乡镇卫生院全科基本医疗服务标准化建设与管理标准.doc

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1、乡镇卫生院全科基本医疗服务标准化建设与管理标准一、门诊流程管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，执行门诊诊断、治疗常规和操作规程，配齐常用门诊药品、器材，门诊诊疗及时、有效。1.1.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，执行门诊诊断、治疗常规和操作规程，配齐常用门诊药品、器材，门诊诊疗及时、有效。【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。1.有门诊管理制度并落实。3.门诊要执行门诊诊断、治疗常规和操作规程。4.门诊配齐常用门诊药品、器材。 【责任科室】医务科、相关业务科室【支撑材料】1门

2、诊布局、标识及指示线路图；2门诊管理制度、诊疗常规及操作规程；3重点区域、就诊高峰有序就诊保障措施；4急危重患者优先处置制度；5门诊常用药品、器材清单；6门诊管理工作持续改进、分析、评价资料。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场査看门诊布局、标识及指示线路；3现场核查门诊药品设备配备使用情况；4抽取（现场追踪）2名就诊患者，査看诊疗常规执行情况及就诊程序、门诊登记情况。【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。1.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。1.1.2 落实便民措施

3、，减少就医等待，提供咨询服务，帮助患者有效就诊，改善患者就医体验。1.1.1.1落实便民措施，减少就医等待，提供咨询服务，帮助患者有效就诊，改善患者就医体验。【C】1.门诊有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。1.有缩短患者等候时间的措施。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。【责任科室】医务科、相关科室【支撑材料】1门诊缩短患者等候时间便民措施2门诊分诊登记本、患者满意度调查记录；3门诊主管部门对满意度奖罚实行的措施。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料质量；2查看分诊台设置、分诊护土配备；3查看轮椅、担架车等功能是否良好；4电话抽查近期5名门诊就

4、诊患者进行满意度调查；5现场査看各种便民惠民标语、措施公开情况及成效；6现场查看门诊信息支持系统；7现场查看公开投诉电话及其处理、回访记录；8抽查2名员工了解缩短患者等候时间措施知晓情况。【B】符合“C”，并1.有减少就医环节的信息支持系统。1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查，不断完善门诊服务。1.门诊满意度调查结果每月公示并兑现奖罚。1.1.3 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。1.1.3.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。【C】1.多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新1.医务

5、人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。【责任科室】医务科、相关科室。【支撑材料】1门诊医务人员值班表；2医务人员紧急替代方案；3医务人员替代班次安排；4医务人员出诊情况考评方案。【创评方法】1查看资料并复核支撑材质量；2现场査看向患者提供医务人员出诊信息的方式及更新情况；3查看医务人员出诊情况考评结果及分析评价、持续改进材料。【B】符合“C”，并1.有医务人员出诊情况记录。1.有考评方案，考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等内容。【A】符合“B”，并1.医务人员出诊情况登记有分析评价，持续改进出诊服务。1.考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。1.1.4 根据门诊就

6、诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合，有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。1.1.4.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【C】1.有门诊流量实时监测措施。1.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。【责任科室】医务科、相关业务科室。【支撑材料】1门诊流量实时监测措施；2门诊接诊数量统计表；3医疗资源应急调配方案；4门诊与辅助科室之间的协调机制；5就诊情况分析、评价、改进措施。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料质量；2抽查12名患者就诊以及检査情况（辅助检查登记、结果发布时间）。【B】符合“C”，并1.门诊满足

7、患者就诊需要，无因院方原因出现退号现象。1.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。1.1.4.2根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。【C】1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。1.重点是人力资源应急调配的制度与程序。【责任科室】医务科、相关业务科室。【支撑材料】1门诊患者流量变化与医疗资源调配机制；2激励门诊医疗人员改善门诊服务、方便患者就医绩效考核分配方案。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2抽查2名门诊医生对上述方案、机制的知晓情况。【B】符合“C”，并1

8、.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。1.有措施使门诊资源利用率最大化。二、急诊绿色通道管理（可选）评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置适宜急救设备和药品。为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序并能有效实施。1.1.1.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。【C】1.仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。1.保障急救仪器设备及药品满足急救需要。【责任科室】医务科、急诊科、设备和药剂科。【支撑材料】1急诊科（室）仪器设备及

