中文版轻躁症状自评量表(hcl-32)在综合医院精神心理科门诊患者中的应用-黄啸.docx

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1、中文版轻躁症状自评量表 （ HCL-32)在综合医院 精神 /心理科门诊患者中的应用 Preliminary study of the Hypomania Symptom Checklist-32 (Chinese version) in outpatients in the department of psychiatry and psychological medicine of general hospital 姓 名： 黄啸 专 业： 精神病学与精神卫生 研究方 向 综合医院精神卫生 导 师： 季建林教授 导师小 组： 张 红 霞 主 治 医 师 目录 中文摘要 . . . . 2 英

2、文摘要 . . . . 4 m s . 6 研究方法 . . . . . . 9 號 “ . . . . “ “ “ 14 舰 . . “ . “ . 29 雜 . . . “ . 35 参考文献 . . “36 附录：综述 . . . .“41 附录：轻躁症状自评量表 “ “ “ 49 麵 . . 52 中文版轻躁症状自评量表 （ HCL-32)在综合医院 精神 /心理科门诊患者中的应用 摘要 【目的】 双相情感障碍初期经常易被误诊为单相抑郁，其结果往往是需再经过 810年患者才能得到正确的诊断及治疗。前瞻性研究发现，轻躁狂症状的表现 很可能是确诊为双相障碍的前兆症状。因此，使用轻躁症状自评

3、量表进行早期筛 查，可能会早期发现潜在的未得到正确治疗的双相障碍患者。轻躁自评量表 (HCL-32)为一项自评量表，其中 32项评估轻躁症状， 8项评估严重程度及功 能影响 /已在多个国 家得到运用。本研究目的在于对 HCL-32中文版运用于中国 门诊心境障碍患者的灵敏度和特异度进行研究，验证评测结果的可靠性，为该量 表在我国的应用提供理论依据。 【方法 I国内 3个城市（上海、杭州、西安 ） 的三甲综合医院精神科或心理科连 续门诊患者。入组标准包括： （ 1)签署知情同意； （ 2)中国精神障碍分类与 诊断标准第三版 （ CCMD-3)心境障碍诊断标准； （ 3)年龄不小于 18岁； （ 4

4、) 能够理解和遵守研究的要求。排除标准包括精神发育迟滞、器质性精神障碍、药 物滥用以及受教育水平低而不能理解 HCL-32问卷内容的患者。入组患者完成 HCL-32量表评分，再由精神科专家（五年主治医生临床经验及以上）根据 CCMD-3 诊断标准对入住患者作出明确诊断，专家对患者的 HCL-32评定结果毫不知情。 数据结果使用 SPSS13.0进行分析。特征值大于 1的因子进行相关分析 ,HCL-32 总分为阳性结果项的累加。分量表由因子分高于 0.4的各项组成，阳性结果的累 加即为分量表分。 HCL-32总分及分量表分的信度评估选用 CronbadYs alpha系 数为同质信度指标。 【结

5、果 I 1010例患者入组参与研究。其中 417例双相 障碍 （ 236例双相 I型， 181例双相 II型）， 593例抑郁症患者。运用 Kaiser最大方差法，进行旋转矩 阵，结果特征值1的因子有 4个，其中前 2个因子的特征值最高。因子 1标识 为 活跃 /兴高采烈 ，特征值为 5.5;因子 2标识为 冒险 /易激惹 ，特征值为 2.7。 因子 1和因子 2共占总方差的 26.2%。以各条目的因子负荷 0.4为准，因子 1 包含的条目为 15项，因子 2包含的条目为 7项。抑郁症患者 HCL-32总分及分 量表分均显著低于双相障碍患者，双相 I型和双相丨 I型患者之间未及统计学差异。 H

6、CL-32总问卷 内部一致性信度系数为 0.84,因子 1和因子 2分别为 0.84和 0.88, 问卷同质信度较高。 HCL-32总分彡 14即为筛查阳性，以此标准 HCL-32灵敏度为 69. 30%，特异度为 97. 81%。比较抑郁症和双相情感患者应用 HCL-32评估各项目 阳性结果的百分比，发现有 19项评分存在统计学差异。 【结论】 HCL-32在中国综合医院门诊患者中测试结果显示其信度、效度较好， 可以作为双相障碍筛查的辅助工具。 【关键词】轻躁自评量表；双相障碍；信度；效度 【中图分类号】 R749.4 Preliminary study of the Hypomania S

