发热待查诊疗指南与操作规范.doc

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1、1发热待查诊疗指南与操作规范发热待查诊疗指南与操作规范【概述】发热的定义：发热(fever，pyrexia)：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在 1以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度(舌下测量)36.337.21，直肠温度(肛门测量)36.537.71，腋下温度(腋窝测量)36.037.01。按发热时间长短，发热可分为 4 类：短期发热指发热2周，多伴有局部症状及体征；长期发热指发热时间2 周，有的可无明显症状、体征，需实验室检查帮助诊断；原因不明发热( FUO) 指发热持续或间歇超过 3 周，经体检、常规辅助检查

2、不能确诊者；慢性低热指低热持续 1 个月以上。发热待查的定义： 发热待查又称未明热或不明原因发热(Fever of Unknown Origin，FUO)。(1)发热持续 23 周以上；2(2)体温数次超过 38.5；(3)经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊(1周内)。【发热的病因：】1 病因分类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。2 感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。3 非感染性疾病：肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结

3、肠癌、胃癌、胰腺癌等。1)血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人Still 病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。32)其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。病因的分布和构成：北京儿童医院分析 1993 年1998 年发热( 持续 2 周以上)待查儿童 744 例，结果感染性疾病占 63.2%，结缔组织病占13.7 % ，恶性肿瘤 4.7 %，其它 5.4 %，原因不明 13.0 % 。【发热待查的诊断思路和步骤：】1.判断有无发热：当口温超过 37.3、肛温超

4、过 37.7、腋温超过 37以上，且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。生理性体温升高的常见原因：进食：可升高体温0.20.7；运动：剧烈运动可升高体温 1.5；妊娠：妊娠前三月，可有持续低热；月经：经前低热；高温环境；生理性应激：心情紧张、焦虑等。原发性体温升高：原因不明，多见于女性。2.鉴别器质性与功能性发热：(1)器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点4水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。特点是：体温一般较高，38，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。(2

5、)功能性发热：主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。特点是：多为低热，很少超过 38，常伴由自主神经功能失调的其他表现。3.区分感染性与非感染性发热（1）感染性发热特点：起病较急，伴有寒战或无寒战；常有感染中毒症状；常有感染的定位症状和体征；（2）非感染性发热的特点：1）一般发热时间较长，常超过 2 月，时间越长可能性越大；2）长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症状。3）常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。54）血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。5）肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。4.病因诊断：(1)诊

6、断的基本原则：“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”。(2)诊断的方法：详细询问病史、全面细致的体格检查，选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。【发热待查的诊断方法】1、详细询问病史和全面细致的体格检查：全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键。体检资料是比较客观的，常能证实病史中的诉述和发现病史中的遗漏，准确、全面、系统地进行体格检查，发现一些阳性病理体征，常能为诊断提供重要线索。(1)病史询问的要点：发热待查大多是以长期发热为主要临床表现，因此，对发热的经过及特点要重点详细询问。6发热有无诱因。有无前驱症状；发热的方式，是急骤还是缓慢；发热的程度、有无规律性(热型)；发热时的伴随症状

7、和自觉症状；发热以来至就诊时的诊疗经过；解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情况。此外，不能忽视对个人既往史(疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史)，个人史(出生史、生长发育史、喂养史、预防接种史等)及家族和生活环境史(传染病人或类似病人接触史等)的详细询问。(2)发热待查的病史线索：表 1-24 发热待查的病史线索临床表现疾病药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫病、猫抓热、Q 热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、7类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、

8、疟疾、布氏杆菌病、CNS 肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS 肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV干咳结核、Q 热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎(栓塞)亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu 动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎(3)发热相关因素与疾病病因的关系：81)起病情况：一般感染性疾病起病

9、较急，尤其是细菌、病毒感染；典型伤寒、结核等除外。非感染性疾病发病相对较慢。恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险2)热型：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤3)热程与疾病病因的关系：一般的规律是：随着热程时间的延长，感染性疾病的可能性逐渐减少，而肿瘤性疾病及血管-结缔组织性疾病的比例相对9增加，持续时间愈长，这种趋势也愈明显。4)发热病因与年龄

10、、性别的关系： 6 岁以下患儿，感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614 岁，结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见；14 岁以上成人，感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。 女性患者，泌尿性感染、血管-结缔组织疾病、胆道感染及肺外结核常见，明显高于男性；而恶性肿瘤、原发性肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿等男性明显多于女性。(4)伴随症状与体征：1)寒战：寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散(病原体一时侵入血流)，某种并发症的发展阶段(如局限性脓肿侵入血流)，寄生虫的自然生物学周期(如疟疾)或肿瘤坏死液化吸收等。临床