9、药品配置清单；2卫生院明确管理急诊科室的职能科室、急救设备、药品专人管理、维护的文件材料；3职能部门监管、分析、反馈与持续改进急诊工作质量的措施；4急救设备、药品应急调配机制。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场查看急救设备、药品使用情况。【B】符合“C”，并1.急救设备有专人保养维护。1.急救药品有专人管理。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。1.1.1.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。（）【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方

10、便查询。1.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。【责任科室】医务科、相关业务科室。【支撑材料】1随设备存放的抢救设备操作常规；2急诊医护人员技能培训、考核、评价制度；3急诊医护人员设备操作与技能考核资料；4职能部门履行监管、分析评价、反馈改进相关证据资料。【创评方法】【B】符合“C”，并：1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 80%。1.职能部门履行监管责任，对存在问

11、题与缺陷有改进措施。1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场抽查急诊科（室）医、护人员心肺复苏等急救技术三基理论与操作各1人。【A】符合“B”，并1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 90%。1.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管和创伤急救等技能。1.1.1.3急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。【C】1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）、医院感染管理办法、基层医疗机构医院感染管理基本要求和乡镇卫生院建设标准的相关要求，至少设内、外科专业。1.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。【责任科室】医务科、院感办、总

12、务后勤科。【支撑材料】1卫生院急诊科（室）布局、流程图；2急诊科室内部专业组成辅证材料；3主管职能部门监管、评价分析、反馈与持续改进的有关材料。【创评方法】1查看上述支撑材料并复核材料的质量；2现场复核急诊科功能分区、急救流程。【B】符合“C”，并急诊科有单独区域，距离辅助检查、药房等区域较短，提高急诊服务效率。【A】符合“B”，并贯彻执行急诊科建设与管理指南(试行)基本要求，有持续改进措施并落实。1.1.1.4急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要

13、求”，有考核记录。1.有年度的培训计划并组织落实。3.急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。【责任科室】急诊科。【支撑材料】1急诊医护人员的急诊专业培训合格证明；2急诊医护人员年度培训计划、技能考核的落实材料及其技能评价与再培训记录资料。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场抽査医护各1人急诊专业培训证明材料。1.1.1.5急诊抢救工作由主治医师主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。1.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.

14、连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。【责任科室】急诊科【支撑材料】1卫生院急诊、急救服务流程；2急诊急救工作科室职责分工与服务时限；3急诊、急救医师专业技术职务资格证书；4职能部门对急诊急救工作的监管、评价分析、反馈、持续改进措施落实材料。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场查看内、外科专业及药学、影像科247急诊急救服务情况；3现场调动后勤保障人员查验支持服务能力。【B】符合“C”，并1.医学影像、输血部门能提供“24

15、小时7 天”连贯不间断的急诊服务。1.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。【A】符合“B”，并职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。1.1.2 有急诊检诊、分诊能力，实施急、危、重症患者与一般急诊患者分区救治，能对急危重患者作出初步诊断和急救处理，有效分流非急危重症患者。1.1.1.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（）【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。1.根据病人病情评估结果进行分为四级：（1）1 级/A 级：濒危病人。（2）2 级/B 级：危重病人。（3）3

16、 级/C 级：急症病人。（4）4 级/D 级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。【责任科室】急诊科。【支撑材料】1预检分诊制度、分诊流程及培训记录；2急危重症患者优先处置制度与程序。【创评方法】1抽查12名急诊人员分级分诊及救治能力；2现场查看急危重症患者与一般患者分区救治情况；3现场查看急诊制度落实情况及改进措施实施情况。【B】符合“C”，并1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。1.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。【A】符合“B”，并职能部门对存在问题提出改进措施，并落实。1.1.3 有急诊接诊、住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、

17、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范。1.1.3.1对创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。【C】1.有与乡镇卫生院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术）规范。1.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.对创伤、农药中毒等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。4.急诊科及其相关各专业、医技、药剂及挂号、收费等急诊服务体系中相关部门责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。5.急诊服务流程

18、体系相关责任部门人员知晓履职要求。【责任科室】急诊科、相关业务科室【支撑材料】1卫生院急诊服务流程与规范，重点为创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等危急症患者；2明确界定急诊科与其他业务科室的职责与配合流程的文件或规定；3急诊服务流程与与服务时限培训教育措施及其落实记录；4职能监管部门使用科学管理技术如关键质量指标（KPI）监管、协调各部门、科室、专业持续改进急诊急救服务质量的相关材料。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2抽查2名急诊急救人员考核重点疾病急诊急救服务流程与服务时限；3现场调度各部门、科室、专业协调行动情况。【B】符合“C”，并1.对急性心肌梗死、脑卒

