识、修订时间）2全院护理人员进行培训的资料及考核记录；【B】符合“C”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。3护理部针对护理常规、操作规范、护理核心制度落实情况进行督导检查、分析、反馈及改进措施的记录；4对不良事件等存在的问题与缺陷的处理记录及进行持续改进的记录。【创

10、评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名护理人员对核心制度、护理常规、操作规程的知晓度；3抽查2名护理人员的操作是否符合操作规程。【A】符合“B”，并1.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。1.1.4.3能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，有修订标识。【责任科室】护理部、办公室【支撑材料】1关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批的规定；2关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批

11、准决定；3已修订制度、常规、职责的培训、考核、执行记录；4相关制度手册有修订标识；5护理部对修订后制度的执行进行评价、追踪、改进的记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量2抽査2名护理人员对新制度与规定的知晓度；3抽查2名护理管理者对修订规定与程序的知晓度。【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。1.1.4.4定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。【责任科室】护理部【支撑材料】1护理人员护理管理制

12、度培训计划；2护理管理制度培训相关资料；3全院护理人员培训考核记录；4护理部对培训落实的检查记录；5护理部对培训效果进行追踪、分析和改进的记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名护理人员相关制度的知晓度和执行情况。【B】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。【A】符合“B”，并护理部对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。1.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【C】1.

13、有适合乡镇卫生院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【责任科室】人事科、护理部【支撑材料】1护士管理办法和管理规定；2护理工作标准、护士岗位职责；3护士执业资格登记；4护理部对履职情况的检查记录；5护理人员绩效考核标准、定期考核记录；6职能部门对护土管理工作的追踪、评价及持续改进成效的记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名相关人员对本部门、本岗位资质与履职要求的知晓度。【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【A

14、】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。1.2.1.2对各级护士资质进行严格审核。【C】1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1各级护士资质审核规定与程序（可含在管理办法和管理规定中）2全院护士资质情况登记表；3护理人员分层管理方案；4护理人员分层管理方案征求意见或讨论会议记录；5分层护士管理档案（护士NO、N1、N2、N3、N4）（学历、职称执业证书等）；6对护士资质审核管理中存在问题与缺陷进行检查、评价、分析改进记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2随机抽査2名护士履职情况；3

15、抽查2名相关人员对资质审核与履职要求的知晓度；4抽查2名护士对分层方案的内容及科室落实执行护士分层管理方案的情况；5查看科室排班是否按护士层级。【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2 职能部门监管并执行。【A】符合“B”，并对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。1.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【C】1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。【责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1含聘用护士资质、岗位技术能

16、力、要求的管理规定；2含薪酬等相关临时聘用护士管理制度、规定和执行方案；3人事科、护理部、用人科室共同管理的用人机制的相关材料；4聘用护士档案。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名聘用护士对本岗位资质与履职要求的知晓度；3抽查2名聘用护士的档案，查看是否符合相关聘用。【B】符合“C”，并1.有人事、护理等部门及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。1.2.1.4有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。【C】有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。【责任科室】护理部、人事科【支

17、撑材料】1保障全院护士同工同酬等相关制度；2护士医疗保健服务相关规定；3护士花名册（含离职合约、离职率）；4护士工资、绩效分配、福利待遇等记录；5全体护士对薪酬和福利待遇满意程度调查表。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查4位不同岗位、不同来源的护士对薪酬和福利待遇满意度。【B】符合“C”，并1.护士每年离职率20%。2.落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【A】符合“B”，并1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护士每年离职率10%。1.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【C】1.有护士相应岗位职业防护制度及

18、医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。【责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1护士医疗保健服务相关规定；2护理人员职业防护制度及护理工作职业防护保障措施；3职业暴露、人身伤害等职业伤害的应急处理方案；【B】符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。4对相关制度、规定进行培训的资料和考核记录；5护士接种疫苗登记及发生职业暴露的登记（含处理结果）。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名护士对相关规定的知晓度。1.2.2有与乡镇卫生院的功能和任务一致的护士人力资源配备，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。1.2.2.1有护理

19、单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。【C】1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照乡镇卫生院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。3.护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1护士档案；2全院护理岗位及护士分布情况统计表；3护理人力资源调配方案；4护理人员病事假申请单；5护理人员休病事假登记；6护理人员调配记录；7根据病区内当班护士及在院病人数，计算人均护士负责病人数。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2现场査看病区内一级护

