城镇职工基本医疗保险待遇支出.ppt

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1、城镇职工基本医疗保险待遇支出 哈尔滨市医疗保险管理中心,丁秀文,城镇职工基本医疗保险待遇支出,一、职工就医购药 二、异地安置就医 三、异地医疗费用报销 四、特殊门诊 五、特殊慢性病,一、职工就医购药,1、普通门诊治疗. 参保职工就医时，持本人的“社会保障卡”到哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（医疗机构门诊部，卫生所，社区卫生服务机构）挂号就医，门诊医疗费用由个人账户支付，不足部分个人现金支付。,2、住院就医办理. 医疗机构住院处（部）刷卡办理住院登记手续； 预交一定数额的押金，用于支付应当由个人负担部分的费用； 治疗终结后，所发生的医疗费用按照哈尔滨市城镇职工基本医疗保险相关政策规定进

2、行结算。,3、补充说明. 在哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、黑龙江省医院、黑龙江省医院南岗分院住院就医，个人负担比例在规定的基础上相应提高3个百分点。 参保职工一个自然年度内第二次住院起付标准降低15%，多次住院的执行第二次住院起付标准。 精神疾病患者在专科医疗机构住院，不设起付线，医保统筹范围内医疗费由个人负担10%。 一个自然年度内，医疗保险统筹基金累计最高支付限额为25万元。,城镇职工住院医疗保险支付标准及比例.,4、住院费用报销计算方法. 第一步：医疗费总额65823元-全额自费部分3497元-部分自负部分6718元=55608元 第

3、二步：55608元-起付线720元=54888元 第三步：医疗保险报销金额=54888元93%=51045.84元 个人负担金额=54888元7%=3842.16元 第四步：医疗保险报销总额=51045.84元； 个人支付总额= 3497元 + 6718元 +720元+3842.16元=14777.16元。 医保报销比例：77%。,二、异地安置就医,1、办理条件. 参保职工（男年满60周岁、女年满55周岁）长期在异地居住的。,2、办理流程. 哈尔滨市城镇居民异地就医申请表（按要求选择三所异地定点医院并加盖医院公章）； 异地暂住证明或异地本人房屋产权证或异地户口的原件及复印件； 社会保障卡原件及

4、复印件到市医疗保险管理中心办理异地就医手续； 申请人在异地选定医院发生的医疗费用个人现金先行垫付，诊治终结后，按规定报销。,3、异地联网医院.,北京： 北京大学国际医院、首都医科大学附属世纪坛医院 广州： 广州市白云区人民医院 大连： 中国人民解放军第二一医院、大连先德综合门诊部 三亚： 海南省农垦三亚医院、三亚市人民医院、三亚市中医院 威海： 威海金海湾医院 烟台： 烟台业达医院、齐鲁医院南山分院（龙口） 温馨提示：1.已办理异地就医人员也可持卡在上述异地联网医院刷卡就医 即时结算； 2.医疗个人账户和特殊慢性病账户也可以在上述医院使用。,三、异地就医报销,异地转诊 长期异地 异地急诊 欠费

5、补费,1、异地转诊.,已办理异地治疗转诊手续，有效期内在异地指定转诊医院所发生的住院医疗费用。 转诊医院：哈医大一院、哈医大二院、省肿瘤医院、哈医大四院、黑龙江省医院、哈尔滨市第一医院、哈尔滨市传染病院（限传染病）、哈尔滨市胸科医院（限结核病）、哈尔滨市二四二医院（职工医保限肾移植）、中国人民解放军第211医院（职工医保限肾移植）,2、长期异地. 已办理长期异地居住就医手续，在异地定点医院发生的住院医疗费用 。,3、异地急诊. 参保职工在本市非定点医院及外地（不含境外）因公外出、探亲、旅游期间，急诊抢救发生的住院医疗费用。,4、欠费补费. 因欠缴医疗保险费造成待遇封锁，期间发生的住院及特殊疾病

6、门诊医疗费用，补费后恢复其医疗待遇的。,5、报销所需材料. 医疗费结算票据、费用明细、疾病诊断书、完整病历复印件（加盖医院公章）； 身份证和社会保障卡原件及复印件； 哈尔滨银行存折（卡）原件及复印件（非本人银行账户还需提供开户人身份证原件及复印件）； 代办人须提供身份证原件及复印件。,四、特殊疾病门诊,恶性肿瘤放疗、化疗、免疫治疗 尿毒症的血液、腹膜透析 丙型肝炎干扰素治疗 肝肾移植术后抗排异治疗,1、恶性肿瘤放疗、化疗、免疫治疗.,我市参保职工被诊断为恶性肿瘤，需要在门诊进行放射治疗、化学治疗、免疫治疗的，可以申请办理特殊疾病门诊恶性肿瘤治疗。 重要提示：特殊疾病门诊恶性肿瘤首次办理和续批业

7、务将于五月一日后调整至定点医院医保办办理。,特殊疾病门诊恶性肿瘤支付比例,2、办理尿毒症血液（腹膜）透析、丙型肝炎干扰素治疗、肝肾移植术后抗排异治疗流程及手续. 患者持社会保障卡到特殊疾病门诊定点医院进行申请； 携带医院出具的特殊疾病门诊申请表；社会保障卡（或医保卡）原件及复印件；疾病诊断证明；住院病历首页（加盖医院公章）；尿毒症需提供肾功报告单；一寸照片到哈尔滨市医疗保险管理中心申领特殊疾病门诊治疗证； 患者带社会保障卡（或医保卡）和特殊疾病门诊治疗证到选定的医院进行门诊治疗，按规定刷卡结算诊疗费用。,五、特殊慢性病,参加哈尔滨市城镇职工基本医疗保险，符合哈尔滨市城镇职工基本医疗保险2011年度特殊慢性病鉴定病种诊断标准（哈人社发【2011】271号）的参保人员（不包括离休人员、城镇居民医疗保险参保人员、新参保未满等待期的参保人员、哈政综【2007】29号及哈劳社发【2010】2号规定的破产困难企业和与单位解除关系退休一次性缴费不满一年的参保人员）。,病种及补贴标准,谢谢观看,