市财政局《关于建立困境儿童基本生活保障制度的通知.doc

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- 1 -附件 城阳区困境儿童基本生活费申请审批表填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日姓名 性别男（ ）女（ ）籍贯 民族 出生日期 身份证号 身体状况健康（ ） 、重残（ ） 、患大病（ ） 、患罕见病（ ）贴照片处户籍所在地 户籍状况农业( )、非农业（ ）现家庭住址 困境儿童基本情况就学状况学龄前（ ） 、在读（ ） 、辍学（ ）父亲姓名 年龄 身份证号 家庭住址联系电话 母亲姓名 年龄 身份证号 家庭住址联系电话 其他监护人姓名年龄 身份证号 困境儿童监护人情况与儿童关系 工作单位（或家庭住址）联系电话 家庭贫困情况是否享受低保是（ ）、 否（ ）低保证号 1.父亲情况： 死亡（ ）、失踪（ ）、重残（ ）、大病（ ）、服刑（ ）、被强制戒毒（ ）、被人民法院依法剥夺监护（ ）、 经济困难无法履行抚养义务（ ）。父母情况 2.母亲情况： 死亡（ ）、失踪（ ）、重残（ ）、大病（ ）、服刑（ ）、被强制戒毒（ ）、被人民法院依法剥夺监护（ ）、 经济困难无法履行抚养义务（ ）。致困原因贫困家庭 儿童情况3.身体重残（ ）、患有大病（ ）、患罕见病（ ），需长期治疗。- 2 -申领基本生活费的监护人签字：年 月 日 街道审核意见街道社会事务办公室盖章、负责人签字： 年 月 日区民政局意见民政局盖章：年 月 日备注