20、理级别的患者，核对护士的能力、专业特点是否符合护理级别与病情的要求。【B】符合“C”，并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.护士平均负责病人数8 人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。【A】符合“B”，并1.每位护士平均负责病人数6 人。2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。1.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【C】1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【责任科室】护理部、人事科【支撑

21、材料】1护理人力资源调配方案（包括内容、流程）与人员调配记录；2紧急护理人力资源调配应急预案；3护理人力资源调配储备人员名单（含资质）及培训、考评资料；【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名相关护理管理人员对紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程的知晓度；3对2名储备人员紧急状态能力考核。【B】符合“C”，并1.有可供紧急状态或特殊情况下调配使用的护士。2.对储备人员有培训、考核。1.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。1.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C】1.根据护理工

22、作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于 0.4:1。（3）手术室护士与手术床之比不低于 3:1。2.护士专业技术职称聘任符合乡镇卫生院聘任制度规定。【责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1全院护理岗位及护士数量、分布情况统计表（含临床一线护士占全院护士总数的比例）；2全院护理岗位护士聘任情况（含护理人员各层级职称分布及其占医院总数比例）；3评审前三个月各病区统计分析表（含开放床位数、床位使用率、患者平均住院日、实际床护比）、手术室床护比统计表；4护士专业技术职称聘任实施

23、方案；5护理岗位说明书。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2根据护理人员护理岗位说明书及专业技术职称聘任书，抽查2名护士专业特点、任职条件是否符合岗位要求。【B】符合“C”，并1.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。2.当年度（全院）床位使用率90%、平均住院日8天时，实际床护比 10.5。3.乡镇卫生院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。1.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【

24、责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1护理弹性人力资源调配方案；2护理弹性人力资源调配储备人员名单（含资质）；3护理弹性人员调配记录；4检查护理弹性人力资源调配实施效果记录。【创评方法】1查看支撑材米料并复核材料质量；2现场抽看2次弹性人力调配情况，检查护理人员调配是否符合收住患者特点、护理等级比例、床位使用率。【B】符合“C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室实施弹性人力调配。【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。1.2.4建立基于护理工作数量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合

25、，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。1.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。【责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1护理人员绩效考核方案（是否体现护理工作作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求；是否体现优劳优得，多劳多得）；2制定护理人员绩效考核方案时征求护理人员意见，有征求护理人员意见的会议记录或各护理单元（科室）反馈护士意见的相关材料；3护理人员绩效考核方案公开方式、查询途径；4护理人员绩效考核方

26、案落实情况；5护理人员绩效考核结果的应用情况辅证材料（包括是否与评优晋升、薪酬挂钩等内容）。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2随机抽查2名护理人员对绩效考核方案的知晓度及满意度。【B】符合“C”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。1.2.5有护士在职培训计划和实施记录，保障措施到位。1.2.2.1有护士在职培训和考评。【C】1.有护士在职培训与考评制度。2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资

27、源保障。【责任科室】护理部【支撑材料】1护士在职培训与考评制度；2在职护士继续教育培训计划、培训、考核资料；3护理部与分管在职继续教育部门的工作职责及人员分工；4护理人员培训学习登记表（体现与护士的专业吻合度）；5护士参加培训的资料及考评记录6体现培训考评结果与评优、晋升、薪酬挂钩的相关资料；7近三年开展培训和护士参加培训经费使用情况的相关资料；8近三年医院年度预算表（含护理常规培训训经费）。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2现场查看培训场地、设施、设备。【B】符合“C”，并1.培训与考评体现不同专业、不同层次护士特点并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。三、临床护

28、理质量管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.3.1依据护士条例综合医院分级护理指导原则临床护理实践指南（2011版）等文件要求，为患者提供适宜的护理服务。1.3.1.1依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011 版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。【C】1.依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。【责任科室】护理部、办公室【支撑材料】1护理质量专项考核标准、护理安全管理制度、患者身份识别管理规定等质量管理与持续改进相关制度、实施方案；2开展规范护理