19、中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定。1.有急诊服务流程与服务时限培训教育，措施落实到位。3.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。【A】符合“B”，并1.危重症患者能得到连贯、及时、有效救治。1.职能部门知晓与履行协调与监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。1.1.3.2有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。【C】1.乡镇卫生院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。1.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在30分钟内获得专科会诊。3.相关科室与人员均能知晓与遵循

20、。【责任科室】医务科、急诊科、相关业务科室。【支撑材料】1院内外急诊抢救会诊制度、会诊时限规定；2能够证实需急诊会诊患者30分钟内获得专科会诊的病历、会诊实施记录目录（清单）；3职能部门履行持续改进监管职责的相关材料。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料质量；2访谈员工了解对会诊制度、时限规定的知晓程度与落实情况；3抽查会诊病例例（会诊记录）不少于5份。【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得专科会诊。1.有完整会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定。【A】符合“B”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在30分钟内获得专科会诊

21、。1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。1.1.4 有急、危、重症患者紧急抢救救济制度和有效运行机制如可先抢救后付费、先入院抢救后办理入院手续等制度，保障患者获得连贯医疗服务。1.1.4.1有急、危、重症患者紧急抢救救济制度和有效运行机制如可先抢救后付费、先入院抢救后办理入院手续等制度，保障患者获得连贯医疗服务。【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。1.有制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.医务人员、职能部门管理人员知晓相关要求。4.对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。【责任科室】医务科、急诊科、相关业务科室。【支撑材料】1急诊患者便捷入院制度与

22、流程；2危急重症患者先行抢救规定。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料质量；2访谈医务人员、管理人员各1人，了解对制度、流程、规定知晓与落实情况。三、住院、转诊、转科服务流程管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.3.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.3.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【C】1.执行入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。1.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4.有科室无空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，

23、并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，有护送交接记录。【责任科室】医务科、临床各科室。【支撑材料】1入院、出院、转科、转院制度及服务流程；2明确专门科室和人员负责入院、出院、转科、转院部门协调规定及协调机制；3科室床位使用处理制度、流程及床位调整处理方案；4病人转科、转院护送交接制度及实施记录；5相关制度与流程培训制度及执行材料；6职能部门持续改进监管实施材料【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场访谈12位医护人员【B】符合“C”，并有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作

24、进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，持续改进服务流程有成效。1.3.2 在国家基本医疗保障制度框架内和主管部门组织下，建立、健全与上级医院的转、接诊制度并保持有效运转。1.3.1.1在国家基本医疗保障制度框架内和主管部门组织下，建立与健全双向转诊制度。【C】1.在职能部门组织下，建立健全双向转诊制度与流程。1.相关人员知晓双向转诊制度与流程。3.实施双向转诊服务，有监管、评价、改善实施双向转诊的措施。4.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。【责任科室】医务科、护理部、相关业务科室。【支撑材料】1双向转诊制度及流程；2双向转诊患者统计数表（图）；3双向转诊监管、评价措施。【创评方法】查

25、看资料并复核支撑材料的质量。1.3.3 落实首诊负责制，与上级医疗机构建立转接服务制度。1.3.3.1落实首诊负责制，为患者提供向上级医疗机构转诊的绿色通道。（）【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。1.患者有完整的符合规范的急诊病历，记录诊疗全过程。【责任科室】医务科、临床各科室。【支撑材料】1首诊负责制度；2与上级医疗机构诊疗转接机制3患者病情与资料交接制度及其实施记录（资料）；4转诊患者追踪、质量评价资料。【创评方法】査看资料并复核支撑材料的质量。【B】符合“C”，并1.有与上级医疗机构建立的诊疗转接服务机制。1.有完善的患者转送病情与资料交接制度并执行，保障患者得到连贯医疗服