11、上以某些细菌感染和疟疾最为常见；罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别。2)面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。3)皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血10点等。几种特征性皮疹：莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节4)淋巴结肿大：全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV 感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等(5)体格检查的几个要点和要求：1)养成全面、系统、反复地“从头到脚”细致地检查的习惯。2)不放过任何可疑体征；不

12、放过任何部位；3)疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴等；4)要注意检查容易被忽视或遗漏的淋巴结肿大、皮疹和口、11咽、甲状腺、外阴等部位；5)需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等；2、选择性的实验室检查：有针对性地应用检测手段和准确的检测结果有助于疾病的确诊。常规检查项目：血、尿、便常规，血生化、胸片、腹部 B超。(1)疑为感染性疾病：1)炎症标志物检查：白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白、P

13、CT 测定、内毒素测定、真菌 D葡聚糖测定等。2)病原学检查：各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学 PCR 技术检测等。3)血清学检查：各种病原微生物抗原、抗体的检测。4)皮内试验：PPD、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华枝睾吸虫病12皮内试验。5)影像学检查：B 超、CT、MRI、X-线等。(2)疑为肿瘤性疾病：1)影像学检查：B 超、CT、MRI、X-线、PET、胃肠钡餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC 等。 。2)内窥镜检查：纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、腹腔镜等。3)肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)：原发性肝癌。癌胚抗原(C

14、EA)：消化道癌、肺癌。4)病理组织、细胞学检查： 淋巴、皮肤、骨髓及其他脏器活检。 免疫组化检查。(3)疑为血管-结缔组织性疾病：1)抗核抗体检查：ANA 总抗体检查 ds-DNA 抗体：SLE 抗组蛋白抗体：药物性 SLE、SLE、RA。 抗 SM 抗体：SLE13 抗 U1-RNP 抗体：MCTD、SLE 抗 SS-A 抗体：SS、SLE 抗 SS-B 抗体：SS、SLE 抗 SCI-70 抗体：PSS 抗 PM-1 抗体：PM、DM 抗 JO-1 抗体：PM、DM2)免疫学检查： 类风湿因子： 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)： 免疫球蛋白： 蛋白电泳： 免疫复合物：3)疑为免疫功能缺

15、陷：抗体及补体淋巴细胞分类计数NBT 试验免疫缺陷病相关基因检查4)外周血“反常”改变的临床意义：14绝大多数细菌性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞增多；病毒性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多减少；而支原体、衣原体、立克次体等感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多正常。但在某些传染病中外周血象却“反常”改变。(1)外周血白细胞减少的细菌性感染： 伤寒； 结核； 布氏杆菌病； 某些 G- 杆菌败血症；(2)外周血白细胞增多的病毒性感染： 传染性单核细胞增多症； 流行性出血热； 传染性淋巴细胞增多症； 流行性乙型脑炎； 森林脑炎； 狂犬病。外周血异形淋巴细胞是某些传染病的特征性改变。(3)外周血

16、异形淋巴细胞的临床意义：主要见于： 流行性出血热； 传染性单核细胞增多症； 病毒性肝炎； 输血后综合症；也可见于 疟疾； 结核； 布氏杆菌病； 对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。【诊断性治疗】某些发热待查患者虽然经过反复考虑、细致检查及临床观察，但仍不能确诊，可根据最近的拟诊。进行试验性治疗，以期达到既能验证诊断又能完成治疗的目的。这是一种仅被列为15特定条件下的一项诊断手段，不能滥用。(1)诊断性治疗的风险：1)降低诊断性培养的检出率；2)改变感染形式而非治愈；3)治疗副反应：激素可降低免疫学试验阳性率，激素可诱发感染而无炎症征象(2)诊断性治疗的适应症：严格来说诊断性治疗一般只限于

17、下列情况：1)氯喹：用于疑为疟疾者。2)甲硝唑或依米丁：用于疑为阿米巴肝脓肿者。3)抗结核药：用于疑为结核病者。4)水杨酸制剂：用于疑为风湿热者。5)糖皮质激素：用于疑为变应性亚败血症等变态反应性和胶原性疾病者。6)万古霉素：用于疑为耐药 G球菌感染者。7)大环内酯类：用于疑为支原体、衣原体感染者。8)阿米卡星、头孢他定、亚胺培南(泰能)：用于疑为铜绿假单胞菌感染者。169)链霉素、庆大霉素：用于疑为土拉伦斯菌(兔热病)感染者。(2)诊断性治疗的原则：1)疾病的可能性是单一的。2)药物治疗的机理和作用环节是明确的。3)所选药物是特异的。4)判断疾病治愈的标准是已知的和客观的。(3)介绍两个发热