7、ymptom Checklist-32 (Chinese version) in outpatients in the department of psychiatry and psychological medicine of general hospital Abstract Objective: Bipolar disorders (BP) are frequently diagnosed and treated as pure depression initially; accurate diagnosis often being delayed by 8 to 10 years. I

8、n prospective studies, the presence of hypomanic symptoms is strongly predictive of later bipolar disorders. As such, an instrument for self-assessment of hypomanic symptoms might increase the detection of suspected and of manifest, but under-treated, cases of bipolar disorders. The Hypomania Sympto

9、m Checklist-32 (HCL-32) is a self-applied questionnaire with 32 hypomania items and 8 severity and functional impact items which is being developed in several countries. Our objective was to evaluate the HCL-32 by the testing of sensitivity and specificity compared to Chinese classification and diag

10、nostic criteria of mental disorders (CCMD-3) diagnosis obtained from a research diagnostic interview in outpatient population. Methods: This study enrolled outpatients being seen for treatment in department of psychiatry and psychological medicine of 3 centres in different regions (Shanghai, Hangzho

11、u， Xi an) in China. Inclusion criteria were as follows: (1) provision of written, informed consent; (2) mood disorder according to CCMD-3 criteria; (3) outpatients 18 years of age; (4) able to understand and comply with the requirements of the study. Patients with mental retardation, organic mental

12、disorder, drug abuse and poor education who have problem in understanding the HCL-32 were excluded. Eligible patients were asked to complete the HCL-32. An experienced psychiatrist, who was blind to the HCL-32 results, used the CCMD-3 to obtain a diagnosis of the eligible patients. All analyses were

13、 done in SPSS13.0. Factors with Eigenvalues greater than 1 were retained. A total score was obtained by summing all items of the HCL-32. Subscale scores for each factor were obtained by summing all items that loaded higher than 0.4 on the corresponding factor. The reliability of HCL-32 total and sub

14、scale scores was using Cronbach alpha. Kruskal-Wallis tests were applied to continuous data. Results: 1010 participants provided written consent to participate. There were 417 bipolar patients (236 BP-l and 181 BP-II) and 593 with unipolar depressive disorder. After matrix rotation (using Kaisers Va

15、rimax method), the HCL-32 proved to have a two-factor structure. The Eigenvalue of the two factors, labelled active/elated and risk-taking/irritable were 5.5 and 2.7 respectively. The two factors together accounted for 26.2% of the total variance. Subscale scores for each factor were obtained by sum

16、ming all items that loaded higher than 0.4 on the corresponding factor. The first subscale consisted of 15 items and the second of 7 items. Both total and subscale scores were significantly lower in major depressive disorder (MDD) than in BP patients. None of the scales discriminated between BP-l an

17、d BP-II patients. The first subscale had a Cronbach alpha of 0.84, the second subscale a CronbachJs alpha of 0.88, and the internal consistency of the HCL-32 total was 0.84. A HCL-32 screening score of 14 was chosen as the cut-off between BP and MDD. The sensitivity of HCL-32 was 69.30% and specific

18、ity was 0.66%. Analysis of the % of BP and MDD patients endorsing the individual items of the HCL-32 demonstrated statistically significant between-group differences on 19 item ratings. Conclusion: The study demonstrated the suitable validity and reliability of the HCL-32 in Chinese outpatients. It

19、suggested that the HCL-32 is useful questionnaire for screening bipolar disorder in China. Key words: the Hypomania Symptom Checklist-32; bipolar disorder; Validity; Reliability CLC: R749.4 刖目 双相情感障碍是一种较常见精神障碍，是由各种原因引起的以显著的心境或 情感改变为主要临床特征的一组疾病，主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的 认知和行为改变。多数病人有反复发作倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留 症

20、状或转为慢性 1。据世界卫生组织 （ WHO)全球疾病负担的资料显示，双相情 感障 碍位列主要疾病负担的第 6位，其伤残调整生命年 （ disability adjusted of life years, DALY)损失为 2 4%，即具高致残率、高复发率和高疾病负担 的特点 2。 西方国家 20世纪七八十年代的调查资料显示，双相情感障碍的总患病率约 为 3.7% w，其终生患病率 3.0 3. 4%， 90年代调查结果为 5. 5 7. 8%。美国国立 精神卫生研究所 （ the National Institute of Mental Health， NIMH)流行病 学责任区 （ Epi