26、务。【A】符合“B”，并转接诊资料完整，能对患者来源、去向及诊疗全过程进行追溯，开展质量评价。1.3.3.2为上级医疗机构恢复期患者入院进行康复治疗提供便利条件。【C】1.有上级医疗机构转入患者的承接负责制度，医务人员能熟知并执行。1.承接患者有完善的病情与资料交接，严格执行上级医疗机构为患者制定的康复方案。【责任科室】医务科、临床各科室。【支撑材料】1双向转诊制度；2承接患者病情与资料交接规定3追溯患者来源、去向及诊疗全过程登记资料。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2访谈1位责任医生或护士，了解转入患者康复治疗质量。【B】符合“C”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及

27、诊疗全过程进行追溯，开展质量评价。1.3.4 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。1.3.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【C】1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。1.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【责任科室】医务科、临床各科室。【支撑材料】1实施患者评估的

28、资料；2实施转诊告知知情同意制度；3病情和病历等资料交接制度及落实记录。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场抽查1名医护人员制度知晓情况。1.3.5 加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。1.3.5.1加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。1.有出院患者随访相关制度并落实。3.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。【责任科室】医务科、护护理部、临床各科室。支撑材料】1出院患者健康教育、出院后随访等相关制度2患

29、者出院后医疗、护理和康复措施告知制度；3出院病人随访记录；4职能部门监管、改进实施记录。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量2现场抽查2一3份出院病人了解出院后医护康复措施告知、随访情况。【B】符合“C”，并1.对出院病人随访（电话或信函）有数量要求，并进行详细登记。1.开展多种形式的随访，不断提高随访率。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.持续改进健康教育和随访管理有成效。四、基本医疗保障服务管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.4.1 有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，基本医疗保障支付项目公开、公平，保障

30、各类基本医疗保障制度参加人员的权益。1.4.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。【C】1.有专门机构（部门）或专人负责基本医疗保障管理工作。1.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。3.提供基本医疗保障相关信息、快捷的基本医疗保障预付服务。4.相关人员熟悉并遵循上述制度。【责任科室】财务科、医保办、医务科、护理部、临床各科室【支撑材料】1卫生院明确专门机构（部门）或专人负责基本医疗保障管理工作的文件；2基本医疗保障管理相关制度和保障措施；3基本医疗保障相关信息；4方便患者就医的“先诊疗后结算”等相关实施措施；5职能部门对医疗

31、保障管理工作进行督导、检查、总结、反馈的有改进措施和实施记录。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场抽查访谈2位员工，了解上述相关制度、措施知晓与实施情况。【B】符合“C”，并1.具备条件的乡镇卫生院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.4.2 公开医疗服务收费标准，严格医疗服务收费管理，执行目录外用药和自费诊疗项目告知认可制度，方便患者就医。1.4.1.1公开医疗服务收费标准，严格医疗服务收费管理，执行目录外用药和自费诊疗项目告知认可制度，方便患者就医。【C】1.公开、公示基本医疗保障服务收费标准、医疗保险支

32、付项目和支付标准。1.有基本医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得参保患者知情同意的规章制度并严格执行。3.有告知制度并落实到位，提供基本医疗保障相关制度的咨询服务、向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。【责任科室】财务科、医保办、医务科、护理部、临床各科室。【支撑材料】1参保患者知情同意相关规章制度；2基本医保相关事宜告知制度；3基本医保相关制度咨询服务规定；4基本医疗、基本药物与基本医疗保障支付项目清单；5卫生院常用适宜医疗卫生技术目录【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场查看基本医疗保障服务收费标准、医疗保险支付项目和支付标准公开、公示

33、情况。五、保障患者的合法权益评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.5.1 有相关制度保障患者及其家属充分了解疾病诊疗情况的权利。1.5.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。乡镇卫生院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。1.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【责任科室】医务科、护理部、临床各科室。【支撑材料】1患者合法权益保障制度；2患者知情选择医疗措施和医疗风险告知制度；

34、3能够体现患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况充分理解的病历；4职能部门对患者权益保障制度监管、分析评价、反馈等持续改进措施及其落实情况。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场抽查病历35份。【B】符合“C”，并患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督查、总结、反馈，有改进措施，持续改进有成效。1.5.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置、医疗风险、替代医疗方案等并获得其同意，说明内容应有记录并履行书面知情同意手续。1.5.1.1向患者、

35、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。【C】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。1.相关人员熟悉并遵循上述要求。【责任科室】医务科、临床各科室。【支撑材料】1体现评价要点的病历及其相关书面记录。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场访谈12位医务人员。1.5.3 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.5.3.1保护患