18、待查的诊断试验：1)萘普生试验：萘普生每日 2 次口服，每次 350mg，连用 3 天，对肿瘤性发热有退热作用，并可降至正常以下；对血管-结缔组织疾病可略退热，但不能降至正常；对感染性疾病发热无效。萘普生试验性治疗对鉴别三种发热类别有一定的参考意义。2)功能性低热试验：先让病人在发热期间(如为午后发热则可自 14：0022：00)每半小时测量一次体温，并做好记录，连续 3 天，以判断其发热由何时开始，持续时间多长。自第四天开始，与发热开始前半小时口服阿司匹林 0.51.0g 或消炎痛 25mg，继续每半小时17测量一次体温，连续 3 天，以判定退热剂有无退热作用(使体温降至 37以下)。如肯定

19、有退热作用，则常提示为感染性发热(以结核最为多见)或风湿热，需进一步检查和(或)试验性治疗，如肯定无退热作用，则常提示为功能性发热。【特别提示】1.血象检查时应注意嗜酸性细胞计数、单核细胞、淋巴细胞、异型淋巴计数等变化。2.血沉检查特异性不强。3.有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检。4.重视病原微生的涂片检查和培养。5.影像学检查有时需要动态观察和复查。6.结核病(尤其是肺外结核)和淋巴瘤的临床表现千变万化，是 FUO 病因诊断永远要考虑的两种疾病；7.要重视久病和用药后的真菌二重感染以及“药物热”的问题；因为，目前不合理用药、滥用抗生素等情况，十分普遍和严重。8.拟诊分析和临床诊断仍应遵

20、循临床诊断的基本原则：“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”，因为，FUO 最后确诊仍以18常见病、多发病为主。节 19图 1-5 长期发热常规处置流程图 长期发热长期发热：腋温超过 37以上，且除外生 理因素和测量方法误差，时间2 周器质性发热器质性发热：体温一般较高，38，常伴 有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和 实验室检查的异常功能性发热功能性发热：多为低热，很 少超过 38，常伴由自主神 经功能失调的其他表现原发性低热：自主神经功能紊 乱感染后低热夏季低热：幼儿，因体温调节 中枢功能不完善感染性发热感染性发热：起病较急，常有感染中毒症状； 常有感染的定位症状和体。非感染性发热：非感

21、染性发热：一般发热时间较长，常超过 2 月，时间越长可能性越大；无明显感染中 毒症状；常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴 结肿大、肝脾肿大等；血管-结缔组织疾病 发热常伴有皮疹和多器官受损的表现；肿瘤 性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降 等表现。(1)炎症标志物检查：白细胞总数及分类、血 沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、 血清铜蓝蛋白、PCT、内毒素检测、真菌 D葡聚糖检测。(2)病原学检查：各种病原 微生物的培养、涂片镜检和分子生物学 PCR 技术检测等。(3)血清学检查：各种病原微生 物抗原、抗体的检测。 (4)皮内试验：PPD、组织胞浆菌皮内试验、 布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮

22、内试验、 血吸虫病皮内试验和华枝睾吸虫病皮内试验。 (5)影像学检查：B 超、CT、MRI、X-线等。肿瘤性疾病：(1)影像学检查(2)内窥镜检查(3)肿 瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA) (4)病理组织、细胞学检查： 淋巴、皮肤、骨 髓及其他脏器活检。 免疫组化检查血管-结缔组织性疾病：(1)自身抗体检查(2)免疫 学检查： 类风湿因子 抗中性粒细胞胞浆 抗体(ANCA) 免疫球蛋白 蛋白电泳 免 疫复合物 补体 淋巴细胞分类计数 NBT 试验诊断明确是否 诊断性治疗(1)氯喹：疟疾 (2)甲硝唑或依米丁：阿米巴肝脓肿 (3)抗结核药：结核病 (4)水杨酸制剂：风湿热 (5)糖皮质激素：血管-结缔组织病 (6)万古霉素：耐药 G球菌感染 (7)大环内酯类：支原体、衣原体感染 (8)阿米卡星、头孢他定、亚胺培南(泰能)：铜绿 假单胞菌感染 (9)链霉素、庆大霉素：土拉伦斯菌(兔热病)感染针对性治疗20