29、行为相关培训和教育的记录及对护理人员进行培训的资料和培训考核效果评价结果；3护理部定期对各科室开展检査考核办法、评价、落实措施到位情况的记录；4对存在问题改进的措施记录及追踪和成效评价记录；5规范护理行为进程中体现持续改进事实的记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量2现场抽考2名护士参加相关培训学习的内容，检查对护理规范、患者安全管理制度、身份识别管理规定及质量与安全管理主要内容、本岗位职责的知晓度；3随机核查10名患者腕带佩戴情况；4按照专项护理质量管理考核标准，在病房护理质量与安全管理检査记录中，抽取1个检查发现存在的问题，现场对整改措施、整改效果进行评价。【B】符合“C”，并护理

30、部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。【A】符合“B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。1.3.1.2实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）【C】根据“以病人为中心”的整体护理模式制定实施方案，体现护士工作责任制。【责任科室】护理部【支撑材料】1整体护理模式实施方案；2病区开展健康教育、康复指导和心理护理相关佐证材料；3针对护士开展的整体护理相关知识培训和教育的记录及对护理人员进行培训的资料和培训考核效果评价；4科室对落实情况进行定期检查、改进措施相关佐证材料；5护理部定期对各

31、科室开展检査考核办法、评价、分析、落实措施到位情况的记录及整改建议；6对对存在问题与缺陷改进的措施记录及追踪和成效评价的记录；7医院征求患者意见与建议以及开展满意度调查的资料。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2随机抽査至少2个不同专业类型岗位的4名护士参加相关培训的内容及对负责患者的疾病病情、护理重点内容等的知晓度；3抽查2个排班表，查看工作中是否根据患者病情、护理难度和技术要求，实施责任护士分工管理病人，体现为患者提供全程、全面、专业、人性化的服务；4随机抽查至少2个不同专业类型疾病的4名患者，了解其对自身疾病及护理的重点内容的知晓度。【B】符合“C”，并1.责任护士每天评估患者，

32、掌握所负责患者的诊疗信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。2.护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。3.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。【A】符合“B”，并1.职能部门定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈并提整改建议。2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1.3.2实施分级护理，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。1.3.2.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【C】1.依据综合医院分级护理指导原则制定符合卫生院实际的分级

33、护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【责任科室】护理部【支撑材料】1分级护理制度、护理级别标识；2针对护士开展分级护理相关知识培训和教育的记录及对护理人员进行培训的资料和培训考核效果评价；3护理专项质量评价标准；4科室质量检查评价报告等对落实情况进行定期检查、改进措施的相关佐证材料；5护理部的质量检查评价报告等对落实情况进行定期检查、改进措施的相关佐证材料；6对存在问题与缺陷改进的措施记录及追踪和成效评价的记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2随机抽查至少2个不同专业类型疾病的4名患者的护理级别标识是否与医嘱相符合；3随机抽査至少2个

34、不同专业类型疾病的4名患者，对责任护士、本人病情与对应的护理级别的知晓度；4随机抽査至少2个不同专业类型岗位的4名护士参加分级护理相关培训的内容；5从护理部的质量检查评价报告中，抽取一个事件作为案例，检查护理质量追溯机制的运行情情况。【B】符合“C”，并科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。【A】符合“B”，并职能部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，及时反馈存在的问题并提出整改建议，对改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。1.3.3有危重患者护理常规和实施记录，患者安全措施有效，护理行为规范，护理措施到位。1.3.3.1护士具备危重患者护理的相关知识与操

35、作技能。【C】1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。【责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1危重症患者配备的护理人员名册（学历、职职称、工作年限、从事专业护理时间）；2职能部门的护士培训、训练考核评价机制；3针对护士开展危重患者护理的相关知识、技能培训和教育的记录及对护理人员进行培训的资料、成绩、培训考核效果评价；4针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施相关资料；5护理部对危重患者护理人员配置与能力的评价报告及持续改进措施；6对危重患者护理工作中问题的追踪、改进的相关

36、佐证材料。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2随机抽考2名护士一项基本抢救操作技术及危重症相关理论知识；3从护理部的评价报告中，抽取1个案例，追踪护理部对危重患者进行人员配置与服务能力方面所采取的措施是否有效，是否取得较好效果。【B】符合“C”，并1.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。2.护士掌握上述相关的理论与技能。3.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。【A】符合“B”，并对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。1.3.3.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风【C】1.有危重患者护理常规及技术

