城镇职工医疗保险待遇政策指南.ppt

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1、城镇职工医疗保险待遇政策指南,一、医疗保险待遇期,参保单位和个人都必须按时足额缴纳每月应缴职工医保费。参保方式：单位参保，个人在流动窗口参保（一）单位参保1、参保单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，其在职职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇。未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇.？单位为小张2018年11月办理了参保，医疗待遇何时生成？单位为小张2018年11月办理了参保并补缴了2018年11月社保费用，医疗待遇何时生成？,一、医疗保险待遇期,2、参保单位每月必须按核定的医疗保险费用，按时足额全员缴纳，凡出现欠费的，单位全部参保职工均不得享受医保待遇。单位只为单位

2、员工小张每月按时缴纳医疗保险，小张是否能享受医疗保险待遇？重点提醒：换单位过程中，原单位停保新单位当月增员不影响待遇。,一、医疗保险待遇期,（二）个人在流动窗口参保的：1、首次在我市灵活就业窗口参加医疗保险的有6个月等待期。具体包括：（1）首次在我市灵活就业窗口参保并缴纳医疗保险费的；（2）城镇基本医疗保险参保人跨统筹地区流动就业，首次在我市灵活就业窗口参保并缴纳医疗保险费的；（3）已按规定办理医疗保险关系转出的参保人，再次流动就业到我市灵活就业窗口参保并缴纳医疗保险费的。,一、医疗保险待遇期,2、单位转流动：（1）用人单位参保后，与单位解除、终止劳动关系而中断医疗保险的人员，自解除、终止劳动

3、关系之日起3个月内（含办理当月）及以内，在我市灵活就业窗口接续医疗保险关系关系并按规定补足中断缴费期间医疗费，补付其中缴费期间医疗待遇；（2）用人单位参保后，自解除、终止劳动关系之日起3个月后6个月内（含办理当月），在我市灵活就业窗口接续医疗保险关系并按规定缴纳（或补足中断缴费期间）医疗保险的，从续保的次月起享受医疗待遇；（3）用人单位参保后，自解除、终止劳动关系之日超过6个月时间续保（含办理当月），在灵活就业窗口续保缴费满6个月后（含参保当月缴费），才第7个月开始享受医疗待遇。,一、医疗保险待遇期,3、流动窗口中断缴纳医疗保险费的（1）中断缴费3个月（含办理当月）及以内的，补交中断缴费期间的

4、医疗保险费后，补付其中断缴费期间医疗待遇。（2）连续中断缴费超过3个月（含办理当月）或者在一个保险年度内累计中断缴费在4个月（含办理当月）及以上重新缴费，视为再次参保。再次参保的，连续缴纳医疗保险费6个月后，从第7个月开始享受医保待遇。在补足中断缴费期间医疗保险费后，中断缴费期间的医保统筹支付待遇不予补付。保险年度：每年7月1日至次年6月30日,二、医疗保险待遇.门诊待遇,普通门诊、门诊治疗重症（慢性）疾病、住院（一）、普通门诊：普通门诊不享受医疗保险统筹支付，可由个人基本医疗保险个人账户支出。职工医保个人账户的构成及用途：基本医疗保险个人帐户是以参保人员名义建立的保险帐户，由个人按照基本医疗

5、保险的有关规定使用、支配。个人帐户实行IC卡管理，不得提取现金，个人帐户的资金和利息归个人所有。,二、医疗保险待遇.门诊待遇,职工医保个人账户的构成：,二、医疗保险待遇.门诊待遇,个人帐户可用于支付参保人员在定点零售药店购药、定点医院门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊抢救和住院的医疗费用中属个人自付（不含个人自费）的费用。门诊体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，参保人员在定点零售药店购买食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。,二、医疗保险待遇.门诊待遇,（二）门诊重症（慢性病）：指参保人如患有武汉市门诊重症（慢性病）政策规定病种范

6、围的重症（慢性）疾病，可向辖区社保处提交相关材料进行申请，待遇审核后，参保人在选定门诊重症（慢性）定点医院门诊治疗该重症（慢性）病可享受医疗统筹支付的待遇。1、病种范围：（1）重症疾病（7种）高血压期（有心、脑、肾并发症之一的）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）、重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）、恶性肿瘤（含白血病）放化疗、肾透析 、肾移植术后抗排异 、肝移植术后抗排异,二、医疗保险待遇.门诊待遇,（2）慢性病（24种）慢性肾衰竭（尿毒症前期）、乙型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗、慢性重症肝炎、肝硬变、慢性阻塞性肺疾病级及以上、慢性肺源性心脏