21、demiologic Catchment Area， ECA)调查显示双相障碍的患病率 为 0. 6 1. 1% (男性 0. 8 1. 1%,女性 0. 5 1. 3%);社区样本估计为 0“ 4 1. 6%。 根据 2004年 JAMA的报道，仅是抑郁障碍在北京和上海的社区普通人群中的患病 率就达到 2%以上 4。由此，心境障碍已成为全球和我国 21世纪精神卫生的工作 重点之一。 虽然双相心境障碍是严重的精神障碍之一，但其辨识率，即使在精神科或是 心理科门诊，仍相对较低 5 6。有学者估计，美国该病的患病人数超过 300万， 但双相障碍仅占所有心境障碍患者的 1/4。根据 1982年国内

22、12地区流行病学调 查资料该病患病率为 0.042%，台湾地区为 0.7 1.6% (1982 1987)，香港地区 为 1.5 1.6% (1993) 7。同为华人地区。香港与台湾地区的患病率叫接近，但 与大陆资料相差 35倍。可能与经济和社会状况有关，但主要原因可能是方法学 和诊断标准的问题。因为在定义躁狂，特别是轻躁狂方面尚有缺陷，双相障碍的 患病率很可能被低估。 美国精神病学协会 （ APA， American Psychiatric Association)关于双相 情感障碍治疗指南指出，双相 II型常被误诊为单相抑郁，从而导致患者不能得 到正确或适当的治疗 8。一系列研究分析了双相

23、障碍易被误诊及未得到合理正确 治疗的原因 9%。首先，处于抑郁状态的患者通常不会意识到轻躁狂是一种病态， 自然也不会将此状况告知临床医生 17,同样在之后的治疗中医生对处于抑郁状态 的患者也较少询问以往轻躁狂症状的存在 18。其结果往往是需再经过 8 10年的 病程患者才能得到正确的诊断及治疗 14 16。另外，有专家组研究总结认为目前的 诊断标准如美国精神疾病诊断标准 （ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition, DSM-IV)或国际疾病与相关健康问题统计分类 第十版 (The Internation

24、al Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, ICD-10)均不具备先前所认为的较 高的信度及效度，识别轻躁狂则需要更细致的询问。目前的诊断标准具有很高的 特异度但可能灵敏度太低，过度关注于当前显著明确存在的症状而忽略病程特点 及过去的症状表现，而整个病程症状的变化对双相障碍的诊断十分重要 19 2()。 综上所述，双相障碍门诊患者早期识别较为困难，漏诊误诊会产生严重后果。 使用一种自评筛查评估量表对临床工作中及时发现轻躁狂症状和流行病学研究 均十分重要。使用评估量表作为

25、检验方式之一，具有很多优点，它可以让临床工 作者更系统全面地检查患者的症状，避免遗漏，同时，也可以起到更好的预测作 用，提高变化的敏感度，起到纵向观测的效果。进一步而言，这类量表的使用不 仅适用于临床领域，对功能领域及经济领域也具重要的意义。 早期针对双向情感障碍的筛查研究工作重点着重于在正常人群中筛查出呈 现情感障碍的高危因素，测试主要以个人性格特征为目标，没有包括轻躁狂发作 及行为、情感和认知变化可能导致的潜在负性结果的检测 21 22。还有一些自评量 表，虽然没有作为筛查量表，但对一些症状进行了评估，例如 ： the Self-Report Inventory for Mania (SR

26、MI) 24， the hypomania subscale of the symptom checklist 90-Revised(SCL-90R)2tI the Brief Bipolar Disorder Scale 26。 另外，一些量表用于对双相情感障碍患者症状的严重程度进行评估，如 the Altman Self-Rating Mania Scale (ASRM)和 the Internal State Scale 27,28。 48 项自评轻躁狂人格问 .卷 （ the 48-item self-completed Hypomanic Personality Scale， HPS