37、规范，工作流程及应急预案。2.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。【责任科室】护理部【支撑材料】1危重患者护理常规及技术规范；2危重患者护理工作流程及应急预案；3危重患者风险评估、安全护理的制度和措施；险评估和安全防范措施。【B】符合“C”，并1.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。4质量监测指标；5实施监测的记录；6护理部对落实情况进行定期检査、建议相关佐证材料。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2随机抽查2名护士相关制度与流程内容等的知晓度

38、；3从质量检査评价报告中，抽取一个病例，追踪危重患者护理工作质量追溯机制的运行情况。【A】符合“B”，并应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。1.3.4遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（可选）1.3.4.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。【C】1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，并记录。【责任科室】护理部、医院感染科【支撑材料】1患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程；2执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程的记录；3对患者及家属、授权委托人进行解释和教育的记录；4护理部定期开

39、展围手术期护理评价，并对工作提出改进建议的相关佐证材料；5落实围手术期护理工作中体现对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，持续改进事实的记录。【创评方法】1.查看并复核材料质量2随机抽取1名护士查看其对患者围手术期的护理常规、评估制度与处置流程是否符合相关要求，对患者开展术前术后教育的形式与内容是否科学有效；3随机抽查2名患者了解其手术前或术后教育的情况；4从护理部围手术期评价报告中，抽取1个案例，追踪护理部对围手术期护理服务能力所采取的有效措施，是否取得较好效果；追踪围手术期患者护理工作质量追溯机制运行情况。【B】符合“C”，并1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2.职

40、能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。【A】符合“B”，并落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。1.3.5遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。1.3.1.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。（）【C】1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。【责任科室】护理部【支撑材料】

41、1治疗、用药等护理工作医嘱核对与处理制度、流程；2治疗、用药等护理工作中落实“安全目标”的措施；3治疗、用药等护理工作中的查对制度和制度执行记录；4治疗、用药等护理工作中观察、了解解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程；5护护士考试考核记录；6科室开展的治疗、用药等护理工作质量检查评价报告，对相关工作进行定期检查、改进措施的相关佐证材料；7护理部定期开展治疗、用药等护理工作评价，对相关制度落实情况进行定期检査、建议的相关佐证材料。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2随机抽查2名护士对相关制度与流程的内容的知晓度；3随机抽查2名护士现场处理执行用药护理的医嘱；4从质量检查评价报告中，抽抽

42、取一个病例，追踪治疗和用药护理工作质量追溯机制的运行情况。【B】符合“C”，并1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。2.对落实情况进行定期检查和评价分析，对存在问题及时反馈并提整改建议。【A】符合“B”，并1.职能部门有监督与评价机制。2.执行药物治疗医嘱中存在问题、缺陷及改进措施有追踪和成效评价。1.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（可选）1.3.6.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【C】1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【责任科室】护理部【支撑材料】1临

43、床输血过程的质量管理监控及效果评价制度与流程2输血过程的观察记录3输血反应处理预案、报告、处理制度与流程4护理部对输血治疗情况进行定期检査、建议佐证材料。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量2随随机抽查2名护士对输血相关技能操作规范、制度与流程的内容的熟练度；3从质量检查评价报告中，抽抽取一个病例，追追踪输血护理工作质量追溯机制的运行情况。【B】符合“C”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【A】符合“B”，并执行输血治疗医嘱中存在问题、缺陷及改进措施有追踪和成效评价。1.3.7为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。1.3.7.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

44、。【C】1.有方便护士使用、符合专业特点的心理健康指导、出院指导、健康促进资料。2.护士知晓主要内容并能通过多种方式将上述内容传提供给患者。【责任科室】护理部【支撑材料】1心理健康指导、出入院指导、健康促进等相关资料（重点査看支撑材料并复核材料质量内容是否及时更新）；2护理人员进行心理健康指导、出入院指导、健康促进等相关培训、考核的资料；3护士对患者进行相关宣教的资料；4护士在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导后对指导效果进行分析评价的资料；5对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺【B】符合“C”，并1.对心理健康指导、出院指导内容及时更新。2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价，有记录。陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程相关资料。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2核查门诊、病病区，是否根据收治病种和开展的新技术、新知识为患者免费提供宣传资料；3核查是否有符合专业特点的心理与健康指导、入出院指导、健康促进等方面的影像、图片和宣传手册；4随机抽查2名护士对健康宣教内容的知晓度