7、病（达到肺、心功能失代偿期的）甲状腺功能亢进（合并甲状腺毒症性心脏病的） 、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎（X线检查关节病变期及以上的）、系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）、强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）、帕金森氏病及帕金森氏综合症、血管介入治疗术后、心脏瓣膜置换术后、儿童孤独症、脑性瘫痪、精神发育迟滞（伴有精神障碍的）、重症肌无力（中度全身型及以上）、脑血管疾病后遗症（经影像学证实并且有严重神经功能缺损）、癫痫、冠心病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）、冠心病外科治疗术后、风湿性心脏病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）,二、医疗保险待遇.门

8、诊待遇,2、待遇标准：参保人员持社保卡在定点医院门诊进行门诊重症（慢性）疾病治疗的，符合职工医保基金支付的医疗费用，按门诊重症疾病统筹基金支付80%（在职）和85%（退休），门诊慢性病统筹基金支付60%（在职）和65%（退休）。部分门诊重症病种（恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗）基金支付87%（在职）和90%（退休）。使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。,二、医疗保险待遇.门诊待遇,3、办理程序：（1）申报 单位参保人员、参保的大学生由单位（高校）向辖区社保处（分局）申报，灵活就业人员、参保居民由本人或代办人向辖

9、区社保处（分局）申报，报时需提供：个人申请；本人社会保障卡的原件或复印件；近两年在二级甲等以上医院治疗相关疾病的病历资料，包括：门诊病历、住院病历的原件和复印件以及支持门诊重症诊断的检验报告、影像学检查报告、病理检查报告；近期1寸或2寸证件照5张。,二、医疗保险待遇.门诊待遇,辖区社保处（分局）在接收申请资料时，对不符合申报条件的，退回给单位或本人（代办人）；资料不齐全的，发给鉴定材料收讫补正告知书。经受理的参保人员，社保处（分局）工作人员会统一填写武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表（以下简称鉴定审批表），将证件照贴在审批表指定位置，社保处（分局）工作人员加盖钢印，并

10、将鉴定审批表、个人申请、身份证、社会保障卡的复印件、病历资料进行封装，贴上封条，交予参保人员。 参保人员须持身份证、社会保障卡和密封的病历资料在3个工作日内到指定医院的医保办申请鉴定。,二、医疗保险待遇.门诊待遇,（2）鉴定 鉴定医院对能根据病历资料判断结果的，会直接进行鉴定；需要进行医学检查再判断的，会通知参保人员完善相关检查。 （3）审批 辖区社保处（分局）收到鉴定医院移交的资料后，会在3个工作日内作出门诊重症的审批结论。 审批通过的，参保人员可前来选定具有门诊重症服务资格的一家定点医院和一家定点药店进行就医和购药，并领取门诊重症专用病历和武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病

11、鉴定审批表；审批未通过的，辖区社保处（分局）会书面告知并退回申请资料。,二、医疗保险待遇.门诊待遇,4.门诊治疗部分重症（慢性）疾病的就医程序 参保人员须持社会保障卡、门诊重症专用病历和武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表到定点医疗机构和定点零售药店进行登记建档、就医，不得只选择定点零售药店购药。产生的门诊重症医疗费用，应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，按照有关规定，由市医疗保险中心与定点医疗机构结算。,三、医疗保险待遇.住院,1、住院享受的方式：参保人员在定点医院住院，持本人社会保障卡直接在医院减免医疗统筹支付的费用。即应由个人负担

12、的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，按照有关规定，由市医疗保险中心与定点医疗机构结算。,三、医疗保险待遇.住院,2、住院(门诊急救)的待遇标准：,三、医疗保险待遇.住院,3、住院标准的规定：住院起付标准是指参保人员住院时，按规定应由个人先自付一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用，由医保基金和个人按规定比例支付。在一个保险年度内，参保人员两次及以上住院的，住院起付标准减半（社区卫生服务中心除外）。享受低保待遇的重度残疾人，免收住院起付标准。4、大额医疗保险：一个保险年度内，参保人员在门诊重症、门诊抢救和住院发生的医疗保险范围内的费用超过基本医疗保险支付限额（24万

13、）后，由大额医疗保险基金支付，支付比例为98%。使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由大额医疗保险按以上比例支付。大额医疗保险最高支付限额为30万元,三、医疗保险待遇.住院,5、使用乙类药品和部分诊疗项目个人支付比例：参保人员在门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊抢救和住院治疗时，使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按比例支付。6、使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品个人支付比例：参保人员在门诊治疗重症疾病和住院，使用基本医疗保险保险范围内适当放宽类项目先由个人支付30%，余额由医保基金按规定比例支付，使用国产置换材料个人支付