27、)是较早出现的量表，其目的在于鉴别双相障碍的高危 人群而不是发现已经存在的双相患者， HPS也存在明显的缺点在于内容过长并不 适用于作为筛查工具 29。 双相情感障碍筛选量表的使用价值主要在于，即使在低患病率的双相情感障 碍群体中，也具有较高的阴性率效度。也就是说，经筛查阴性结果的抑郁患者为 双相情感障碍的可能性很低，可以放心地给予抗抑郁药治疗。心境障碍问卷 （ The Mood Disorder Questionnaire, MDQ)是根据 DSM-IV 发展来的 13 项症状问卷， 目的在于筛别一生中出现轻躁狂或躁狂的情况，问卷的回答只需选择简单的是或 否。作为一种简单，方便的辨识工具，己

28、用于临床实践。根据一些实验结果得到 的结论是尽管 MDQ用于不同人群的灵敏度有差异，但总体来说具有相当不错的特 异度 3 31。虽然 MDQ在部分人群及临床应用中不甚满意，但其效度在一些国家已 得到确认，己被翻译成全世界的多种语言版本，在世界各地应用于临床实验，包 括西班牙，土耳其，法国，芬兰，円本、韩国及意大利，得到的结果多为 MDQ 作为一种诊断心境障碍的工具，可更好的帮助诊断，是一种实用的早期诊断工具 32-37也有研究认为 _似乎更适合于明确双相 I型的筛查，而对双相 II型较 差 38_4，结果表明其在人群中筛查双相情感障碍的敏感度为 28%，特异度为 97%uwn。 作为双相障碍的

29、筛选量表，其诊断信度有限，敏感度较低。 轻躁症状自评量表 （ HCL-32)是对轻躁症状列表进行是或否回答的量表，其 目的在于发现处于抑郁周期患者可能存在的轻躁狂因素，有助于临床筛查双相情 感障碍。HCL-32已被翻译为多国语言并已证实有效。 Angst等研究了瑞典及意大 利心境障碍患者，认为 HCL-32量表因子分析结果主要表现为两种类型：情绪高 涨（活跃 /兴高采烈，active/elated)型轻躁狂和易激惹（危险 /易激惹， risk-taking/irritable)型轻躁狂，结果提示 HCL-32可用于鉴别双相障碍和抑 郁障碍 24，国内杨海晨等也得到类似的结果 53。也有研究认为

30、 HCL-32可用于鉴 别双相 I型和双相 11型 29。 本研究将使用经专家中文翻译，校对后的 HCL-32的中文版本对中国三 大城 市（上海、西安、杭州 ） 3家三级甲等综合医院（上海复旦大学附属中山医院， 西安第四军医大学附属西京医院，浙江省立同德医院 ） 的心境障碍门诊患者进行 测评，以对 HCL-32中文版本用于中国心境障碍患者的信度、灵敏度和特异度进 行研究，验证测评结果的可靠性，为该量表在我国的应用提供理论依据。 1. 研究方法 1.1研究对象 1.1.1样本来源 选取 2008年 11月至 2009年 6月国内 3个城市（上海、西安、杭州 ） 的 3 家三级甲等综合医院（上海复

31、旦大学附属中山医院，西安第四军医大学附属西京 医院，浙江省立同德医院 ） 精神科或心理科门诊就诊的心境障碍患者共 1010例。 1.1.2入组标准和排除标准 入组标准： 1) 提供书面知情同意； 2) 精神科或心理科就诊的符合中国精神障碍分类与诊断标准 （ CCMD-3)心境障 碍初诊或复诊门诊患者（有门诊病历 ） ； 3) 年龄彡 18岁； 4) 能够理解和遵守研究的要求。 排除标准： 1) 根据研究者的观点，患者存在明显的自杀、自伤或伤害他人的风险； 2) 入选时根据 CCMD-3标准为物质或酒精依赖（除外完全缓解和咖啡因或尼古 丁依赖 ） ； 3) 入选前 4周根据 CCMD-3标准为阿

32、片类、苯丙胺、巴比妥类、可卡因、大麻 或致幻剂滥用； 4) 根据研究者判断，患者的躯体疾病不稳定或未经充分治疗 (如充血性心力衰 竭、心绞痛、高血压 ） ； 5) 同时参加其他研究项目。 1. 1. 3诊断标准 对于研究中主要涉及病种 （ 双相情感障碍、抑郁症）的 CCMD-3诊断标准如下： F32抑郁发作 以心境低落为主，与其处境不相符，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生 木僵。严重者可能出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激 越很显著。 (一）症状标准：以心境低落为主，并至少有下列 4项： 1) 兴趣丧失、无愉快感； 2) 精力减退或疲乏感； 3) 精神运动性迟滞或激越；