36、者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【C】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。1.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族及不同宗教患者的不同习惯。【责任科室】医务科、各科室。【支撑材料】1保护患者隐私权的相关制度和具体措施；2尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；3职能部门对相关制度、措施实施监管、分析评价、反馈等持续改进措施及其落实情况。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场访谈12位医务人员。【B】符合“C”，并医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者的隐私情况。【A】符合“B”，并1.职能部

37、门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.有监管情况分析评价，整改措施与持续改进有成效。1.5.4 针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通、纠纷防范及处理等专门培训，相关医务人员能够知晓并遵循。1.5.4.1针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通、纠纷防范及处理等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。【C】1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。1.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。【责任科室】医务科、临床各科室。【支撑

38、材料】1医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训计划、实施资料；2体现特殊诊疗操作履行书面知情同意的记录资料。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场访谈12位医务人员了解告知技巧和医患沟通方式。六、投诉管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.6.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），有投诉受理机构并配备投诉接待人员，统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，实行“首诉负责制”。1.6.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门或人员统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【C】1.有投

39、诉管理相关制度及明确的处理流程。1.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。3.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。4.设立专职人员接待医患纠纷投诉，有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。5.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。【责任科室】办公室、医务科、护理部、相关业务科室。【支撑材料】1投诉管理相关制度、投诉处理流程及投诉协调处置机制；2院领导接待有关规定、院长接待待日制度；3明确专门科室（部门）、专人负责医患纠纷投诉的文件；4医疗安全与医疗纠纷教育培训制度、计划、培训实施和考试、奖罚资料；5职能部门对投诉管理工作进行

40、督导、检查、总结、反馈以及改进措施成效评价记录。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场访谈干部、员工12人核查投诉工作制度、措施落实情况。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。1.6.1.2妥善处理医疗纠纷。【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。1.相关人员熟悉流程并履行相应职责。3.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。【责任科室】医务科、相关业务科室。【支

41、撑材料】1医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场访谈12名员工，查看对员工进行医疗纠纷案例教育资料。1.6.2 公开投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。1.6.1.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。【C】1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。1.规范投诉处理程序。【责任科室】办公室、医务科、相关业务科室；【支撑材料】1近3年卫生院全部投诉档案；2规范投诉处理程序文件或会议记

42、录3归类整理、分析投诉资料实施材料；4职能部门督导、监管投诉管理实施材料；【创评方法】1查看资料并复核支撑材料的质量；2现场查看投诉管理部门公布情况3现场査看投诉档案资料。【B】符合“C”，并建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。【A】符合“B”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。1.6.3 根据患者和医务人员投诉，及时向有关科室反馈投诉事项的处理及整改意见，追踪落实情况，持续改进医疗服务。1.6.3.1根据患者和医务人员投诉，及时向有关科室反馈投诉事项的处理及整改意见，追踪落实情况，持续改进医疗服务。【C】1.及时调查、分析、处理患者及员工投诉。1

43、.调查、分析、处理投诉的全过程都有完整的记录或第三方证据。3.及时向有关科室反馈投诉事项的处理及整改意见，根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。【责任科室】办公室、医务科、相关业务科室。【支撑材料】1调查、分析、处理患者及员工投诉记录或第三方证据；2及时向有关科室反馈投诉事项的处理及整改意见；3投诉处理结果与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合的辅证材料或第三方证据；4患者和员工对医疗服务和乡镇卫生院管理的满意率。【创评方法】1查看资料并复核支撑材料质量；2现场访谈患者、员工各12人了解患者和员工对医疗服务和乡镇卫生院管理的满意度。【B】符合“C”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职

44、能部门工作评价相结合。【A】符合“B”，并通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和乡镇卫生院管理的满意率。七、就诊环境管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.7.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。1.7.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（）【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。1.有乡镇卫生院就诊指南或乡镇卫生院建筑平面图，并有清晰、易懂的乡镇卫生院服务标识。3.有方便居民来院就诊及接受其他保健与康复服务的相关设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。6.建有达到无害化标准要求的公共卫生厕所。7.如有电梯应有服务管理人员。8.工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。【责任科室】办公室、医务科、护理部、相关业务科室。【支撑材料】1卫生院就诊指南或建筑（科室）平面图；2卫生院诊疗咨询服务流程；3便民就诊服务相关设备、设施；4工作人员规范标识佩