14、35%，使用进口置换材料个人支付50%。,三、医疗保险待遇.住院,7、跨保险年度费用的结算：参保人员跨保险年度住院的，应在每年12月31日前结清保险年度住院医疗费用，个人不再支付医保起付标准费用，医保基金最高支付限额按医疗费用发生所在年度计算。,四、异地联网就医待遇,城镇职工和城乡居保参保人员在异地就医时，只需向全国联网定点医疗机构按规定支付由个人负担的医疗费用后，即可办理出院。无需再全额垫付医疗费用后，再回参保地办理报销。（一）可办理联网就医的人员：1.异地安置退休人员：指退休后在武汉市以外定居并且将本人户籍从武汉市迁入定居地的人员。2.异地长期居住人员：指在武汉市以外的地域居住生活且在当地

15、居住一年以上，符合当地居住规定的人员。3.常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作一年以上的人员。4.异地转诊人员：指符合我市基本医疗保险转诊转院政策规定的跨省就医人员或者在异地发生急诊入院就医的人员。,异地联网就医,（二）跨省就医的结算前提：1.有效的二代社会保障卡2.在参保地社保经办机构办理登记备案(目前已开通在“光谷社保”微信公众号上网上办理)3.在全国联网的医院住院（三）登记备案材料：1.异地安置退休人员（退休后长期在外地且本人户籍从武汉市迁入定居地的人员）a.户口簿(复印件)b.二代社会保障卡复印件、c.武汉市异地就医登记备案表一式两份,异地联网就医,2、异地长期居住人员(长期在外地

16、居住，并办理了居住证)a.个人申请/单位申请（单位盖章）b.居住证或暂住证(复印件)c.二代社会保障卡复印件、d.武汉市异地就医登记备案表一式两份3、常驻异地工作人员（用人单位派驻异地工作一年以上的人员）a.单位申请（单位盖章）b.二代社会保障卡复印件、c.武汉市异地就医登记备案表一式两份,异地联网就医,4、异地转诊转院人员（符合我市基本医疗保险转诊转院政策规定的就医人员，或因急诊入院后，2个工作日内直接办理异地登记备案。）a.非急诊入院的，提供武汉市三级定点医疗机构出具的转诊证明）/急诊入院的，就医医院出具的急诊入院证明（注明身份证号）b. 二代社会保障卡复印件c.武汉市异地就医登记备案表一

17、式两份,异地联网就医,异地联网结算针对住院，不针对门诊异地就医登记后个人账户金额的划拨方式：办理异地就医后个人账户余额不再划拨至社会保障卡医保账户，会通过现金方式划拨至社会保障卡关联的金融账户中，异地就医人员可在银行直接取出，用于平时普通门诊就医。,五、现金报销业务,（一）辖区社保经办机构受理现金报销的情况：1、办理了异地就医登记的人员；2、在定点医疗机构无卡就医。(二)现金报销需要提供的资料：1、社会保险医疗费用申报表（单位盖章）；2、发票（原件）；3、费用汇总清单（原件）；3、出院记录、病案首页、长期医嘱、临时医嘱，手术记录及麻醉记录（手术患者附报）（医院的病案室复印）4、社会保障卡（复印

18、件）5、武汉市异地就医登记表（复印件，限办理了易地就医登记人员提供）6、无卡情况说明（单位盖章）,五、现金报销业务,（三）其他需要向武汉市医疗保险中心申报的情况：1、（转诊）参保人员在定点医疗机构就医，因定点医疗机构技术和设备所限不能诊治或因病情确需转到非定点医疗机构，由医院医保办通过医保系统向医保中心进行网上申报，医保中心在2个工作日内回复；2、（急诊）参保人员因病情危急、如急性心梗、脑梗、脑出血、急性外伤、急性中毒、急腹症等紧急抢救病症在非定点医院（包含异地医院）住院的，在住院治疗后5个工作日内到武汉市医疗保险中心申报。,六、医疗保险个人账户的提取,基本医疗保险参保人员因出国（境）定居、死

19、亡、转出市外且个人帐户无法转移的，可以申请办理个人帐户余额一次性支付。符合上述条件的，在办理终止医疗保险手续后，由参保单位（灵活就业参保由本人或合法继承人）携带以下资料向所属辖区社保经办机构申请办理。1、填写完整的医疗保险个人帐户余额一次性支付申报表；2、收款人与终止医疗保险人员关系证明资料（参保单位及辖区社保经办机构须核定继承人（收款人）身份、继承人（收款人）与终止医疗保险人员关系；3、终止医疗保险人员“死亡证”（复印件）或出国定居、调出市外的资料（转出证明及对方社保局不接收医疗保险个人帐号的证明）；4、收款人银行帐号资料复印件（收款人需在汉口银行开设帐户）；使用社保卡金融帐户（汉口银行）的，则必须到银行柜台开卡激活该帐户。,Thank you!,